卫生许可证申请书-52874

PAGEPAGE６1Ws-23Ws-23申请单位：申请项目：申请日期：广州市花都区卫生局制申请单位名称填表前请详细阅读《填表说明》填表前请详细阅读《填表说明》申请单位地址法人代表/负责人邮政编码□□□□□□身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□负责人电话/手机联系人电话/手机总建筑面积(m2)使用面积（m2）竣工验收认可书号所属行政区域单位性质注册资金工作人员数体检人员数培训合格人数设计就餐人数（餐厅）保证书我单位保证遵守法律法规和规范等要求，在本申请书上所填报的有关内容和提交的资料均准确、真实、合法、有效，否则，愿承担有关法律责任。特此保证。申请单位：法人代表人签名：（盖公章）年月日提供的申报材料（请在所提供资料前的□内打√）□《建设项目竣工卫生验收认可书》□卫生监督意见书□生产经营场地的合法使用证明，包括房产证、租房协议复印件等；□企业名称预先核准登记通知书；□周边环境、厂区和生产车间及其设备设施布局平面图（电脑打印图）□食品生产经营场所以及天花、墙面、地面等内部装修说明材料□生产（操作）工资以及流程图□生产条件（主要生产经营设备设施清单、生产场地卫生设施及相关控制污染措施资料）□从业人员健康检查和培训相关材料□卫生管理机构、制度和经培训的卫生管理人员名单□食品卫生量化评分材料□卫生行政部门认定的检验机构出具的卫生检验和评价报告；□相应卫生规范要求的生产场所内环境空气洁净度有效评价报告；□卫生许可证原件□相关资料（营业执照、卫生部批件、消防审查意见、环保监测报告、商标注册证明等）□法人代表或负责人的委托书□法人代表或负责人身份证明材料需要说明的事项及提供的其他资料：卫生许可证申请需填写：原卫生许可证号(新领证不需填此项)：原卫生许可证号：发证日期：有效日期：申请卫生许可项目（类别）：申请卫生许可项目的详细内容（场所或品种）：申请类别：□新领证□换证□变更变更事项：□单位名称□地址□场所□项目□法人代表/负责人□增加产品□减少产品□其他原许可项目：拟变更事项：卫生部门填写：经办卫生监督员意见你批准许可项目（类别及场所或品种）：监督员签名：年月日监督科负责人（镇预防保健所）意见负责人签名：（盖章）年月日区卫生监督所审核意见负责人签名：（盖章）年月日区卫生行政部门审批意见批准许可项目（类别及场所或品种）：负责人签名：（盖章）年月日卫生许可证号：粤卫证字[]第[]号发证日期：年月日，有效截止日期：年月日此证有效期：年许可证顺序编号领证人签名（请用正楷书写）：年月日领证人身份证号码：填表说明本申请书由申请单位填写后报卫生监督机构。使用毛笔、钢笔或签字笔以正楷填写，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。“负责人”是指不具有法人资格的机构的负责人。“单位性质”栏填写选取如下之一：国有、集体、私营、有限责任公司、股份有限公司、中外合资、中外合作、外商独资等。“申请卫生许可项目（类别）”栏填写：按“卫生许可证办理指南”中卫生许可项目所规定的“类别”填写。如直接饮用水生产、销售，饮料生产、销售，定型包装食品批发、零售，中餐制售，职工膳食，、公共浴室、旅业等；“申请卫生许可项目的详细内容（场所或品种）”栏填写举例：直接饮用水生产、销售注明瓶（罐）装饮用水等、矿泉水；饮料生产、销售注明碳酸饮料、果汁饮料、含乳饮料、茶饮料等，中餐制售注明是否含有凉菜、烧卤熟肉食品、裱花蛋糕等；职工膳食注明是否含有凉菜、烧卤熟肉食品等；定型包装食品批发、零售注明粮食及其制品、食用油等，但如超过5个品种的，不用填写具体品种，只注明“各类定型包装食品”；公共浴室注明桑拿浴室、沐足室；旅业注明五星级旅业、招待所旅业等。凡该栏填写位置不够或图表需另附页的，须在当栏注明有附页及其页数；当栏有3份以上另附资料的，须有该栏的资料清单。所附图、文、表格等附加