双向情感障碍

双向情感障碍双向障碍是心境（情感）障碍的一种类型，也称双向心境（情感）障碍，指发病以来，现有躁狂或轻躁狂发作、又有抑郁发作的一种心境障碍。躁狂发作需持续一周以上，抑郁发作需持续两周以上，躁狂和抑郁交替或循环出现，也能够混合方式同时出现。普通呈发作性病程，每次发作后进入精神状态正常的间歇缓和期，大多数病人有重复发作倾向，部分可有残留症状或转为慢性。心境障碍（Mooddisorders）既往称为情感障碍（Afectivedisorders）是指以心境或情感异常变化为重要临床特性的一组精神障碍，体现为情感高涨、精力旺盛、言语增多、活动增多，称躁狂状态；情感低落、快感缺少、精力下降、爱好减少、活动减少，称抑郁状态；严重时伴有幻觉、妄想、紧张症状等精神病性症状。发病病因和发病机制生物学因素①神经生化，精神药理学研究和神经递质代谢研究证明，患者存在中枢神经递质代谢异常和对应受体功效变化，大脑神经突触间隙5-羟色胺等神经递质含量异常；②5-羟色胺（5-HT）功效活动缺少可能是双向障碍的基础，是易患双向障碍的素质标志；③去甲肾上腺素(NE)功效活动减少可能与抑郁发作有关，去甲肾上腺素功效活动增强可能与躁狂发作有关；④多巴胺(DA)功效活动减少可能与抑郁发作有关；⑤γ-氨基丁酸(GABA)是中枢神经系统克制性神经递质，有研究发现双向障碍患者在血浆和脑脊液中水平减少；⑥第二信使平衡失调，第二信使是细胞外信息与细胞内效应之间不可缺少的中介物；⑦神经内分泌功效失调，重要是下丘脑―垂体－肾上腺皮质轴和下丘脑―垂体―甲状腺轴的功效失调。遗传学因素家系调查发现，双向I型障碍先证者的一级亲属中双向障碍的发病率，较正常人的一级亲属中发病率高数倍，血缘关系越近，患病率越高。分子遗传学方面，不少学者探讨了与双向障碍可能有关的标记基因，但尚无确切可重复验证的成果，双向障碍的易感基因尚需进一步研究。现在，有关双向障碍遗传方式倾向为多基因遗传。心理社会因素不良的生活事件和环境应激事件能够诱发情感障碍的发作，如失业、失恋、家庭关系不好、长时期高度紧张的生活状态等。遗传因素在情感障碍发病中可能造成一种易感素质，而含有这种易感素质的人在一定的环境因素促发下发病。总体来说，发病因素尚不十分清晰，现在倾向认为，遗传与环境因素在其发病过程中均起重要作用，遗传因素的影响可能较为突出。[1]疾病分类现在在临床上惯用的精神疾病诊疗分类原则：中国精神疾病分类与诊疗原则-第三版（CCMD-3），精神疾病的国际分类法系统（ICD-10），美国分类法系统(DSM-Ⅳ)。《中国精神障碍分类与诊疗原则》第三版（CCMD-3）中有关双向障碍，根据发作时所处的状态分类以下：双向障碍现在为轻躁狂；双向障碍现在为无精神病性症状的躁狂；双向障碍现在为有精神病性症状的躁狂；双向障碍现在为轻抑郁；双向障碍现在为无精神病性症状的抑郁；双向障碍现在为有精神病性症状的抑郁；双向障碍现在为混合发作；其它待分类的双向障碍；双向障碍现在为快速循环发作。环性心境障碍。另外，根据躁狂抑郁发作的轻重进行分类，是现在临床经常使用的分类。双向障碍分为：双向Ⅰ型：躁狂发作明显且严重，又有重性抑郁发作；双向Ⅱ型：躁狂发作普通较轻，其抑郁发作明显而严重；双向其它型：躁狂或抑郁发作均不严重；环性情绪人格：含有躁狂抑郁双向情绪波动人格特性，其情绪波动幅度轻。临床体现双向障碍，指发病以来，现有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作。分别叙述以下：躁狂状态异乎寻常的心情愉快，轻松愉快，无忧无虑，笑容满面，兴高采烈，没有难事（情感高涨），有人体现为一点小事或稍不随意就大发脾气（易激惹），在严重的易激惹状况下可能出现冲动行为。思维联想加紧，言语增多，一句接一句，出口成章，滔滔不绝，内容丰富，诙谐幽默（思维奔逸），患者本身感到脑子变得非常敏捷、聪颖、反映快速。自我感觉良好，夸张自己的能力、财力、地位，认为自己有本领，能够做大事、挣大钱（夸张妄想）。患者活动多，好交往，好管闲事，要干大事，要做许多事，不停忙绿（意志行为增强）。精力旺盛，睡眠需要减少，不知疲倦。做事有头无尾，易被周边发生的事吸引而转移注意力（随境转移），对结局过于乐观、行为草率、不顾后果。好花钱，追求享乐，随意浪费。易与周边发生冲突，产生冲动行为。性欲增强、性行为轻率。躁狂状态时，患者自我感觉良好，普通对自己病情没有认识能力，即对本身疾病无自知力。情感高涨或易激惹是躁狂状态特性性体现，随着思维奔逸、意志行为增强。体现为协调性精神运动性兴奋，即情绪、内心体验、意志行为之间协调一致，并与周边环境相协调。严重时可体现出不协调症状，言语凌乱、行为紊乱，幻觉、妄想等精神病性症状。抑郁状态核心症状①情绪低落，心情低沉、郁闷、悲哀、不开心，对此后感到没有信心，没有但愿，甚至消极绝望，出现自伤自杀观念和行为。②爱好缺少，患者对什么都没爱好，对以前自己感爱好的事物也失去爱好，整日生活懒惰，行为被动，离群索居。③快感缺失，患者内心没有轻松愉快的感觉，不能从生活中体验到乐趣。疲乏无力，精力下降。随着的其它心理症状①焦虑是抑郁症非经常见的症状，体现过分的紧张多虑，胆小胆怯，紧张不安，犹豫不决，心情烦躁，感到心悸、胸闷、憋气等躯体不适。②精神运动迟滞时体现思维缓慢，行为缓慢。③激越时体现脑子不停地想事，极度烦躁，坐立不安，不能自控。④自责自罪，自我评价过低，认为自己有许多过失，什么都做不了，是一种没用的人，是家人的负担。⑤严重时消极绝望、自伤自杀观念和行为、幻觉和妄想等精神病性症状。⑥注意力下降，记忆力下降。躯体症状睡眠紊乱，严重失眠（入睡困难、早醒、睡眠浅、多梦），食欲紊乱，没有食欲，精力局限性，疲乏无力，性功效下降，体重下降，多个躯体不适感，症状在晨间加重。混合状态指在同一时间段内（最少持续两周），同时存在躁狂和抑郁的体现，如抑郁心境下体现出言语和活动增多，躁狂状态下体现烦躁不安，精力局限性等，有时躁狂和抑郁在一天内快速转换。快速循环发作指过去12月中，最少有4次情感发作，发作形式不限，能够是轻躁狂或躁狂发作、抑郁发作、或混合发作。病程特性和典型体现发病年纪早，多在45岁以前发病，15-19岁是首发高峰。初次躁狂发作多发生青年期，起病较急，可在数日内发展到疾病状态，抑郁发作起病缓慢。成人发病者需认真询问既往与否有不典型的、轻度而短暂的抑郁或躁狂发作。躁狂和抑郁发作没有固定次序，可持续多次躁狂发作后有一次抑郁发作，或反过来，先一至多次抑郁发作后再出现躁狂或轻躁狂发作。也可躁狂和抑郁交替出现或重复循环，以混合方式存在。典型发作体现：为发作性病程，间歇期正常。躁狂发作时，情感高涨，言语增多，活动增多，即协调性精神运动性兴奋；抑郁发作时，情绪低落，思维缓慢，活动减少等，即协调性精神运动性克制。疾病危害双向障碍如不治疗，易重复发作，长久的重复发作，造成患者疾病慢性化、人格变化和社会功效受损。由于病前的人格和疾病症状的影响，患者酒依赖、物质滥用、药品依赖发生率高。抑郁时由于情绪低落、消极厌世可出现自伤自杀，自杀发生率高，激越时由于情绪极度烦躁，冲动控制能力弱，有可能出现伤人、毁物。严重躁狂状态时，由于易激惹、冲动控制能力弱，判断力受损而做出非理智行为，有可能出现行为轻率、不顾后果，随意浪费、盲目投资，乱交友、乱性行为，伤人、毁物。无论抑郁发作还是躁狂发作，在发作时，患者的工作、学习、生活、交往能力都可能受到损害。因此，一旦确诊双向障碍主动治疗，避免不良的后果发生。疾病诊疗与诸多其它科疾病不同，由于双向障碍现在病因未完全阐明，至今还没有确切的实验室检查或者化验成果支持临床进行诊疗。某些量表的评定和实验室检查，可作为医生辅助诊疗和拟定严重程度参考，并可作为鉴别诊疗的根据，不能作为确切的诊疗根据。诊疗的拟定仍然根据病史、精神症状检查，及结合病程进展的规律综合考虑。根据中国精神疾病分类与诊疗原则-第三版（CCMD-3），有关情感障碍（心境障碍）的诊疗，临床诊疗重要根据4个方面：症状、严重程度、病程和排除原则。无论双向障碍、抑郁症、躁狂症，甚至环性心境障碍和其它心境障碍的诊疗，首先必须分别符合躁狂发作和抑郁发作的诊疗原则。双向障碍指发病以来，现有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作。无论处在那种发作，必须分别符合躁狂发作和抑郁发作的诊疗原则。其具体原则以下：躁狂发作的诊疗原则躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，能够从愉快愉快到欣喜若狂，某些病例仅以易激惹为主。病情轻者社会功效无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。1.症状原则以情绪高涨或易激惹为主，并最少有下列三项（若仅为易激惹，最少需四项）：①注意力不集中或随境转移；②语量增多；③思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加紧或意念飘忽的体验；④自我评价过高或夸张；⑤精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不停变化计划和活动；⑥鲁莽行为（如浪费、不负责任、或不计后果的行为等）；⑦睡眠需要减少；⑧性欲亢进。2.严重程度原则严重损害社会功效，或给别人造成危险或不良后果。3.病程原则①符合症状原则和严重程度原则最少已持续一周；②可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊疗原则。若同时符合分裂症的症状原则，在分裂症状缓和后，满足躁狂发作原则最少一周。4.排除原则排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。抑郁发作的诊疗原则抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，能够从闷闷不乐到悲哀欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很明显。1.症状原则以心境低落为主，并最少有下列四项：①爱好丧失、无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟滞或激越；④自我评价过低、自责、或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥重复出现想死的念头或自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；⑧食欲减低或体重明显减轻；⑨性欲减退。2.严重度原则社会功效受损，给本人造成痛苦或不良后果。3.病程原则①符合症状原则和严重原则最少已持续二周；②可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊疗。若同时符合分裂症的症状原则，在分裂症状缓和后，满足抑郁发作原则最少二周。4.排除原则排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。疾病鉴别双向障碍因临床体现复杂多样，易被误诊为单相抑郁、焦虑、精神分裂症、人格障碍和物质依赖等。精神分裂症①精神分裂症青春型发作与躁狂发作相鉴别，前者也在青年期起病，体现兴奋、话多、活动多。但重要特性是言语凌乱，行为怪异、杂乱、愚蠢、幼稚等怪异体现，思维、情感和行为不协调，为不协调的精神运动性兴奋。躁狂发作是在情感高涨基础上出现的协调性精神运动性兴奋，情绪愉快、高涨，有感染力。②精神分裂症病程中可出现抑郁症状，而双向障碍可随着精神病性症状，应注意鉴别。双向障碍是以情感障碍体现为主导症状并贯穿于整个病程，情感高涨或低落，随着思维和行为变化，发作间歇期正常。而精神分裂症体现是以幻觉、妄想、思维逻辑障碍等为重要体现，与内心体验和周边环境不协调，发作间歇期多残留不同程度社会功效缺损。继发性情感障碍情感障碍可由脑器质性疾病、躯体疾病、某些药品和精神活性物质（如酒精、冰毒等）引发，两者鉴别点以下：继发性情感障碍应有明确的脑器质性疾病史、躯体疾病史，有药品和精神活性物质使用史；体格检查和实验室检查有对应的变化，可出现意识、记忆、智能问题；情感症状随原发疾病病情好转而好转，随原发疾病病情的加重而加重。单相抑郁与双向抑郁鉴别单相抑郁与双向抑郁因治疗原则不同，应加以鉴别。双向抑郁含有下列特点：发病年纪早，病前性格含有情感旺盛气质和循环气质，情绪变化与季节有关，既往抗抑郁药疗效差，或治疗后心境快速变化及诱发躁狂和轻躁狂发作，伴精神病性症状，睡眠增加、体重增加，进食增加，一天中病情变化规律明显，早上重、下午和晚上渐减轻。人格障碍情绪变化是人格问题还是疾病，注意人格是一种人一贯的情绪和行为模式，而双向障碍有明显的起病时间，病理性情绪需持续一定的时间。疾病治疗治疗原则①早期识别，早期治疗，足量足疗程治疗，全程治疗，能够减少急性期痛苦，改善远期预后。②采用综合治疗，涉及药品治疗，物理治疗，心理社会干预和危机干预，以提高疗效，改善治疗依从性，防止自伤自杀，提高社会功效。③长久治疗，双向障碍复发率很高，需要树立长久治疗的理念；④患者和家眷共同参加治疗，因需要家庭予以患者支持、协助。药品治疗①以心境稳定剂治疗为主，心境稳定剂能够治疗和防止发作，在心境稳定剂基础上，根据病情需要联合其它药品；②及时监测药品的作用和副作用，根据状况调节药品，联合用药时，注意药品之间的互相作用；③躁狂状态首选一种心境稳定剂治疗，根基病情需要，及时联合用药，联合另一种心境稳定剂，或抗精神病药，或苯二氮卓类；④抑郁状态在心境稳定剂基础上谨慎使用抗抑郁剂，选择转躁作用小的抗抑郁剂，治疗中权衡利弊，避免躁狂和抑郁来回转换，拉莫三嗪、碳酸锂对治疗抑郁有效；⑤混合状态稳定情绪，使用丙戊酸盐，也可使用第二代抗精神病药品；⑥心境稳定剂惯用的有碳酸锂和抗抽搐剂两类，抗抽搐剂涉及丙戊酸钠，丙戊酸镁，卡马西平，拉莫三嗪；⑦抗精神病药重要是新型非典型抗精神病药（如喹硫平、奥氮平、利培酮、阿立哌唑、齐拉西酮等）⑧抗抑郁药安非他酮，5-羟色胺再摄取克制剂，5-羟色胺和去甲肾上腺再摄取克制剂；⑨镇静催眠药和抗焦虑药，如苯二氮卓类（安定等）、丁螺环酮等。心理治疗在药品治疗基础上加上心理治疗。识别和改善患者不良的认知模式、情绪和行为模式，提供危机干预，调节婚姻家庭中不利的心理因素，向患者和家眷宣传疾病知识，以提高治疗疗效，提高社会适应性及改善社会功效，提高依从性、减少复发。治疗流派有支持心理治疗、认知行为治疗、人际关系治疗和短程精神分析治疗。治疗疗程树立长久治疗的理念，采用综合治疗。①急性治疗期控制急性期症状如兴奋、抑郁等。疗程：普通6-8周；②巩固治疗期巩固急性期治疗效果，避免症状波动。疗程：抑郁发作4-6月，躁狂发作2-3月，药品剂量普通维持原剂量不变。③维持治疗期避免复发，恢复社会功效。在认真观察下逐步减少非心境稳定剂剂量。维持治疗应持续多久尚无定论，维持治疗的药品剂量和用药持续时间根据患者具体状况而定，因人而异，治疗方案个体化。多次发作者，可在病情稳定达成既往发作2-3个循环的间歇期或维持治疗2-3年后，边观察边减少药品剂量，逐步停药。在停药期间如有复发迹象，及时恢复原治疗方案，缓和后予以更长时间的维持治疗期。发病年纪早，有阳性家族史者应维持治疗。疾病预后双向障碍是发作性病程，发作间歇期缓和正常，如能主动治疗，能够维持病情稳定。但是，如不进行有效的治疗和维持治疗，复发率高。长久重复发作造成疾病发作越来越频繁，正常间歇期缩短，快速循环，难以治疗，残留症状，慢性状态，人格变化，社会功效损害。因此，需树立长久治疗的理念、综合治疗的治疗理念，避免病情复发。预后良好的因素涉及：病前性格良好，社会适应能力良好，急性起病，病程短，发病前存在明显的心理社会应激或躯体疾病，发病年纪晚，获得早期治疗，治疗效果好，家庭和社会支持系统好，无重复发作史，无精神疾病家族史，没有合并人格障碍、焦虑障碍、、药品依赖、精神活性物质依赖、躯体疾病等。反之预后不佳。疾病防止心理社会因素因素在发病和复发中起着重要的作用，需要注意心理调节：①学习心理卫生知识，掌握心理调试办法，培养乐观、主动、健康的性格，提高对环境的适应能力，保持良好的心态；②矫正不良的认知模式，如对人、对事、对己、对社会过分从否认、消极、负面的角度看问题，自卑或自尊心过强，在挫折和困难面前不能对本身和周边环境做出客观评价，心存偏见和敌意；③矫正不良行为模式，如冲动盲目、不顾后果，孤僻离群、独处索居，缺少沟通和社会交往；④避免不良的社会心理因素，避免长久处在高度紧张、生活不规律、经常熬夜的生活状态，适宜给自己减压和放松。早发现、早治疗，防复发①注意识别焦虑、抑郁、愤怒、厌倦的情绪等不良情绪，注意识别疾病的早期体现，早发现，早咨询，有病尽早治疗；②双向障碍易重复发作，树立长久治疗的理念，学会监控自己的情绪变化及应对方略，掌握疾病的管理能力；定时门诊复查，与医生沟通，监测病情和药品副反映，维持病情稳定，防复发；③避免病情重复发作，造成疾病难以治疗护理，功效损害。疾病护理①尊重、理解、接纳、关心、支持、协助患者；②对的认识疾病，支持患者主动治疗、尽早治疗，重复发作者树立长久治疗的理念，定时门诊复查，与医生沟通，监测病情和药品副反映，维持病情稳定，防复发；③病情不稳定时，注意避免自伤自杀，冲动伤人，及早就诊治疗，做好心理疏导。抑郁时让患者看到但愿，感受到关心支持，处在激越及严重躁狂状态时避免冲突，避免激惹患者；④学习疾病知识和治疗知识，协助患者观察病情，及时应对病情变化，采用对的的应对方略，避免对自己和别人造成伤害；⑤平日注意协助患者培养良好的性格，矫正不良的认知模式和行为模式，学习心理调节的办法；⑥促使患者主动参加社会性活动，以期减少或避免发生残疾。在此过程中，对患者多予以激励、必定，根据患者的能力，与