老年反流性食管炎的临床特点

老年反流性食管炎的临床特点

反流性食管炎（re）是指从胃内容物（包括十二指肠溶液）进入食管的慢性炎症，引起食管粘膜损伤引起的慢性炎症，通常导致食管溃疡、狭窄甚至癌肿。临床上，主要表现为反酸、胃灼热和胸骨后疼痛。我国随着人民生活水平的提高,饮食结构发生变化,脂肪类食物摄入增多,RE的发生率逐渐增加。对于RE镜下分级是否随年龄的增长而加重,目前学术界尚有较大争议。为进一步了解RE在老年人群中的发病特点,本文选取我院近3年来经内镜诊断并行食管测压及食管24hpH值动态监测的老年RE患者56例与同期检出的中青年RE患者58例进行对比分析,旨在探讨老年人RE的临床表现、内镜、幽门螺杆菌(Hp)感染、合并症及食管运动功能特点,为老年RE患者的治疗提供理论依据。数据和方法一、病例选择及年龄收集我院2009年3月至2012年7月病房收治的,因反酸、胃灼热、胸骨后疼痛、中上腹不适、呕血和(或)黑便等原因行内镜检查并行食管测压及食管24hpH值动态监测,诊断为RE的患者。同时满足以下标准:(1)为RE的初发病例;(2)无恶性肿瘤病史;(3)既往无贲门失弛缓症及胃肠手术史;(4)无食管支架、胃管及三腔二囊管置入史;(5)无肝、胆、胰疾病及严重的全身性疾病,结缔组织病史;(6)年龄≥18岁。排除标准:继发性反流性食管炎。纳入病例114例,男48例,女66例,年龄25~83岁,平均(58.6±12.1)岁,男女比例为1∶1.38,病程最短者10d,最长者50年,平均8年。将符合RE诊断的病例分成老年组(≥60岁)和中青年组(18~59岁)。老年组男24例,女32例,年龄60~83岁,平均(67.9±6.1)岁;中青年组男24例,女34例,年龄25~59岁,平均(49.6±9.3)岁。二、方法1.胃前营养检查内镜诊断与分级:采用洛杉矶分类标准或者Savary-Miller分级,按洛杉矶分类标准将RE分为4级,A级:食管黏膜破损局限于黏膜皱襞,破损长径≤5mm;B级:食管黏膜破损局限于黏膜皱襞上,破损长径>5mm,但病灶间无融合;C级:食管黏膜破损融合,但少于食管周径的75%;D级:食管黏膜破损融合达食管周径的75%以上,存在Barrett食管(Barrett′sesophagus,BE)或食管狭窄即列入D级。按Savary-Miller分级将RE分为4级,Ⅰ级:一处或多处贲门口上方非融合性黏膜损害,伴有或不伴有渗出或表浅糜烂;Ⅱ级:融合性糜烂、渗出,但未累及整个食管环形壁;Ⅲ级:融合性糜烂、渗出已累及整个食管环形壁,但不伴有狭窄;Ⅳ级:溃疡、狭窄、缩短瘢痕化等伴Barrett食管。将A、B级或Ⅰ、Ⅱ级定为轻度,将C级或Ⅲ级定为中度,将D级或Ⅳ级定为重度。食管裂孔疝(hiatushernia,HH)的内镜诊断标准为:胃食管鳞柱状上皮交界线(齿状线)上移,其下方可见裂孔压迹环,两者间距>2cm,可见疝囊。BE内镜诊断标准为:胃食管连接部以上的食管复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替,活检见有肠腺化生者。2.h液压管理策略分析,数据处理为临床各国使用的一种方法,对于我们构采用荷兰维迪公司生产的胃肠道动力仪,所有受试者检查前停用影响食管动力的药物3d,测压前禁食4~6h。测压结果使用MMS分析软件进行分析。3.24h食管pH值动态监测:采用荷兰维迪公司生产的便携式24hpH动态监测系统进行监测。受试者于检查前3d停用抑酸药和促动力药;空腹6h以上。电极于标准液(pH=7.0及pH=4.0)中定标。监测结束后将数据传入计算机,使用MMS分析软件进行分析。以DeMeester积分判断有无病理性酸反流,积分≥14.72分为阳性,积分<14.72分为阴性。三、统计学处理所有数据应用SPSS17.0统计软件进行分析,计量正态分布数据用均数±标准差(x¯±s)(x¯±s)表示,非正态用中位数(四分位数间距)表示,计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验、秩和检验、Wilcoxon法检验,以P<0.05为差异有统计学意义。结果1.两组患者一般资料情况的发生率比较老年组反酸、胃灼热的发生率明显低于中青年组(P<0.05),食欲减退、体重下降、呕吐、嗳气发生率高于中青年组(P>0.05)。老年组和中青年组胸痛、贫血、呕血和黑便的发生率相当,无统计学差异(P>0.05)。吞咽困难发生率低于中青年组(P>0.05)。见表1,2。2.两组轻中度食管炎发生率、文献发生率比较老年组轻中度食管炎发生率为85.7%,中青年组轻中度食管炎发生率为91.4%,老年组重度食管炎发生率为14.3%,中青年组重度食管炎发生率为8.6%,差异无统计学意义(P>0.05)。3.两组hh合并率比较老年组56例患者中18例(32.1%)合并HH,中青年组58例患者中13例(13.8%)合并HH,老年组HH合并率显著高于中青年组(P<0.05)。4.两组患者一般资料,中证,中证,2例,2例,2例,2例,2例,2例,2.在114例RE患者中,伴发BE10例,其中老年组7例(12.5%),中青年组3例(5.2%),差异无统计学意义(P>0.05)。5.阴性阳性率114例RE患者中107例做过Hp监测,阳性30例,阴性77例,阳性率28.0%。其中老年组阳性率29.6%,中青年组阳性率26.4%,差异无统计学意义(P>0.05)。6.两组湿嗅时一带1的正常动物动力波幅对比老年组下食管括约肌压力(loweresophagealsphincterpressure,LESP)明显低于中青年组(P<0.05),老年RE患者湿咽时食管体蠕动波幅明显低于中青年RE患者(P<0.05),老年组正常蠕动波百分比较中青年组有减低趋势,但无统计学差异(P>0.05)。见表3。7.两组立位ph、卧位ph、demeearer评分比较h食管pH值监测结果比较:反流>5min次数老年组明显高于中青年组(P<0.05),老年组立位pH<4时间百分比、卧位pH<4时间百分比、pH<4总时间百分比、最长反流持续时间、pH<4反流次数及DeMeester评分均较中青年组有加重趋势,但无统计学意义(P>0.05)。见表4。老年组与青年组hp感染率的变化目前,胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)的症状学受到越来越多的重视。本研究发现老年组RE的典型症状发生率明显低于中青年组(P<0.05),非典型症状发生率高于中青年组(P>0.05)。老年人RE典型症状低于中青年人的原因可能为老年人食管、胃肠神经末梢感觉迟钝,对食管扩张产生的疼痛敏感度下降,对食管酸碱灌注缺乏敏感性有关。所以,对于无典型反酸、胃灼热、胸痛症状的老年患者仍需给予重视、警惕RE可能,必要时需进行内镜检查以免延误病情。本研究中老年RE患者较中青年患者有更严重的食管黏膜损伤。国内研究亦显示:随年龄的增加,RE内镜下分级加重。这可能与老年人因年龄增长唾液中重碳酸盐分泌减少,食管中酸灌注增加有关。老年人的内镜下病变严重并不意味这些患者的症状同时增多。有研究发现30%老年重度RE患者没有胃灼热等症状。可见,RE食管破损程度随年龄增加而加重,而胃灼热、反酸等RE典型症状并未随之增多。本研究老年组HH合并率显著高于中青年组(P<0.05)。美国一项研究显示在RE患者中HH的合并率及HH的直径均随年龄的增长而增加。而本研究并未进行HH大小的分析,关于RE患者HH的大小与年龄的关系尚需进一步研究。关于BE发生率随龄变化的规律,目前尚无统一观点。本研究发现在114例RE患者中,伴发BE10例,其中老年组7例(12.5%),中青年组3例(5.2%),老年组BE发生率较中青年组有增高趋势(P>0.05)。关于BE发病率与年龄变化的关系,有待进一步大样本研究。国外研究发现,GERD是BE发生的重要危险因素,且BE与食管腺癌的发生有关。本研究中,老年组RE合并BE者较中青年组增多应引起临床医师高度重视,对这类老年患者应进行内镜随访,对早期发现食管腺癌,改善患者预后具有重要意义。本研究显示老年组Hp阳性率与中青年组相近。而美国一项研究发现在RE患者中,老年组Hp感染率明显高于中青年组。日本一项研究发现Hp阴性的人群RE的患病率随年龄的增加而增加,Hp阳性的人群RE的患病率随年龄的增加而减少。对于RE患者Hp感染率的随龄变化仍有待进一步研究。目前认为食管动力学改变是RE的重要发病机制之一,而食管压力测定已成为确定食管运动疾病的一种基本诊断方法。本研究显示老年组LESP明显低于中青年组(P<0.05),提示老年人RE患病率较中青年人增加可能与LESP下降有关,考虑本研究老年人重度食管炎的发生率高于中青年人可能与LESP明显下降相关。食管体部的推进性蠕动功能是食管抗反流的又一重要的机制,生理状态下,吞咽后食管体部出现推进性蠕动,由近端食管向远端推进,本研究显示老年RE患者湿咽时食管体蠕动波幅明显低于中青年RE患者(P<0.05),提示老年人RE患病率较中青年人增加可能与食管排空功能下降相关。老年组正常蠕动波百分比较中青年组有减低趋势,但无明显差异(P>0.05)。研究提示,LESP低下,食管体运动功能紊乱可能在老年RE患者的发病中起重要的作用。老年人中一些处方用药可能通过降低LESP而加重本身的反流,有的可能直接造成食管黏膜损伤,应引起临床医师重视。动态24hpH监测具有敏感性、特异性高的特点,能客观地反映生理状态下食管内pH的变化,了解胃食管反流与症状间的关系,鉴别反流现象的严重程度。有研究显示,酸暴露的严重程度与食管炎症的严重程度呈正相关。一般将pH<4时间百分比作为食管酸暴露指标,将反流>5min次数和最长反流持续时间作为食管酸廓清指标。本文老年组与中青年组比较,反流>5min次数老年组明显高于中青年组(P<0.05),提示老年RE患者食管廓清功能下降重于中青年患者。老年组立位pH<4时间百分