医学-腹腔镜手术严重并发症

腹腔镜手术严重并发症

邵逸夫医院泌尿外科张志根病例一1、患者女，26岁，因“左肾癌术后5年，发现左腰背部肿块3年余〞入院。

2、患者5年余前因“左侧腰痛〞就诊于绍兴市人民医院，行“后腔镜下左肾肿瘤根治术〞，术后病理示“肾细胞癌，集合管癌可能性大〞。3年余前患者发现左侧腰背部一肿块，杭州市一医院行“背部肿块切除术〞，术后病理示“(背部)纤维脂肪组织内见转移、浸润或种植性乳头状腺癌，考虑为转移、浸润或种植性乳头肾细胞癌〞。后来我院就诊，查MR示“左肾术后，左侧腹膜后可疑肿块，考虑肾癌复发〞，排除禁忌后于在全麻下行剖腹探查＋后腹膜肿物切除＋转移淋巴结清扫术，手术病理示“(左腹膜后)复发性乳头状肾细胞癌〞，病情平稳后出院，之后患者行索坦治疗〔具体剂量不详〕。2年前患者因“腰部肿块、皮下肿块〞入院，排除禁忌后于行右腰部肿块CT引导下氩氦刀冷冻消融术，术后患者诉胸闷、恶心，查胸片示“左上肺野渗出，左侧大量胸腔积液伴左肺膨胀不全考虑〞，予胸腔闭式引流，量少后予拔除。行全麻下体表多发肿物切除术+回肠造瘘术，术中见体表多发肿物，最大者侵犯结肠，予切除受累结肠壁，行回肠造瘘。1年余前患者发现右腰背部肿块，我院查下腹部/盆腔CT增强：左肾术后改变，比照前片，左肾区周围、左腹壁肿物、左髂上方肿物较前片稍大，肿瘤转移考虑。继续服用索坦靶向治疗。1年前患者因“术后左腰部切口愈合不佳〞至我院住院，复查CT：左肾术后改变，局部及邻近腹壁多发肿块，较前片局部肿块略有增大。排除禁忌后于2021-2-1行左腰部切口赘生物组织活检术，手术标本病理检查：〔切口〕皮肤组织慢性炎伴炎性肉芽组织增生及异物反响，细菌感染。出院后患者左侧腰背部肿块逐渐增大，伴有胀痛，不剧能忍，未予治疗，为求进一步治疗再来我院就诊。

复查CT：1、左肾术后改变，右侧肾动脉CTA未见异常。

2、右前下腹壁造瘘，术区及邻近腹壁、腹腔多发转移灶考虑，比照前片明显进展。排除禁忌后于行左背部肿块切除术，术中见：左侧背部一大小约10cm囊实性肿块，囊液色棕黄色，基底可见多处乳头状肿块。术后病理：〔左腰部〕符合转移性乳头状癌，结合临床倾向肾源性。

病例二1、患者女，52岁，因“腰酸伴下腹痛10余天〞入院。

2、患者于10余天前无明显诱因下出现双侧腰酸，伴下腹部阵发性疼痛，较剧，伴尿频尿急尿痛，遂来我院就诊，查B超示“左肾内偏强回声团，考虑占位〞，进一步查双肾增强CT示“左肾上极占位，恶性考虑〞。3、既往史：发现血压升高2年。

排除禁忌后于行腹腔镜左肾根治性切除术。术中别离显示左肾动静脉，Hemo-lock夹闭肾动脉后，剪断肾动脉。同法离断肾静脉。此时患者突发心跳骤停，立即改平卧位，急诊行心肺复苏及除颤等抢救后生命体征好转。考虑气体栓塞，向家属说明手术情况，改行开放左肾切除。术后ICU监护，予气管插管，呼吸机辅助通气，抗感染、护胃、化痰、补液、维持电解质平衡、抗凝等对症支持治疗，病情稳定后转回普通病房。病例三1、患者女，56岁，因“体检发现左肾囊肿3年余〞入院。

2、弯腰或劳累后偶有腰酸。入院查体无殊。辅检：2021.4.19本院B超：左肾上极实质内可见囊性暗区，界清，内透声佳，考虑左肾囊肿。2021.4.20本院CTU：左肾上极巨大囊肿，大小约7*7.5cm。排除禁忌后于在全麻下行“腹腔镜下左肾囊肿去顶术〞，手术顺利。晨诉腹痛，2021.4.27.20:30腹痛加剧，出现神志冷淡，气促，血压下降，心率30次/分，触诊颈动脉搏动不明显，予CPR、气管插管、心肺复苏，肾上腺素维持，心率上升至120bpm，并予大量晶体、胶体补液。查凝血功能：PT39.5s，APTT>180s，INR4.2，查腹腔积液彩超提示腹腔内见大片游离液性暗区，引导穿刺抽出不凝血性液体，考虑腹腔内出血可能，遂于全麻下急诊行“剖腹探查+左肾切除及绷带填塞止血术〞，术后入ICU监护治疗。入ICU后监测患者体温不升，凝血功能严重紊乱、无尿、急性肾功能不全、急性肝功能不全、ARDS，生命体征不平稳，血红蛋白进行性下降。经全院讨论后治疗上予气管插管呼吸机辅助通气，输成分血，甲强龙+乌司他丁减轻炎症反响，CRRT改善内环境，补充白蛋白，泰能0.5givgttq8h+万古霉素1.0givgttqw预防术后感染，血管活性药物维持生命体征及护肝、护胃、补液、静脉营养支持等治疗。患者腹内压进行性升高，腹部B超提示左肾区巨大血肿考虑，考虑有腹腔内出血可能，行超声引导下腹腔积液置管引流出血性液体。患者后出现进行性高胆红素血症、持续性无尿、血小板低等，发热，痰多、粘，氧合差，考虑肺部感染加重，黄疸进行性加重。痰培养提示白假丝酵母菌，反复调整抗生素，后CVC管尖培养出奇异变形杆菌，考虑脓毒血症，予行气管切开呼吸机辅助通气。神志冷淡，不能遵嘱，头颅CT〔5.11〕无明显异常，考虑存在缺血缺氧性脑病。反复出现快室率心律失常〔室早、房颤、房早等〕，并屡次在翻身时出现心跳骤停，考虑感染性休克、有效循环血容量缺乏。后氧饱和度持续下降，2型呼衰，严重代谢性酸中毒，MODS，于剖腹探查术后5周死亡。病例四1、患者男，74岁，因“体检发现左肾