艾滋病合并浸润型乳腺导管癌的手术治疗

艾滋病合并浸润型乳腺导管癌的手术治疗摘要：目的：观察艾滋病合并浸润型乳腺导管癌的手术治疗。方法：选择2010年1月-2016年6月至我院进行艾滋病合并浸润型乳腺导管癌的患者36例作为观察组，按照免疫指数将观察组患者分为CD4>200组21例，CD4W200组15例，选择同一时间段至我院进行浸润型乳腺导管癌治疗的患者36例作为对照组，对照组与CD4>200组患者行乳腺癌改良根治术。CD4W200组中乳房局部皮肤出现局部溃烂的患者，仅切除局部病灶，延期拆线。观察患者1年生存率、生存质量以及术后14d患者肩部运动情况和上肢水肿情况。结果：观察组1年生存率为66.67%，明显低于对照组91.67%，观察组存活时间明显短于对照组。观察组中CD4>200组患者1年生存率为76.19%，明显高于CD4W200组患者26.67%，而CD4>200组患者存活时间也明显长于CD4W200组。治疗前和访1年观察组患者FACT-B评分低于对照组。但两组患者治疗后FACT-B评分均明显高于治疗前。观察组中CD4>200组患者治疗前、治疗后FACT-B评分均明显高于CD4W200组，随访1年与治疗前相比，CD4>200组明显升高，CD4W200组评分无明显差异。两组患者术前和术后肩关节功能和肘窝上10cm周径等指标均无明显差异（P>0.05），观察组中CD4>200组患者的肩关节功能手术前、手术后均大于CD4W200组，但是CD4>200组治疗前后数据无统计学差异（P>0.05），CD4W200组患者术后肩关节运动水平均明显小于CD4>200组。术前两组患者周径无明显差异，术后14dCD4W200组周径明显大于CD4>200组。结论：艾滋病合并浸润型乳腺导管癌预后较未合并艾滋病患者相比不佳，而CD4W200的患者预后更差。关键词：艾滋病；浸润型乳腺导管癌；生存率SurgicaltreatmentofAIDScomplicatedwithinvasiveductalcarcinomaofthebreastAbstract:Objective:ToobservethesurgicaltreatmentofAIDScomplicatedwithinvasiveductalcarcinomaofthebreast.Methods:fromJunetoJanuary2010-2016inourhospitalforAIDSpatientswithinvasivebreastductalcarcinomain36patientsastheobservationgroup,accordingtoimmuneindexobservationgroupweredividedintoCD4>200groupof21cases,CD4200groupof15casesofinvasivebreastductalcarcinomain36patientsasthecontrolgroupwiththesametimetoourhospital,thecontrolgroupandCD4>200groupunderwentmodifiedradicalmastectomyforbreastcancer.CD4=breastin200groupsofskinulcersinpatientswithlocalresection,onlylocallesions,delayedsuture.The1yearsurvivalrate,qualityoflife,shouldermovementandupperlimbedemain14dpatientswereobserved.Results:the1yearsurvivalrateoftheobservationgroupwas66.67%,whichwassignificantlylowerthanthatofthecontrolgroup91.67%,andthesurvivaltimeoftheobservationgroupwassignificantlyshorterthanthatofthecontrolgroup.TheobservationgroupinCD4>200patients1yearsurvivalratewas76.19%,significantlyhigherthanthatofCD4=200group26.67%,CD4>200groupofpatientswithsurvivaltimewaslongerthanCD4groupislessthanorequalto200.TheFACT-Bscoreoftheobservationgroupbeforetreatmentand1yearsafterthevisitislowerthanthatofthecontrolgroup.ButtheFACT-Bscoresofthetwogroupsweresignificantlyhigherthanthosebeforetreatment.CD4>200groupofpatientsintheobservationgroupbeforeandaftertreatmentFACT-BscorewassignificantlyhigherthanthatofCD4groupislessthan200,comparedwith1yearsoffollow-upbeforetreatment,CD4>200groupwassignificantlyincreased,nosignificantdifferencebetweenthescoreofgroupCD4=200.Twogroupsofpatientsbeforesurgeryandpostoperativeshoulderfunctionand10cmcircumferenceindexchelidonshowednosignificantdifference(P>0.05),thefunctionoftheshoulderjointsurgerygroupCD4>200patientsintheobservationgroupbeforeandaftersurgerywerehigherthanthatofCD4groupislessthan200,buttherewasnosignificantdifferencebeforeandaftertreatmentingroupCD4>200(P>0.05),shoulderdatathejointexerciselevelofCD4islessthanorequalto200groupsofpatientsweresignificantlylowerthanCD4>200group.Twogroupsofpatientswithpreoperativediameterhadnosignificantdifferenceinpostoperative14dCD4lessthan200weeksgroupsizewassignificantlylargerthanthatofCD4>200group.Conclusion:theprognosisofAIDSpatientswithinvasiveductalcarcinomaofthebreastisnotthetypeofAIDSpatientscomparedwithpoorprognosisofpatientswithCD4,andmorethan200poor.Keyword:AIDS;invasiveductalcarcinomaofbreast;survivalrate乳腺癌是发生于乳腺腺上皮的恶性肿瘤，其中99%的患病人群为女性，男性仅占1%。其中浸润型乳腺导管癌是乳腺癌分类中最大的一组异型肿瘤，在乳腺癌中占绝大多数［1］。因为乳腺并非维持人体生命活动的重要器官，所以原位乳腺癌并不致命，只要得到及时治疗，通常具有良好预后。但是如果患者同时合并有艾滋病，则对患者的预后有很大影响2］。艾滋病是一种危害性极大的传染病，是HIV病毒所引起的疾病，也称为获得性免疫缺陷综合征⑶。HIV病毒会共计人体免疫系统，大量破坏免疫系统的重要组成的T淋巴细胞中的CD4,使人体丧失免疫功能，容易并发多种疾病，一旦合并恶性肿瘤，则具有很高的病死率。为了观察艾滋病合并浸润型乳腺导管癌患者的手术治疗情况，我院对36例患者进行了观察，现将结果报道如下。1.资料与方法1.1患者选择选择2010年1月-2016年6月至我院进行艾滋病合并浸润型乳腺导管癌的患者36例作为观察组，均为女性患者，HIV检查为阳性，且为艾滋病期的患者。年龄38-67岁，平均年龄(43.28+5.44)岁，其中3位患者发生远处转移，2例骨转移，1例肺转移。临床分期，II期21例，III期11例，IV期4例。按照免疫指数将观察组患者分为CD4>200组21例，CD4W200组15例，两组患者年龄、转移情况和临床分期无统计学差异(P>0.05)。选择同一时间段至我院进行浸润型乳腺导管癌治疗的患者36例作为对照组，均为女性患者，年龄35-65岁，平均年龄(42.76+5.19)岁，其中4位患者发生远处转移，2例骨转移，2例肺转移。临床分期，II期20例，III期13例，IV期3例。观察组与对照组患者年龄、转移情况和临床分期均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。所有患者均经术后病理确定诊断，术前均未经放化疗治疗，所有患者均对本次研究知情同意。1.2方法1.2.1研究方法对照组：患者行乳腺癌改良根治术。采用横月牙切口，切口据肿瘤边缘3cm以上。游离皮瓣，自下内向上外将乳腺联通深面的胸大肌筋膜分离，直至胸大肌外缘下方，清扫胸大肌间淋巴结，将翻起的乳腺向外拉紧，将胸大、小肌向内牵拉，沿胸大肌外缘与乳腺组织分界处纵向切开，显露胸大、小肌间的脂肪及淋巴组织（Rotter淋巴结），将其全部清除。操作中需要仔细分离，注意勿损伤胸肌神经及血管，因为内侧胸神经在胸小肌前方斜过，与胸肩峰血管伴行，共2〜4支，支配胸大肌的锁骨部和胸骨部。清扫腋淋巴结将胸小肌向内向上提起，锁骨下血管、腋血管全程暴露，从锁骨下静脉入胸处开始，沿锁骨下静脉下缘解剖，结扎切断所有向下分支。将腋静脉周围的淋巴脂肪组织连同肩胛下肌群的筋膜全部清除，行Auchincloss手术，也可切除胸小肌行PateyDyson手术。切除胸小肌时，应妥善保护好胸神经外侧支。注意清除腋下群各组淋巴结时应保留胸长神经和胸背神经以及肩胛下血管。冲洗手术创面，接负压吸引。应用胸带适当加压包扎，术后患肢取内收位，于腋下置一胶管引流，以便腋窝腔隙缩小，各层在张力小的条件下才能紧贴愈合。术后3〜5日内，每天应重新包扎胸带，并检查皮下、腋下有无积液，保持引流通畅，使皮下及腋下无残腔。观察组中CD4>200组：患者行乳腺癌改良根治术。术式同对照组，术中注意对手术医生护士的隔离保护，尽量应用一次性手术器具，对于重复使用的器具加强消毒。同时患者给予益艾康胶囊口服。观察组中CD4W200组：对于乳腺皮肤完好患者，治疗方案同上。对于乳房局部皮肤出现局部红肿、溃烂、渗出的患者，仅切除局部病灶，延期拆线。所有患者术后均给予抗肿瘤治疗，治疗方案未多柔比星+5-FU+环磷酰胺+甘露聚糖肽。如果有腋窝淋巴结转移病灶的患者，予以50GY放疗治疗。对于雌激素受体阳性患者给予三苯氧胺口服1-3年治疗。1.2.2分析指标囹患者1年生存率观察随访患者1年，观察患者的1年生存率、存活时间，并对观察组和对照组，以及CD4<200组和CD4>200组进行比较。

患者生存质量观察使用乳腺癌患者生命质量测定量表（FACT-B）对所有患者进行评价，术前及术后每2个月1次随访评价，观察患者术前与术后1年量表评分变化。如果患者死亡则以最后一次量表测定为最后评分。FACTA-B量表包括5个维度36条目，满分144分，采用5级评分法，得分越高，患者生存质量越好。患者术后肩关节功能以及皮肤淋巴水肿情况观察测量患者术前1d及术后14d患侧肩关节前屈、后伸、外展角度，以平价患者肩关节活动程度。测量患者术前1d及术后14d患侧上肢肘窝上10cm的周径，以评估患者皮肤淋巴水肿情况。1.3数据处理用SPSS19.0统计学数据处理软件处理研究中所有相关数据，计量资料用均数土标准差（x±s）表示，并采用t检验，计数资料采用（n，%）表示，采用X检验，以p<0.05为差异有统计学意义。2.结果2.1患者1年生存率观察观察组1年生存率为66.67%，明显低于对照组91.67%，且具有统计学差异（P<0.05），观察组存活时间明显短于对照组，且具有统计学差异（P<0.05），详见表1。观察组中CD4>200组患者1年生存率为76.19%，明显高于CD4W200组患者26.67%，且具有统计学差异（P<0.05）。而CD4>200组患者存活时间也明显长于CD4W200组（P<0.05），详见表2。表1两组患者1年生存率与存活时间比较CD4W200组CD4W200组154(26.67)0.59土0.36组别N1年生存（例%）存活时间（年）观察组3620(55.55)0.72土0.33对照组3633(91.67)0.94土0.19t顷10.2963.466p0.0010.001表2CD4>200组与CD4W200组患者1年生存率与存活时间比较组别N1年生存（例%）存活时间（年）CD4>200组2116(76.19)0.83土0.27t/X2 6.801 2.288p 0.009 0.0282.2患者生存质量观察从FACT-B评分来看，治疗前观察组患者评分低于对照组，具有统计学差异P<0.05）,随访1年观察组评分明显低于对照组，其统计学差异明显（P<0.001）。但两组患者治疗后FACT-B评分均明显高于治疗前，组内差异均显著（P<0.001）。详见表3。观察组中CD4>200组患者治疗前、治疗后FACT-B评分均明显高于CD4W200组，且具有组间差异（P<0.05），随访1年与治疗前相比，CD4>200组明显升高（P<0.05），CD4W200组评分虽然也有所升高，但无明显组间差异（P>0.05），详见表4。........._ ..…—表3两组患者生存质量观察（分，x±s）组别N治疗前随访1年tP对照组3691.44+13.28123.42+15.099.5460.000观察组3683.62+15.79106.18+16.835.8650.000t2.2744.576P0.0260.000表4CD4>200组与CD4W200组患者生存质量观察（分，x±s）组别N治疗前随访1年tPCD4>200组2186.30+13.22112.43+12.906.4830.000CD4W200组1571.09+10.8380.55+16.911.8250.079t3.6606.422P0.0010.0002.3患者手术前后肩关节功能以及皮肤淋巴水肿情况观察两组患者术前和术后肩关节前屈、肩关节后伸、肩关节外展、和肘窝上10cm周径等指标均无明显差异（P>0.05），详见表5。观察组中观察组中CD4>200组患者的肩关节前屈、后伸、外展角度手术前、手术后均大于CD4W200组，且具有统计学差异（P<0.05），但是CD4>200组患者治疗前后数据无统计学差异（P>0.05），CD4W200组患者术后肩关节运动水平均明显小于CD4>200组，且具有统计学差异（P<0.05）。从肘窝上10cm周径上看，术前两组患者周径无明显差异（P>0.05），术后14dCD4W200组周径明显大于CD4>200组，且具有统计学差异（P<0.05），详见表6。

表5两组患者手术前后肩关节功能以及皮肤淋巴水肿情况观察(x土s)项目观察组(n=36)对照组(n=36)tP术前89.72土1.0690.00土0.001.5850.117肩关节前屈(°)术后14d88.24土1.9688.74土1.161.3170.192术前44.86土0.5245.00土0.001.6150.111肩关节后伸(°)术后14d43.25土2.9343.26土3.070.0020.998术前89.83土0.5890.00土0.001.7590.083肩关节外展(°)术后14d56.12土6.9156.42土7.580.1750.861肘窝上10cm周术前23.52土1.5224.03土1.331.5150.134径(cm)术后14d25.04土2.0324.52土1.461.2480.216表6CD4>200组与CD4W200组患者手术前后肩关节功能和皮肤淋巴水肿情况观察(x±s)CD4>200组CD4W200组项目tP(n=21)(n=15)术前90.00土0.0088.46土1.524.6700.000肩关节前屈(°)术后14d89.43土0.9485.31土1.629.6340.000术前45.00土0.0043.29土1.475.3620.000肩关节后伸(°)术后14d43.89土2.6940.63土3.813.0140.005术前90.00土0.0087.42土1.0910.9110.000肩关节外展(°)术后14d56.83土7.5150.33土8.722.3940.022肘窝上10cm周术前24.16土1.2724.56土1.090.9870.331径(cm)术后14d24.36土1.4026.71土2.303.8090.0013.讨论艾滋病有由HIV病毒所引发的一种具有极大危害的传染病。HIV能够攻击人体的免疫系统，使患者的免疫功能逐渐下降甚至完全丧失，因此患者极其容易感染各种疾病，甚至并发恶性肿瘤，具有很高的病死率［5］°HIV患者感染的最初阶段数年甚至十数年可无临床表现，一旦发展为艾滋病阶段，患者可出现各种临床表现6］。初期可出现普通感冒样症状，伴随乏力、食欲减退、发热等全身症状。随着免疫功能降低，患者病情加重，根据侵犯不同的脏器出现不同的临床症状，如不明原因的持续性发热、侵犯肺部时常出现呼吸困难、胸痛、咳嗽等；侵犯胃肠可引起持续性腹泻、腹痛、消瘦无力等；还可侵犯神经系统和心血管系统:刀。人体免疫系统中T细胞扮演重要角色，而CD4和CD8是主要的组成分子。CD4细胞主要表达于辅助T细胞，是其TCR识别抗原的共受体，还能够与MHCII类分子的非多肽区结合，从而参与到辅助T细胞识别抗原的信号传导过程中［8］°CD8细胞具有杀伤被感染细胞以及癌细胞的作用，当HIV病毒进入人体以后，只会感染表面CD4阳性的淋巴细胞，这一CD8细胞就不能杀伤被感染的细胞以及癌细胞，从而增加了患者感染的几率和患癌症的几率9］。乳腺癌是发生于乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤，绝大部分的患者为女性。乳腺癌患病趋势一直呈上升趋势，但是由于乳腺癌所导致的死亡率却从上世纪90年代开始呈现下降趋势，这与医学技术的发展使乳腺癌得到早期诊断早期治疗密切相关10-11］。乳腺癌临床病理可分为非浸润癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌和浸润性非特殊癌［12］。其中浸润性导管癌属于最后一个分型，占乳腺癌的80%作用，通常分化较低，预后较其他类型差。患者以乳腺肿块、乳头溢液、皮肤改变、腋窝淋巴结肿大为主要临床表现，其治疗原则是早期发现、早期治疗［13］。在允许的条件下尽早手术切除病灶。因为乳腺并非人体必需器官，所以在无肿瘤转移的情况下，预后较其他部位肿瘤更佳。但是对于艾滋病合并乳腺癌的患者而言，其预后情况往往不良［14］。本次研究选择36例艾滋病合并乳腺癌的患者进行临床研究，同时以单纯乳腺癌患者作为对照。同时根据患者免疫程度，将患者分为CD4>200的患者和CD4W200的患者组，观察不同免疫情况下对乳腺癌预后的影响。结果发现，在生存率方面，观察组1年生存率为66.67%，明显低于对照组91.67%，且具有统计学差异（P<0.05），观察组存活时间明显短于对照组，且具有统计学差异（P<0.05）。观察组中CD4>200组患者1年生存率为76.19%，明显高于CD4W200组患者26.67%，且具有统计学差异（P<0.05）。而CD4>200组患者存活时间也明显长于CD4W200组（P<0.05）。说明艾滋病患者术后1年生存率和生存时间明显不如非艾滋病患者，而CD4W200的患者不如CD4>200的患者。这是因为由于HIV病毒对患者免疫系统的侵犯，患者本身对于癌细胞的抵抗能力下降，且抗癌能力随CD4水平降低而降低，因此预后也与CD4水平密切相关。从FACT-B评分来看，治疗前观察组患者评分低于对照组，具有统计学差异（P<0.05），随访1年观察组评分明显低于对照组，其统计学差异明显（P<0.001）。但两组患者治疗后FACT-B评分均明显高于治疗前，组内差异均显著（P<0.001）。观察组中CD4>200组患者治疗前、治疗后FACT-B评分均明显高于CD4W200组，且具有组间差异（P<0.05），随访1年与治疗前相比，CD4>200组明显升高（P<0.05），CD4W200组评分虽然也有所升高，但无明显组间差异（P>0.05）。说明无论是否患有艾滋病，进行改良乳腺癌手术的患者的生活质量都可以得到改善。但是手术前不合并艾滋病的患者，其生活质量即优于合并艾滋病的患者，术后这种优势进一步拉大。从 CD4水平来看，CD4>200的患者，术后生存质量明显提高，但是CD4W200的患者，其术后生活质量的改善并不明显。这是由于患者免疫水平过低，导致患者手术恢复慢，癌症复发率高，同时会合并其他脏器并发症所导致。从术后恢复程度来看，两组患者术前和术后肩关节前屈、肩关节后伸、肩关节外展、和肘窝上10cm周径等指标均无明显差异(P>0.05)。观察组中观察组中CD4>200组患者的肩关节前屈、后伸、外展角度手术前、手术后均大于CD4W200组，且具有统计学差异(P<0.05)，但是CD4>200组患者治疗前后数据无统计学差异(P>0.05)，CD4W200组患者术后肩关节运动水平均明显小于 CD4>200组，且具有统计学差异(P<0.05)。从肘窝上10cm周径上看，术前两组患者周径无明显差异(P>0.05)，术后14dCD4<200组周径明显大于CD4>200组，且具有统计学差异(P<0.05)。这说明对于CD4>200的患者，其术后14d肩部关节活动的恢复情况和患侧淋巴结水肿情况与未合并艾滋病的患者无明显差别。但是对于CD4W200的患者而言，其术后肩部关节活动恢复较慢，上肢淋巴水肿明显，这也是由于患者免疫功能低下，不能够及时恢复手术带来的损伤所导致[15]综上所述，艾滋病合并浸润型乳腺导管癌预后较未合并艾滋病患者相比不佳，而CD4<200的患者预后更差。这与患者身体免疫机制损伤程度密切相关。所以对于艾滋病患者，应密切观察其身体各个部分脏器情况，如果有相应并发症发生，应该及早治疗，以便改善患者预后。参考文献：[1]LeeAH,KeyHP，BellJA，etal.ConcordanceofHER-2statusassessedonneedlecorebiopsyandsurgicalspecimensofinvasivecarcinomaofthebreast[J].Histopathology，2012，60(6):880-4.DekkerTJ，SmitVT，HooijerGK，etal.ReliabilityofcoreneedlebiopsyfordeterminingERandHER-2statusinbreastcanc-er[J].AnOncol，2013，24(4):931—7.张众，王华新，谢丰培.乳腺癌异质性及其临床意义[J].临床与实验病理学杂志，2014，30(5):473—7.刘静，尚凡晶，刘建生，等.人乳头状瘤病毒感染与乳腺癌的关系及与P16蛋白表达的相关性研究[J].中国药物与临床，2011，11(2)：147-150.常贵建，王冰，措洋，等.HPV感染与乳腺癌及其癌组织C—erB—2表达的关系[J].中国普通外科杂志，2012，21(11)：1415-1419.HuangZ,WenW,ZhengY,etal.Breastcancerinci-denceandmortality:trendsover40yearsamongwomeninShanghai,China[J].AnnOncol,2016,27(6):1129-1134.庄婷，薛梅，房爱菊，等.黏蛋白(MUC1、MUC2、MUC5AC和MUC6)在乳腺浸润性导管癌中的表达及意义[J].山东大学学报(医学版)，2012,50(5):107-111.高永生，王春健，蔡淑萍，等.Netrin-1在乳腺浸润性导管癌中的表达及与转移的相关性[J].山东大学学报(医学版)，2015,53(7):3