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文档简介

重庆市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位───────────申请时间年月日·重庆市医疗保险管理中心统一印制·填写说明1、本表请用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。2、“特需病房床位”是指收费超普通床位标准的床位。3、“申请内容”填写申请医疗保险定点医疗机构的意向。4、医疗机构提交本申请书时应附加以下材料：①《医疗机构执业许可证》正副本复印件；②医疗机构评审合格证书或卫生行政部门的证明材料；③药品监督管理部门监督检查合格的证明材料；④可承担基本医疗保险服务的能力证明（服务范围、服务内容、开展的医疗项目等）；⑤大型医疗设备清单及卫生部、市卫生局颁发的《大型医用设备配置许可证》复印件；⑥非营利性医疗机构提供相关部门核定的对应级别医院收费标准证明材料；⑦市医保中心规定的其它材料。5、大型医疗设备超出附表品种的内容，请填在表的空格中。6、栏目如填写不下，请另附页。医疗机构名称第二名称医疗机构地址邮政编码所有制形式是否为非营利性医疗机构是否执业许可证号医院等级开户银行及帐号主管部门机构代码营业用房面积法定代表人姓名联系电话医保分管领导姓名联系电话医保职能部门负责人联系电话专职人数兼职人数床位情况核定住院床位数实际住院开放床位数急诊观察床位数临时观察床位数ICU床位数CCU床位数特需病房床位数职工情况在职职工人数卫技人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技药师合计科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数

附表：上二年度医疗机构业务收支情况和服务量情况数据时间项目年度年度总体情况业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）药费比例（%）门急诊人次（次）次均费用（元/次）出院人次（次）次均费用（元）床日费（元）平均住院天数（天）业务支出（万元）收支节余（万元）大型医疗设备清单品种数量品种数量电子束扫描诊断仪磁共振成像仪（MRI）X线计算机断层扫描仪（CT）数字减影血管造影装置（DSA）彩色多谱勒超声诊断仪核素计算机断层显象仪爱克斯刀（X刀）细胞刀医用直线加速器超高速CT(UPCT)眼科准分子激光治疗仪正电子发射断层扫描装置（PET）其他大型医疗仪器设备清单申请内容（单位公章）法人代表签字年月日卫生行政主管部门证明（）以上资料属实，近三年内未

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