抑郁障碍的治疗课件

抑郁障碍的治疗河北省第六人民医院河北省精神卫生中心栗克清2021-6流行病学流行病学:西方国家总人口的患病率高达10%左右，终生患病危险为20%亚洲的患病率：相似？文化因素影响诊断及其患病率结果，因此难以比较流行病学流行病学资料显示(USA，1994)终身患病率17.1%，年患病率为10.3%。月患病率为4－8%。可发生于任何年龄，以18－45岁者多见识别率很低。流行病学到2021年为止，抑郁症将成为女性死亡和残疾的首位疾病美国1500万成人患抑郁症英国200万人/年患抑郁症三分之一的人一生中患有抑郁症。

〔WHO、美国哈佛公共卫生学院统计资料〕我国抑郁症患病率的最低估计为2%，全国大约有2600万抑郁症患者。河北2004-2005年，4.75%；2.70%抑郁症患者的自杀率约为10-25%。年复发率为30%以上，即全国每年有780万人次复发，其中30%严重者至需住院治疗。流行病学流行病学目前大局部抑郁症患者未能得到及时发现与应有的治疗，或者被误诊，致使病情延误，造成自杀和自残等严重后果。到2005年，综合医院的抑郁症的识别率到达40%；2021年，60%。2005年抑郁症接受治疗的比例在现根底上提高60%；2021年，120%。抑郁症的自然病程抑郁症首次发作的自然病程大约为6－24个月；即使缓解，有很高的复发率*Patientswerefollowedfor3to15yearsfollowingrecoveryofpreviousepisode.1.JuddLL,etal.AmJPsychiatry.2000;157:1501-1504.2.MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.3.FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1990;47:1093-1099.长期随访发现抑郁症康复后的复发风险〔％〕*首次发作患者，复发率50%；1,2第二次发作的患者，复发率70%2三次以上发作的患者，复发率90%2,3 020406080100痊愈严重程度时间反响复发再发维持期延长期急性期治疗阶段病症缓解综合征复发开展为抑郁症无抑郁症XXKupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(5):28-34.WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.抑郁症：治疗阶段RecurrenceRecoveryRelapseRelapseRemissionResponseacutecontinuationmaintenance临床痊愈〔完全缓解〕：指病症完全消失〔HAMD≤7〕，持续6个月复燃：急性治疗病症局部缓解〔有效，HAMD减分率＞50%〕或完全缓解，因过早减药或停药后病症的再现复发：痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发概念抑郁症的疾病特点高患病率高复发率高自杀率低识别率低治疗率低治愈率抑郁症的治疗抗抑郁药：对各种抑郁症均有效对于严重抑郁症而言，其疗效优于抚慰剂及心理治疗即使面临应激性生活事件，疗效也很肯定被推荐为重性抑郁症及心境恶劣障碍的一线治疗抑郁症的治疗一抗抑郁药TCAsMAOIs四环或杂环类SSRIsSRNIs

二心理治疗SSRIs与TCAs的比较SSRIs治疗抑郁症与TCAs有相当的疗效SSRIs对各种类型抑郁症和抑郁伴焦虑有效SSRIs极大的改善了病人对治疗的耐受性SSRIs过量服用，仍然平安性良好所以，SSRIs类药物已成为抑郁症治疗的主要手段Dunbaretal.1991.JönssonB,BebbingtonPE.Whatpricedepression?Thecostofdepressionandthecost-effectivenessofpharmacologicaltreatment.BritishJournalofPsychiatry1994;164:665-673.SSRIs——帕罗西汀

〔赛乐特〕结构——作用关系和药理学特性一种苯基哌啶类衍生物技术层面属SSRIs，但又是SSRIs中5-HT转运体抑制作用最强的药物口服20-40mg/d，杏仁核和中脑5-HT转运体结合位点的占用率85-100%，解离速度较慢〔PET〕所有SSRIs中对NE转运体最具抑制作用的药物对DAT、D1、D2、5-HT1A、5-HT2A、α1、α2、H1受体均无明显亲和力，提示它是一种作用相对单纯的药物结构——作用关系和药理学特性5-HTTNETH1α1α2M1帕罗西汀0.0785＞100001000400042舍曲林0.15800500036470230氟西汀1800100013003000500万拉法新7.52300＞10000＞10000＞100000＞10000地昔帕明220.633023140037奈法唑酮450600306854500主要抗抑郁剂的单胺转运体和受体亲和力比较〔Ki,nmol/L〕药代动力学特点——帕罗西汀消化道吸收，不受进食的影响口服生物利用度受广泛的首过代谢影响原药进入全身循环，t1/222~24h血浆稳态浓度为8.6~105ng/mlP4502D6主要限速酶达峰时间5h，4~14天稳态老年人血药浓度为年轻人的3倍，t1/2为2倍作用机制——SSRIs抑制5-HT再摄取，突触间隙5-HT浓度很快增高，但并不马上显示抗抑郁效应StahlSM,Essentialsychopharmacology(2000)作用机制——帕罗西汀抑制5-HT再摄取，突触间隙5-HT浓度不是很快增高，而是下降，但并不马上显示抗抑郁效应，2周后5-HT1A自身受体产生脱敏，5-HT浓度增加StahlSM,Essentialsychopharmacology(2000)作用机制——帕罗西汀1项双盲、抚慰剂对照，增加吲哚洛尔2.5mg~5mg/d时，可缩短帕罗西汀临床疗效产生的潜伏期，但其临床疗效的增效作用对单用帕罗西汀无效的、有难治倾向的患者不一定都有影响。现有资料缺乏以证明吲哚洛尔合用帕罗西汀或其他SSRIs能明确加快或提高疗效的观点。作用机制——帕罗西汀微灌注技术发现，帕罗西汀具有一定的NE再摄取抑制作用并增加细胞外液的NE浓度与TCAs不同，不引起大脑皮质和海马突触后β受体结合位点的下调海马的脑源性神经营养因子〔BDNF〕的浓度显著高于未接受抗抑郁治疗的患者，神经损害得到改善产生临床疗效多种抗抑郁剂能增加海马的神经再生和改善神经可塑性作用机制——帕罗西汀相当一局部抑郁症患者存在HPA轴的高反响性、下丘脑和下丘脑外神经回路的CRF分泌增高，早年的生活应激如与父母别离HPA轴的高反响性和CRFmRNA的表达增强有着重要的相关性成年动物研究证实，帕罗西汀长期治疗后可使上述变化恢复正常，而短期治疗却无效。适应症——帕罗西汀抑郁症：与TCAs和四环类比较：阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明、多噻平、去甲替林、马普替林和米安舍林随机、双盲和平行对照，≥4周；39项RCT3758人，HAMD减分率≥50%，有效；HAMD≤8分，临床治愈无显著性差异，耐受性优于TCAs和四环类治疗中断率、不良事件明显低针对抑郁相关的焦虑病症，与氯米帕明等效外，优于其它Montgomery,2001适应症——帕罗西汀抑郁症：与其它SSRIs比较：帕罗西汀同时缓解抑郁和焦虑更具优势帕罗西汀20-40mg/d与氟西汀20-60mg/d：试验终点HAMD总分和焦虑分量表无显著差异，周期中不同时点优于氟西汀。与舍曲林，6m，疗效、生活质量十分相近与氟伏沙明50-150mg/d，根本等效适应症——帕罗西汀抑郁症：与SNRIs等比较：万拉法新200-300mg/dVS帕30-40mg/d；缓解率分别为：37%和18%，短期试验，评分不是传统的≤7分米氮平15-45mg/dVS帕20-40mg/d，无显著差异，1周时差异显著奈法唑酮200-600mg/dVS帕20-40mg/d，206例中重度，8wk，HAMD减分率≥50%分别为42.3%和39.7%适应症——帕罗西汀老年期抑郁症：与TCAs和四环类比较，疗效相近，起效更快，因抗胆碱能不良反响所致治疗中断明显要低与氟西汀20-60mg/d，疗效有显著性差异，认知功能评价无差异安非他酮缓释剂100-300mg/d，100例，帕10-40mg/d，疗效接近，因不良反响所致治疗中断明显要低适应症——帕罗西汀儿童和青少年抑郁症：Keller(2001)对12-18岁青少年，随机双盲对照帕罗西汀28mg/d，疗效略优于抚慰剂而丙咪嗪206mg/d，疗效与抚慰剂无差异帕罗西汀治疗中耐受性较好，主要不良反响为恶心、嗜睡适应症——帕罗西汀双相抑郁：1项鋰盐合用帕罗西汀〔20-40mg/d〕与Li+阿米替林〔75-150mg/d〕，前者优于后者1项Li+帕罗西汀〔20-50mg/d〕、丙咪嗪〔150-300mg/d〕与抚慰剂对照，结果无差异1项Li+帕罗西汀VSLi+第2种心境稳定剂，结果两者都有效，帕罗西汀不良反响发生率更低适应症——帕罗西汀内科疾病伴发抑郁障碍：风湿性关节炎、肠激惹综合症、α-干扰素治疗恶性黑色素瘤所致抑郁等的临床研究都支持帕罗西汀的疗效缺血性心脏病适应症——帕罗西汀帕罗西汀长期治疗抑郁症的相关问题1项抑郁急性期治疗后缓解，然后继续维持治疗并评价其长期疗效的研究认为，帕罗西汀能持续改善抑郁病症好减少复发Duboff〔1993〕多中心、开放性54周，中重度，433例，平均剂量32.9mg/d，终点2/3HAMD≤8分；19%出现复燃，30%因不良事件退出研究，之后继续进行3年的随访，有110例继续治疗并保持疗效适应症——帕罗西汀强迫症帕罗西汀〔20-60mg/d〕与氯米帕明〔50-250mg/d〕比较，疗效相当，不良反响少Meta分析氯米帕明总体疗效优于SSRIs，但在不良反响和平安性方面不如SSRIs临床实践发现，帕罗西汀要到达相对较满意的疗效，常需≥60mg/d，治疗3-4周方显初步疗效，明显改善需10-12周适应症——帕罗西汀惊恐障碍终生患病率3.5%〔USA，1994〕，30%共病抑郁，15%共病物质或酒精滥用帕罗西汀第一个被FDA批准治疗PD的SSRIs帕罗西汀〔20-60mg/d〕与氯米帕明〔50-150mg/d〕和抚慰剂比较，总体疗效相当，不良反响少，耐受性好；在惊恐完全发作的改善率和惊恐免于发作的比例明显占优，起效相对较迅速临床实践发现，帕罗西汀需从低剂量开始，从10mg/d起，FDA最低治疗剂量为40mg/d，治疗标准周期6-12月适应症——帕罗西汀社交焦虑障碍帕罗西汀第一个被FDA批准治疗SAD的SSRIs帕罗西汀最正确治疗剂量20-40mg/d与其它SSRIs或MAOI直接对照研究甚少1项与万拉法新的随机双盲对照研究，总体疗效相当，且都具长期治疗的可能性帕罗西汀〔10-50mg/d〕对儿童和青少年〔8-17岁〕SAD，疗效是抚慰剂的7倍适应症——帕罗西汀广泛性焦虑障碍帕罗西汀第一个公开发表用于治疗GAD的SSRIs而帕罗西汀+丙咪嗪组与BDZ+丙咪嗪组比较，后者病症改善最早出现；帕罗西汀+丙咪嗪组HAMA减分从第4至第8周明显超出BDZ+丙咪嗪组，具有显著性差异长期研究〔2000〕652例中重度GAD患者先进行8周单盲治疗，其中566例有效患者8周后随机双盲进入帕罗西汀20-50mg/d和抚慰剂组，共治疗24周，研究结束，抚慰剂组复发率39.9%，帕罗西汀组10.9%。说明长期治疗具有明显优势通常剂量20mg/d适应症——帕罗西汀创伤后应激障碍美国ECA调查，女性终生患病率10.5%，男性5%1项551例PTSD随机、抚慰剂对照，帕罗西汀20mg/d和40mg/d对PTSD的三个主要病症群如创伤性经历再现、回避或麻木以及警觉过度在不同时点的改善均明显优于抚慰剂通常剂量：20-50mg/d适应症——帕罗西汀经前期紧张障碍育龄期女性患病率8%报道最多的是氟西汀和舍曲林与马普替林双盲对照研究，帕罗西汀能明显改善PMDD相关的精神和躯体病症，疗效显著优于马普替林和抚慰剂不良反响——帕罗西汀SSRIs：恶心、头痛、失眠、口干、乏力、出汗、便秘、头昏和震颤帕罗西汀：恶心、射精异常。中断治疗率13%〔TCAs，19%〕与食物同服，减少起始剂量可减轻恶心或消失与其它SSRIs相比，不良反响的消失那么可能更快突然停用常可导致明显的撤药病症，特别是撤药后2-3天时，主要表现为恶心、头昏、失眠、头痛和紧张不安。可见约1/3的停药患者妊娠期和哺乳期的平安性动物实验，帕罗西汀用于妊娠早期的小鼠并不影响其后代的生长发育、运动能力、行为和认知表现临床研究也未发现帕罗西汀对妊娠有任何不良的影响帕罗西汀经乳汁排出，且后段乳内的浓度高于前段乳，对婴儿的行为和情绪在短期内未见异常变化。药物相互作用——帕罗西汀与抗精神病药合用可使氟哌啶醇、氯氮平的血药浓度升高，特别是帕罗西汀剂量较高时〔30mg/d〕，并可能加重奋乃静、氟哌啶醇和匹莫齐特等所致的EPS可使其它高蛋白结合率药物因竞争性抑制