腹腔镜下远端胃癌根治性手术的场景与解剖特点

腹腔镜下远端胃癌根治性手术的场景与解剖特点

与传统的开腹部手术相比，腹部切除手术的优势在于其视角、角度、亮度和清晰度的拓展。其缺点是失去了手动的触觉。弥补这种劣势的最佳方法无疑是详细而准确的局部解剖知识。二者对解剖学提出了新的要求,提供了新的思路,促进了以腔镜视野为基础的腔镜下解剖学的萌芽和发展。然而,由于胃周结构的复杂性和肿瘤学要求的严苛性,腹腔镜胃癌根治性手术尚未被绝大多数医师所掌握。这些要求包括:(1)非接触技术;(2)整块切除;(3)足够的切除范围。数年来,我们根据这些要求,对腹腔镜下胃癌手术进行了深入的探索。在腹腔镜辅助远端胃癌D2式根治术中,我们将手术过程区分为不同的场景,详尽地分析了特有灯光、视角、动作条件下,以场景为转换单元的胃周解剖学特点,从而深化了腔镜下解剖知识,提高了手术技术含量,使该手术成为基于解剖的艺术享受。手术游离过程基于对腹腔镜手术和胃周解剖特点的认识,我们将标准的腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术的游离过程划分为六个场景,每个场景均包含灯光、视角、动作和相关局部解剖学等基本要素。一、胃背侧系膜衍生物的分离纯化胃大弯和横结肠分别被头、尾两侧方向对抗牵引,灯光和视角由腹前壁向展平的胃结肠韧带垂直投射;画面的上半为胃前壁大弯侧和张紧的胃结肠韧带,下半为横结肠中段(见图1);手术动作为:离断胃结肠韧带。将胃向头侧翻转后,画面的上半为胃后壁和横结肠系膜前叶,下半为横结肠系膜后叶,纵深为胰腺和网膜囊(见图2);手术动作为:向头侧掀起横结肠系膜前叶和胰腺包膜直达胰腺上缘。关键解剖结构:胃结肠韧带、横结肠系膜两叶之间的间隙与胰周间隙。1.胃结肠韧带:其由胃背侧系膜前层演化而来,作为大网膜前两层的上部,连接于胃大弯和横结肠前面之间,内含胃网膜左、右血管和淋巴结;其横结肠附着缘是进入横结肠系膜两叶之间解剖间隙的突破口。2.横结肠系膜两叶之间的间隙与胰周间隙:理论上讲,横结肠系膜两叶之间的间隙是胃背侧系膜前叶表面腹膜与横结肠系膜表面腹膜粘连、融合后形成的潜在间隙。其与相通的胰周间隙,均属于消化管系膜与腹膜相互愈着后形成的融合筋膜间隙,特征为内部充满疏松结缔组织(见图3),并被消化管的重要血管、神经、淋巴管所穿过,比如中结肠血管和腹腔血管。这一相互贯通的间隙位于网膜囊后壁内部,是胃后方解剖的外科平面;在此间隙中仔细解剖,就能将胃背侧系膜衍生物所围成的网膜囊完整切除。在胰周间隙中,胰前间隙是胃系膜剥离的外科平面;而位于胰腺上下缘的胰后间隙是解剖血管的外科平面。比如胰头下方的肠系膜上静脉及其属支、胰体上方的腹腔动脉及其主要分支。二、胰腺组织病理学检查胃体被向头侧翻转后,与大网膜同被向右侧牵引,结肠脾曲向左下方牵引,胰尾显露,脾胃韧带张紧;灯光和视角从横结肠左侧半上缘向左侧膈顶方向投射。画面的左上方为膈肌左侧半、肝左叶、胃体后壁大弯侧,左下方为胰腺体尾部,右下方为结肠脾曲,右上方为脾门;视野中心为胰尾和脾胃韧带(见图4)。手术动作为:(1)离断胃网膜左血管;(2)离断脾胃韧带和胃短血管;(3)清扫第4d组淋巴结;(4)裸露胃大弯。关键解剖结构:胃网膜左血管、脾胃韧带。1.胃网膜左血管:胃网膜左动脉起于脾动脉末端或脾下级动脉,往往在胰尾左上后方发支,经脾胃韧带下部进入大网膜前两层腹膜之间,沿胃大弯右行,终支与胃网膜左动脉吻合,形成胃大弯血管弓。显而易见,定位胃网膜左血管根部的标志是胰尾,外科平面为胰包膜内的胰后间隙。方法为:于脾下方向胰尾解剖,进入胰后间隙,找到胰尾后方的脾血管末端,进而向远侧追踪至胃网膜左血管根部。2.脾胃韧带:其是胃背侧系膜前层的衍生物,联系于胃体大弯上部与脾门之间(见图5),上接膈胃韧带,下续大网膜暨胃结肠韧带,是网膜囊左侧壁的一部分。脾胃韧带上部含胃短血管、脾上、下极动脉和部分第10组淋巴结。三、肠系膜上静脉的解剖结构胃体被向头侧翻转,横结肠系膜前叶被向头侧掀起至胰腺前表面,显露胰腺下缘的胰周间隙。灯光和视角由横结肠右侧半上缘向胰颈下缘投射。画面的上半为胰颈、胃体后壁和向头侧掀起的横结肠系膜前叶,下半为横结肠系膜后叶及其覆盖的十二指肠水平段,最下方为横结肠,左侧为胰头和十二指肠降段,视野中心为肠系膜上静脉及其末段的主要属支(见图6)。手术动作为:(1)解剖肠系膜上静脉;(2)解剖胃结肠干;(3)离断胃网膜右静脉、动脉;(4)清扫第14v、6组淋巴结。关键解剖结构:肠系膜上静脉、胃结肠干和胃网膜右静脉、第14v、6组淋巴结。1.肠系膜上静脉(1)主要属支及其变异:肠系膜上静脉起自右髂窝,由回肠末段、盲肠和阑尾的静脉汇合而成,一般沿肠系膜上动脉的右侧上升,依次经右输尿管、下腔静脉、十二指肠水平段,在胰颈下缘进入胰腺后方,经胰腺钩突的前方,最终于胰颈后方与脾静脉汇合成门静脉。肠系膜上静脉的胰下段平均长度为5.2cm,左侧属支为3~7支小肠静脉,右侧属支有回结肠静脉、右结肠静脉、中结肠静脉和胃网膜右静脉。肠系膜上静脉属支的变异见表1。(2)解剖标志:肠系膜上静脉主要属支中结肠静脉在横结肠系膜中非常恒定和突出,在横结肠系膜中找到中结肠静脉并向近端追溯至胰颈下缘,就可找到肠系膜上静脉胰下段;可将胰颈下缘和中结肠静脉作为定位肠系膜上静脉的解剖标志。2.胃结肠干、胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉(1)胃结肠干:又称Henle干,由胃网膜右静脉和右结肠静脉汇合而成,出现率为50%,一般在胰颈下方1~2cm处自右侧汇入肠系膜上静脉。找到肠系膜上静脉胰下段是定位Henle干的先决条件,循Henle干向右上方可追溯胃网膜右静脉。(2)胃网膜右静脉:自幽门下方发支后循胰头表面下行,中途收集幽门下静脉、胰十二指肠上前静脉后,在胰颈下缘汇入Henle干。因而在胰头表面向头侧分离胃网膜右静脉时,必须注意来自右后方的胰十二指肠上前静脉,以免引起不必要的出血。胃网膜右静脉的同名动脉一般走行于静脉左后方的胰头表面。3.第14v、6组淋巴结:第14v组淋巴结聚集于肠系膜上静脉胰下段周围,第6组淋巴结主要聚集于幽门下方胃网膜右血管周围。四、定位胃东南角动脉的方法胃窦向头侧翻转,十二指肠球部向外侧翻转,胰包膜已向头侧掀起至胰头上缘,胰头和胰颈向后方牵引。灯光和视角自胰颈上方向右上投射至胃窦后壁与胰头之间的间隙以及肝十二指肠韧带前叶后方。画面的右上方为胃窦后壁,左上方为胃体小弯侧后壁,下方为胰腺,视野中心为胃胰韧带、肝十二指肠韧带和肝胰襞(见图7)。手术动作为:(1)定位胃十二指肠动脉;(2)解剖肝总动脉及其主要分支;(3)离断胃右动、静脉;(4)解剖门静脉;(5)清扫第5、12a组淋巴结;(6)游离胃窦和十二指肠球部下后壁。关键解剖结构:胃胰韧带和胃十二指肠动脉、肝胰襞、肝总动脉、肝十二指肠韧带和肝固有动脉。1.胃胰韧带和胃十二指肠动脉(1)胃胰韧带的标志作用:胃胰韧带是胃窦后壁与胰头之间的腹膜皱襞,在游离幽门和十二指肠球部后壁时必须离断。循胰头右上缘与胃窦之间的间隙切开胃胰韧带,总能发现走行于其内部的胃十二指肠韧带(见图7),这一关系恒定而显著,胃胰韧带可作为定位胃十二指肠动脉的标志。(2)定位胃十二指肠动脉的方法:胃网膜右动脉走行于同名静脉左后方的胰头表面,循静脉找到同名动脉,再追踪至胰头前表面下部的胃十二指肠动脉分叉部,进而向头侧追溯动脉主干,是寻找胃十二指肠动脉的另一方法。(3)定位胃十二指肠动脉的决定意义:在于它是定位肝总动脉及其分支,进而腹腔动脉及其分支这些胰腺上缘的主要胃血管的总的触发器。循胃十二指肠动脉血管鞘,总能追溯至肝总动脉、肝固有动脉及其主要分支。2.肝胰襞和肝总动脉(1)肝胰襞的标志作用:肝胰襞是胃背侧系膜后层前叶的衍生物,是肝总动脉或肝固有动脉自腹腔动脉向右前方走行于网膜囊后壁时形成的腹膜皱襞(见图8)。将胰包膜向头侧掀起至胰腺上缘并继续向头侧张紧,总能找到联系于肝左叶脏面与胰体之间的肝胰襞,切开肝胰襞,一般能发现肝总动脉。(2)解剖肝总动脉的外科平面:位于胰腺上缘后方的胰后间隙内,另一较小但同样重要的间隙位于血管鞘内(见图9)。(3)肝固有动脉的变异:在历次胃癌手术中,我们所发现肝固有动脉的变异包括肝左动脉、直接发自肝总动脉的肝右动脉以及起自肠系膜上动脉和起自胃左动脉的肝固有动脉等。3.肝十二指肠韧带、胃右动脉和门静脉(1)肝十二指肠韧带:当胃向头侧翻转时,肝十二指肠韧带并不象常规视角那样位于视野的下方,而是以透射的角度位于画面远侧的纵深(见图10)。画面的上方为肝十二指肠韧带前叶,下方为门静脉,两者之间夹持肝固有动脉,位于动脉右侧的胆总管因无需解剖而未出现于画面中。肝总动脉分支为肝固有动脉,胃十二指肠动脉的分叉常常位于靠近观察者的肝十二指肠韧带下端。向远侧纵深解剖就能清扫第12a组淋巴结,在肝固有动脉和门静脉之间解剖就能清除第12p组淋巴结。(2)胃右动脉:胃右动脉的起源极不恒定,一般发自肝固有动脉(31%~40%)或肝总动脉(24.3%),也可起自肝左动脉、胃十二指肠动脉、肝右动脉、十二指肠后动脉、胰上后动脉或迷走于肠系膜上动脉的肝固有动脉。当胃向头侧翻转时,胃右动脉往往表现为肝十二指肠韧带内肝固有动脉前方,向右上方走向幽门上方的细小分支(见图11)。紧贴根部结扎胃右动脉并将淋巴结缔组织向上方剥离,就能清除第5组淋巴结。五、解剖肝动脉的外科平面胃体向头侧翻转并持续牵引,胰腺向尾侧牵引,两者之间的胃胰襞被张紧。灯光和视角自胰体上缘向腹主动脉和腹腔动脉投射。画面的上方为胃体后壁,下方为胰体,前方为腹主动脉,视野中心为胃胰襞及其内部的胃左动脉、胰体上缘后方的腹腔动脉(见图12);如镜头稍向左转,则视野中心转向胰体尾上缘后方的脾动脉(见图13)。手术动作为:(1)解剖腹腔动脉及其主要分支;(2)离断胃左动、静脉;(3)清扫第7、8、9、11p组淋巴结。关键解剖结构:胃胰襞和胃左血管、腹腔动脉及其主要分支、脾动脉的变异。1.腹腔动脉及其主要分支的外科平面:找到位于胰腺上缘后方胰后间隙内的肝总动脉和脾动脉,以及位于胃胰襞内的胃左动脉,均可追溯至腹腔动脉(见图14、15);其中,沿肝总动脉的追溯较方便。解剖腹腔动脉的外科平面是胰腺后间隙,解剖标志为胰体上缘隆起处(见图16)。2.胃胰襞和胃左血管(1)胃胰襞的标志作用:胃胰襞是联系于胃体小弯侧与胰体上缘间的腹膜皱襞,是原始胃系膜后层前叶的衍生物。其内部埋有胃左血管(见图12);这一关系恒定而显著,可作为定位胃左血管和脾血管的标志。(2)胃左动脉的走行:胃左动脉发支于腹腔动脉,在网膜囊后壁后方,经左侧膈脚前方行向左上方,接近贲门后下壁时呈弓形转折向前,进入肝胃韧带两层腹膜之间;此弓形段所升起的腹膜皱襞即胃胰襞,是胃体向上、下方移动的主要制约因素。在胃体向头侧翻转,小弯朝向腹后壁的情况下,胃左动脉的弓形段被拉直,表现为张紧的胃胰襞(见图12)。(3)胃左静脉与肝总动脉的位置关系变异:大部分病人的胃左静脉于肝总动脉头侧注入脾静脉,少数病人胃左静脉于肝总动脉尾侧注入脾静脉,在解剖肝总动脉时容易误伤。还有约1%病人胃左静脉不与同名动脉伴行于胃胰襞中,而是独自走行于肝胃韧带,直接于肝门部汇入门静脉。3.脾动脉(1)脾动脉的形态学变异:脾动脉的形态学变异多样,可为手术解剖提供借鉴(见表2)。(2)脾动脉与脾静脉的“骑跨”关系:脾动脉借分支骑跨于脾静脉上,两者难以完全分离。提示在脾血管的外科平面位于血管上方(见图13),否则容易损伤分支诱发出血。4.清扫第7、8、9、11p组淋巴结:在离断胃胰韧带、肝胰襞、胃胰襞,解剖腹腔动脉及其主要分支后,解剖血管周围的淋巴结缔组织,使其向胃小弯侧剥离以利于清除。六、肝胃韧带的解剖结构胃被恢复原位,胃窦向右下方牵引,肝向右上方牵引,张紧肝胃韧带。灯光、视角自胃窦前方向食管膈肌裂孔投射。画面左上方和上方为肝右叶脏面,右上方为膈肌,右下方偶尔可见脾上极,左下方为张紧的肝胃韧带和肝十二指肠韧带,右下方为胃体前壁,纵深为贲门和食管膈肌裂孔。视野中心为肝胃韧带(见图17);如镜头稍向右转,则视野中心转向肝十二指肠韧带的肝缘(见图18)。手术动作为:(1)离断肝胃韧带、肝十二指肠韧带前叶;(2)清扫第1、3组淋巴结;(3)游离胃窦和十二指肠球部上壁。关键解剖结构:小网膜、肝胃韧带与第1、3组淋巴结。1.小网膜:小网膜较大的左侧部是肝胃韧带,上方循肝门横沟和静脉韧带裂折返至肝,下方沿胃小弯延续为胃前上壁和后下壁的浆膜层。肝胃韧带和肝十二指肠韧带组成的小网膜是网膜囊的前壁。在胃癌根治性切除术中是必需被清除的部分。然而,由于肝十二指肠韧带内含重要的血管和胆管,对其清除仅限于前叶。2.肝胃韧带与第1、3组淋巴结:肝胃韧带于食管胃移行部移行于膈食管韧带,于幽门右侧移行于肝十二指肠韧带;肝胃韧带头侧缘近贲门右内含第1组淋巴结,于小弯中段胃左、胃右血管吻合部内含第3组淋巴结。腹痛根治性手术的重要解剖及治疗基于既往成功的腹腔镜辅助胃癌手术经验,透过纷繁复杂的具体和局部的解剖学知识,我们归纳出如下抽象和事关全局的关键解剖学认识。一、壁分支机构的恒常作为原始胃背系膜与腹后壁的融合部,以及腹腔动脉前往胃壁分支的必经之路,胰腺在腹腔镜视野中是唯一位置恒定且容易识别的结构,在传统和腹腔镜胃癌根治性手术的血管解剖和外科平面的维持中均可作为重要的解剖标志(见表3)。二、上缘小网膜的开孔创新外科平面是从胃结肠韧带的横结肠愈着点开始的,于此进入横结肠系膜两叶间的间隙;进而剥离相互愈着的大网膜后两层和横结肠系膜前叶,向头侧直至胰腺下缘。在胰头下缘的胰腺后间隙内,显露肠系膜上静脉主干及其主要属支。继续向头侧进入与横结肠系膜两叶间的间隙相通的胰腺前间隙,剥离胰腺前包膜直至胰腺上缘;在胰体上缘切开肝胰襞、胃胰襞,进入网膜囊;同时进