工伤认定申请书-11_第1页
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文档简介

申请书申请人用人单位单位名称法定代表人地址所属镇、街经济性质电子邮件邮编联系人联系电话手机劳动者姓名性别身份号码户籍省份现住地址联系电话邮编参保类型关系人姓名性别身份号码与伤者关系现住地址联系电话邮编工作单位申请事项：（工伤认定申请书及另附材料必须使用蓝黑、黑色钢笔或水笔书写）要求按照《工伤保险条例》及《上海市工伤保险实施办法》的相关规定，认定（劳动者姓名）于200年月日之伤害属于工伤。二、申请事实与理由：1.事故发生的时间及场所：200年月日(上、下午)时，（劳动者姓名）在2.事故原因、经过或职业病发生原因（可另附页）：3.诊断机构及伤害诊断、职业病发生原因：经诊断为共2页第1页三、申请人提交如下书面材料：（所有材料一律使用A4纸张书写或复印并提供原件核对）1．劳动合同及劳动关系成立之证明材料；2．医疗诊断证明或职业病诊断证明材料；3．用人单位营业执照复印件或工商局注册信息材料；4．劳动者身份证明材料；5．安全监督、公安、司法等机关出具的事故证明材料；6．其他材料四、其他：（所在单位应当自事故伤害发生或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向区劳动保障行政部门提出工伤认定申请）申请人承诺提交的申请书及相关材料所载事故发生原因、经过、诊断、伤害程度等情况均客观、真实。申请人对本次申请工伤认定事务的代理人授权如下：①办理工伤认定申请事宜；②提交工伤认定的相关材料；并接受调查核实；③签收有关法律文件。授权代理人姓名，男/女，系，联系电话，文书送达地址。申请人接受《受理通知书》、《工伤认定书》等法律文书的方式选择为：①自行前来领取□；②邮寄送达□；③由代理人签收□。此致上海市闵行区人力资源和社会保障局劳动者签名：用人单位盖章：

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