便秘的病因及临床治疗进展

便秘的病因及临床治疗进展

便秘不是一种疾病，而是多种疾病的症状。随着经济的发展、生态环境的恶化及人们生活节奏的加快,在肠道门诊中约有5.0%~10.0%的人因便秘来就诊。在美国,每年有1.2%的人口因为便秘而就医,这一比例在非白种人群体发病率相对高些,占总人口的3.0%~4.0%。其特点是随年龄的增长而增多,女性患者比男性患者多,寒冷、贫困的地区及偏远的农村地区多。正常情况下,促成排便动作需要有:肠内有能够刺激肠壁产生正常蠕动的内容物;正常的神经反射,即直肠黏膜受粪便充盈扩张的机械性刺激,产生冲动,经盆腔神经、腰骶脊髓传入大脑皮层,又经传出神经将冲动传出,使直肠收缩,肛门括约肌松弛,腹肌及膈肌收缩而将粪便排出肛门。以上排便过程的任何环节发生障碍时,均可发生便秘。目前RomeⅡ标准是当今世界范围内公认的诊断便秘的标准。根据RomeⅡ标准,便秘的定义包括:具备在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以下症状:①>1/4的时间有排便费力;②>1/4的时间有粪便呈团块或硬结;③>1/4的时间有排便不尽感;④>1/4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻;⑤>1/4的时间有排便需用手法协助;⑥每周排便<3次。1便秘的原因1.1长期科学治疗,影响肌肉收缩营养不良,长时间坐而不动,全身衰弱,如各种疾病导致的长期卧床、老年等原因造成的运动障碍,以及经产妇生育过多造成腹壁松弛等,都可影响协助排便的膈肌、腹肌、提肛肌的肌肉收缩力,以致产生便秘。1.2微胶囊的使用方法,原理分为3个外科分和2吃下去的食物过少,或者其中的粗纤维和水分不足,以致直肠黏膜受到粪块充盈扩张的机械刺激减少,大脑皮层也因为没有足够的感觉冲动,而不产生排便反射,造成便秘。1.3腹泻之后一段时间易产生腹泻在肠炎、痢疾等疾病的恢复期,因为肠黏膜正常的敏感性降低,故在腹泻之后有一段时间容易产生便秘。此外,经常服用泻药或灌肠等,也能使肠黏膜的敏感性降低,即使肠壁受到足够的刺激,也不能适时地引起排便反射。1.4其他排汗原因排便的一系列动作是通过神经反射来完成的,所以各种精神神经因素也可以造成便秘。如没有按时排便的习惯,经常忽视便意;肛门或直肠附近有疼痛性疾病(如痔疮、肛门裂、肛门周围脓肿等),因为怕痛而不敢大便,有意识地抑制排便,久而久之也可以产生便秘;当脑或脊髓发生病变时,可使植物神经系统失去平衡,使分布在肠壁上的交感神经兴奋性增强,副交感神经作用减弱,从而产生便秘。此外,抑郁性精神病和癔病患者也常有便秘的现象。1.5肠内阻塞的原因当肠道内部发生狭窄或肠道外部受到机械性压迫时,可使肠内容物前进的道路发生阻碍,因而造成迟发的便秘。肠内梗阻常见于结肠癌、直肠癌、增殖型肠结核、不完全肠套叠、肠扭转及结肠狭窄和其他原因所致的肠道梗阻;肠外压迫性梗阻常见于手术后肠粘连、结核性腹膜炎(粘连型)、妊娠等。1.6整个胃的运动在营养缺乏,特别是维生素3类缺乏,以及甲状腺机能减退等情况下,因食物通过整个胃肠道的时间延长,也可形成便秘。1.7前观察和判断如胃肠道肿瘤手术,恶性肿瘤的放化疗,以及许多药物如阿片类、抗抑郁药、钙通道拮抗剂、利尿剂、抗组胺药等。还有相当多的一部分患者没有发现明确的导致便秘的原因。如便秘同时出现便血、消瘦、发热、黑便和贫血等症状或有结肠癌家族史者要高度警惕结肠癌的可能。为了找到有无继发的原因引起便秘,对患者进行全面系统的评价非常必要。主要是观察有无器质性的损伤、有无代谢和系统性疾病,有必要时还要了解结肠和盆底肌的运动功能情况。首先应该从病史和一般检查开始寻找继发的原因。如未发现明显的原因,可以有针对的选择特殊的检查方法来诊断功能性便秘。2便秘的风险2.1血管疾病发生因便秘排便时需过分用力,加大腹肌收缩,腹腔压力升高,迫使心脏收缩力加强,血压升高,诱发心脏血管疾病的发生或加重。可造成脑血管破裂、脑出血;严重者可致脑中风,突然死亡。对于冠心病患者,由于心腔内压力增高,加重了冠状动脉缺血状态,可造成大面积心肌梗死或室颤而死亡。2.2氢和氨等的产生便秘后有些物质在大肠内的腐败作用会加强,有毒物质如吲哚、硫化氢和氨等的产生增加;有毒物质在大肠内停留时间过长,会使肠道内的吸收增加,引起肝细胞损害,当这些有毒物质吸收量超过肝脏的解毒能力时,便可通过血液循环而进人大脑,影响大脑的正常功能。2.3环境接触的细菌肛门是人体整个消化道的出口,直接与外界环境接触,又由于本身的特殊解剖结构,极易藏污纳垢,成为细菌繁殖和侵入机体的主要门户。反复便秘可能诱发痔疮、肛裂等疾病。2.4认识女性心功能社会功能,是一个变经常便秘会使患者排便艰难,坠胀难忍,坐卧不安,情绪受到很大的影响,从而减少或丧失对治疗的信心。最近有研究表明:在女性功能性便秘患者中,一般的心理社会功能如躯体化、焦虑、抑郁以及女性社会角色感觉都有损害。有学者研究病态行为、感情障碍和胃肠传输时间的关系,发现便秘患者与正常人相比心理障碍发生率显著增加。这些研究证明行为及心理因素对肛门直肠的生理功能有较大的影响。3便秘的治疗3.1调节肠道率的护理,提高肠道消化率①增加食物中粗纤维素含量,采取多渣饮食,包括富含纤维素的蔬菜、水果、粗粮及生拌鲜菜和瓜果,必要时可加些琼脂,利用它们的吸水性,使肠内容物膨胀而增高,从而促进肠道的蠕动利于排便。②多用产气食品如生葱、生蒜、蜂蜜和生黄瓜、生萝卜等,利用它们在肠中的发酵作用,借以产气,促进肠蠕动,利于排便。③多饮水,每日饮水1000~2000ml,每日清晨空腹喝1杯温开水,刺激胃肠蠕动,并能使大便软化,同时对排便有刺激作用。应注意饮水技巧:患者饮水宜大口多量,晨起空腹饮温开水300~400ml,分2次或3次饮尽。④改正偏食习惯,少用过于精细的食品,多用粗粮、豆类及其制品,以增加维生素B1的摄取量,因其不足可影响神经传导,减缓胃肠蠕动不利于食物的消化吸收和排泄。⑤多食含油食品,对体重正常、血脂不高的患者,可指导其多食含油食物,多食黑芝麻、蜂蜜及植物油等润滑肠道的食物,禁食刺激性食物如浓茶、咖啡、辣椒等。有条件者每天喝1杯酸奶,可促进消化,具有通便作用。⑥食疗。张莉经多年观察认为,术后前3d食含盐食物,少食甜食,有利于减少便秘的发生。3.2腰椎按摩疗法①主动运动,患者少坐多行,饭后慢行20min,根据体质适当进行体育锻炼,以强壮身体增强食欲,提高排便辅助肌的收缩力。对因病需要绝对卧床休息或因肢体活动不灵的患者,应每天被动活动肢体,以促进肠蠕动,预防便秘的发生。术后患者若病情许可,鼓励患者早期下床活动。②被动运动,蔡学联等对30例因化疗出现便秘的患者,采用腹部按摩疗法解除便秘,有效率达93.3%,具体方法:将患者取仰卧位,两膝屈曲,腹部放松,操作者两手重叠于脐右侧3横指处到脐下3横指处缓慢轻轻按摩,使腹部下陷1~2cm,每日早餐后30min左右,行腹部按摩5~10min,结束后解大便。鲁桂鸣等认为,腹部按摩每日早晚各1次,每次顺时针20圈,逆时针20圈,便前顺时针按摩,能疏通气血,促进排便。李家育等认为指揉中腹,揉按天枢,揉脐摩腹,掌推侧腹的穴位按摩法,是治疗和预防腹胀的有效方法。教会患者进行自我按摩,先行腹部运气,平卧,双目微闭,舌舐上腭,意在脐部,平静腹式深呼吸3min,每分钟呼气6次,腹式呼吸幅度越大效果越好,再行绕脐按摩,在腹部运气基础上,继续行腹式深呼吸,同时双手重叠,右手掌在下,均匀用力,自右下腹开始围绕脐部以划“?”的图形顺时针推按腹部,一般绕脐1周,呼吸1次,按摩5min后,再运气2min结束,3次/d,14d为1个疗程。3.3长期缺乏专业管理患者入院后即讲解保持大便通畅的必要性,训练患者床上排便,养成定时排便的习惯,由于排便习惯环境及方式和姿态的改变,致使排便反射受到抑制引起便秘。正常人多采用蹲姿,利用重力和增加腹内压促进排便,强调便秘的危险性,严禁用力排便,尽可能地保持每日大便1次。如果发现便意应立即排便,排便时应注意力集中,不听音乐或看报纸杂志,为卧床、活动不便的患者创造排便环境,如果病情允许可抬高床头,协助患者坐在便盆上排便,对在床上排便有顾虑的患者,应向其解释需要床上排便的理由,并给予屏风遮挡,避免打扰排便,排便时嘱患者勿用力过猛,以防引起心脑血管并发症及直肠黏膜脱垂等。3.4学会自我调节,合理放松自己现代人生活节奏加快,工作、学业等竞争激烈,给人的心理精神上造成很大的紧张和压力。有调查显示目前饮食因素对便秘的影响正在下降,而精神心理因素和便秘的关系越来越显得突出起来。因此,现代人要学会自我调节,合理放松自己,疏解压力。为患者提供美观舒适、整齐化一、空气清新的病房环境,以改善患者心理状态,与患者交流,了解其饮食习惯及生活规律并共同分析便秘的原因,有的放矢,制订相应的护理措施,树立治愈信念。3.5药物治疗3.5.1激肠黏膜及肌肠间神经①透性泻剂。因其具有高渗透特征,口服后在肠内形成高渗状态吸收水分,并阻止肠道吸收水分,致使肠内容物容积增加,促进肠蠕动,引起排便。此类药物的优点为疗效可靠、副反应少。临床常用者为聚乙二醇和乳果糖,其次为盐类泻剂,如硫酸镁等。②激性泻剂。此类药物通过刺激肠黏膜及肌肠间神经促使肠蠕动、推进运动增快,同时,还使肠黏膜水和电解质的分泌增加使粪便变的稀、软。此类药物主要有中药番泻叶、大黄及一些复方制剂,西药则主要是酚酞和比沙可啶等。此类药物的特点是作用快,但副反应较多,有的甚至很严重。此类药物是我国慢性便秘者应用最多的药物,也是应用最不规范的药物。③滑性泻剂。此类药物具有软化粪便、润滑肠壁的作用而使粪便易排出。主要有液体石蜡、甘油、多库酯钠等口服用药及开塞露等直肠用药。此类药物虽有些副反应,但如应用得当,仍有很好的疗效及效价比。④积性泻剂。此类药物在肠道不被吸收,在肠腔内吸收水分后,增加粪便体积刺激肠蠕动,且在结肠内被肠道细菌酵解,进一步增加肠内渗透压。阻止水分被吸收并刺激肠蠕动达到导泻作用。此类主要为含纤维素和欧车前的制剂,如甲基纤维素、欧车前、聚卡波非(polycarbophil)和ispaghula等。3.5.2其他促动力药以5-羟色胺-4受体部分激动剂替加色罗的疗效最好,国内国际的多项双盲对照试验均证实该药对肠易激综合征便秘型有较好疗效。但美国FDA认为该药增加心血管事件的发生而建议慎用。其他促动力药西沙比利、莫沙比利和伊托比利对结肠的促动力作用不大,对便秘疗效欠佳,临床上有与容积性泻剂和渗透性泻剂联用治疗慢传输型便秘而获较好疗效的经验。除此以外还有微生态制剂。此类药物主要有含双歧杆菌、乳酸杆菌等肠道益生菌的制剂。故其可降低肠腔内pH,促进肠蠕动,还能减少肠道内有害物质的吸收。使粪便软化而利于排便。该类药物对抗菌药物和其他一些药物引起的便秘有一定疗效,也可用于生活习惯不良、较少摄入纤维素食物所致的便秘。此类药物无明显副反应。3.6缓解小鼠小鼠后期药物该疗法是借助声音和图像反馈刺激大脑,训练患者正确控制肛门外括约肌舒缩,从而缓解便秘。该法具有无痛苦、无创伤性和无不良反应的特点。有学者对50例慢性功能性便秘患者进行生物反馈训练,经过12~24个月随访观察后发现,便秘症状缓解率达62.5%,生物反馈治疗不仅仅是一种物理治疗方法,且有一定的心理治疗作用。3.7手术方式和复发率20世纪80年代前,慢性便秘主要以药物治疗为主。80年代中期开始,随着排粪造影、直球囊排出试验、肛肠测压、结肠传输时间检查等结直肠肛门功能研究的开展和对慢性便秘机制认识的提高,外科手术开始介入便秘的治疗,尤其是对经药物长期治疗无效的慢性顽固性便秘患者。手术方式包括经肛门进行直肠前突修补、耻骨直肠肌部分切除、经腹进行盆底重建、盆底抬高、直肠悬吊固定术或结肠部分、次全或全切除术等。但是随着手术例数的增多和随访时间的延长,发现手术无效率和复发率均比较高。由于引起便秘