医疗核心制度

重庆医科大学附属第一医院医疗核心制度一、首诊负责制度1.首先接诊患者的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。2.首诊医师须及时接诊患者，认真问诊、亲自查体，进行必要的检查，作出初步诊疗与解决，并及时书写病历。3.急诊患者、留观患者、急救患者都有完整的复合规范的急诊病历，统计急诊救治的全过程。4.首诊医师对需要紧急急救的患者，必须先行急救，同时向上级医师报告，并不得因强调挂号、交费等手续延误急救时机。果断杜绝科室间、医师间推诿患者。5.复合伤或涉及多科室的危重患者急救，在未明确收治科室之前，首诊科室必须负责诊治，全部的有关科室须执行危重患者急救制度，协同急救，不得推诿，不得私自拜别。6.首诊医师遇重大突发事件或紧急状况时应及时向本科主任、急诊科主任、医务处或院总值班报告，以利快速调集、协调和指挥各有关科室医护人员参加救治。7.诊疗为非本科疾患，需及时转至对应科室诊疗。8.被邀请科室的会诊医师应为主治医师及以上人员，须及时会诊、作出判断并及时统计会诊意见且必须向邀请科室医师当面交待。医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师或科主任，若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责上报医务处或院总值班协调解决。9.凡在接诊、诊治、急救患者过程中未执行上述规定，追究当事人和所在科室的责任。二、三级医师查房制度1.医疗组由组长医师（高级职称医师）、主治医师（高级或中级职称医师，也称责任医师或质控医师，具体负责本组质量与安全管理）和住院医师（中、初级职称医师）构成。实施组长医师负责制，由组长全方面负责本医疗组的医疗质量及医疗安全。2.组长医师或主治医师查房时，应有下级医师、责任护士和有关人员参加。组长医师每七天查房2次；主治医师每日查房1次，主治医师查房每日1次；住院医师对所管患者每日最少查房2次（早晚查房）。3.新病人入院后，住院医师应及时查看病人、询问病史、开具医嘱并在8小时内完毕初次病程统计；随时观察急危重症患者病情变化并及时解决，必要时可请上级医师查看患者，并按规定及时书写查房统计及日常病程统计。4.查房时下级医师应带病历及有关资料，报告重要病史、重要体征、重要检查成果、初步诊疗和诊疗方案。上级医师应补充询问病史、复核体征，结合已有的辅助检查资料进行分析（诊疗根据和鉴别诊疗），提出进一步诊疗计划，同时对下级医师的治疗方案提出意见及建议。5.主治医师初次查房应在病人入院后48小时内完毕，查房时应进行初步诊疗、诊疗根据和鉴别诊疗分析。组长医师应在72小时内查看患者并对患者的诊疗、治疗、解决提出指导意见。急、危重症患者，入院后应有总住院医师/主治医师及以上医师即时查房，拟定具体诊疗方案。6.遇疑难、危重或特殊病例时，下级医师应及时向上级医师报告。上级医师应随时听取报告，亲自查看、检查患者，决定诊疗方案，并对下级医师的诊疗工作进行指导。7.查房内容：(1)住院医师查房：规定对所管患者进行系统查房。重点巡视急危重、疑难、诊疗不明、新入院、手术后的患者，同时巡视普通病员。检查化验报告单，分析检查成果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行状况；予以必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查病员饮食状况；主动征求患者对医疗、护理等方面的意见。(2)主治医师查房：规定对新入院、急危重、诊疗未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈说；检查病历书写状况，完毕对下级医师书写病历的修改和签名；理解患者病情变化；核查医嘱执行状况及治疗效果。(3)组长医师或科主任查房：应重点解决疑难病例；审查新入院、危重患者诊疗及诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、会诊制度1.凡遇疑难、危重病例或患者病情超出本科专业范畴，应当及时申请会诊。会诊涉及：科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2.会诊医师资质：（1）科间会诊：本院总住院医师、主治医师及以上人员。若遇被邀科室含有会诊资格的全部医师正在手术或急救等特殊状况不能及时会诊时，可由下级医师先行会诊，但随即会诊医师必须复查患者、承认会诊统计并签名；会诊有疑难时应及时请示二线值班、咨询医师或科主任。（2）全院会诊：本院副主任医师及以上人员。（3）院外会诊：本院副主任医师及以上人员。3.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意。急诊会诊应电话告知有关科室，会诊医师接到告知后应在10分钟内到位。平诊会诊应在电子会诊申请发出后24小时内完毕会诊，如需特殊专科（如眼科、耳鼻喉科、妇科等）会诊的轻患者，可到专科进行检查。4.全院会诊：病情疑难复杂、危重且需要多科协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科主任提出，报医务处同意或由医务处指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将需会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处。会诊时由请会诊科室主任主持并总结，经治医师做好会诊统计。5.院外会诊：指邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行。（1）外院医师会诊：本院不能诊治或诊治有困难的疑难、危重或特殊病例，由科主任提出，经医务处同意，拟定会诊时间，发邀请函与有关单位联系。会诊由申请科室主任或医务到处长主持，主管医师应报告病史并具体统计会诊意见。（2）医师外出会诊：须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行，由医务处根据其它医疗机构会诊需求，结合我院实际工作状况，安排医师外出会诊。6.门诊疑难病例会诊：门诊病人就诊三次仍不能明确诊疗的，或因病情疑难复杂而不能立刻确诊及解决的，就诊科室应向门诊部办公室提出会诊申请；门诊办公室工作人员在理解病人基本状况的基础上，与患者及家眷共同商讨拟定参加会诊的科室及对应专家，并与拟参加会诊的专家预约会诊时间；会诊地点为特需门诊，患者应挂参加会诊科室各专家的号，会诊挂号费为参加会诊各专家的挂号费之和。7.护理睬诊：本专科不能解决的护理问题，需他科进行护理睬诊的患者，由护士长向护理部提出会诊申请，护理部负责会诊的组织协调工作，护理睬诊时间原则上不超出24小时，紧急会诊及时执行。8.会诊统计的内容：涉及申请会诊统计和会诊意见统计。申请会诊统计应简要载明患者病情及诊疗状况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见统计内容涉及会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。9.会诊医师须亲自诊查患者并书写（发表）会诊意见，注明会诊时间（具体到分钟）。10.请会诊科室主管医师应按照会诊意见及时解决并做好有关统计。四、疑难病例讨论制度1.凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊疗、治疗效果不佳或病情严重病例等均应组织讨论。2.讨论由科主任或组长医师主持，召集有关人员参加，由经治医师报告病史与诊疗通过，上级医师补充。3.各级医师充足发表意见，提出进一步诊治方案。4.主持人总结讨论要点。5.疑难病例讨论应详实统计于病历及疑难病例讨论统计本。五、危重患者急救制度1.对危重患者应主动进行救治，上班时间由医疗小组负责，非上班时间或特殊状况（如主管医师手术、门诊或外出等）由值班医师负责。2.凡遇重大急救事件，各级医师必须报告科主任，由科主任组织急救并及时向医务处或院总值班备案；必要时由医务处或院领导协调人员、设备及设施。3.经治医师应根据患者病情适时与患者/家眷（或陪伴人员）进行沟通，口头（急救时）或书面告知患者病情、诊疗方案，征求意见并签字。4.急救时，必须严格执行急救流程，确保急救工作及时、精确。医护人员应亲密配合，口头医嘱规定精确、清晰，必须复述后才干执行。5.急救中应边急救边统计，统计时间具体届时、分。未能及时统计的，有关医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加以阐明。六、手术分级管理制度1.手术分级原则：根据外科手术技术操作常规，各临床科室结合本专业具体状况，按手术的难易程度、复杂性及风险大小，将手术分为四级：一级手术：是指风险较低、过程简朴、技术难度低的普通手术；二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度普通、有一定技术难度的手术；三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。2.手术分级管理范畴：涉及各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。3.手术准入管理（1）手术准入涉及：手术权限目录、各级医师授权、定时技能评价及资格变更。（2）手术分类细则：详见《重庆医科大学附属第一医院手术分级目录》。（3）各级医师授权：由医务人员临床资格认定（准入）管理委员会根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，拟定该医师所能实施和承当的对应手术的范畴和类别。每1-2年对医师进行一次技术能力再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。

（4）各级医师手术权限①住院医师：逐步开展并纯熟掌握一级手术，在上级医师指导下逐步开展二级手术。②低年资主治医师：纯熟掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。③高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适宜开展某些四级手术。④低年资副主任医师：纯熟掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。⑤高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际状况单独完毕部分四级手术。⑥主任医师：纯熟完毕四级手术。3.特殊手术：须经科内、全院和/或全市会诊讨论，报医务处或院总值班审批/备案，科主任负责签发手术告知单。（1）特殊身份患者：被手术者系外宾、华侨，港澳台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象涉及高级干部、出名专家、学者、出名人士及民主党派负责人等；（2）多个因素造成毁容或致残的；（3）重大、疑难病例手术；（4）涉及法律风险，可能引发司法纠纷的；（5）邀请外院医师参加手术的；（6）卫生部和重庆市卫生局有其它特殊技术准入规定的。七、术前讨论制度1.二至四级手术必须进行术前讨论。除有严重并发症、疑难、致残、重要器官摘除、新开展及特色身份患者手术需提交全科讨论外，其它手术均可在病区或医疗组进行，由病区主任或医疗组长主持。2.术前讨论由科主任或医疗组长主持，手术医师及科内有关人员参加，经治医师必须在讨论前完善必要的检查、作好术前小结及有关准备。3.讨论内容涉及：诊疗及其根据；手术适应证；术前各项准备工作的完毕状况；手术方式、要点及注意事项、手术风险与利弊；麻醉方式的选择，手术室的配合规定；手术风险评定、并发症及其防止方法；抗菌药品选择；与否推行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；明确与否需要分次完毕手术；术后解决、注意事项及护理具体规定等。4.对疑难、复杂、新开展的手术，应提前1-2天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充足的术前准备。5.讨论状况应及时记入病程统计，必要时同时记入疑难病例讨论统计本。八、手术安全核查制度与手术风险评定制度1.本制度合用于各级各类手术及介入诊疗操作，其它有创操作可参考执行。2.手术安全核查是由含有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（下列简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查。3.手术风险评定是由负责手术安全核查的三方，分别对手术切口清洁程度、麻醉分级（ASA分级）、手术持续时间，共同对手术风险进行评定的工作。4.实施手术安全核查及手术风险评定的内容及流程（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年纪、住院号）、手术方式、知情同意状况、手术部位与标记、麻醉安全检查、皮肤与否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药品皮试成果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。按照手术风险评定表由麻醉医师负责麻醉分级（ASA分级）确实认；（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪、住院号）、手术方式、手术部位与标记，并确认风险预警等内容。手术物品准备状况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。按照手术风险评定表由手术医师负责手术切口清洁程度、手术类别确实认、术后随访切口愈合的统计；（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪、住院号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。按照手术风险评定表由巡回护士负责手术持续时间确实认。（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。5.手术安全核查及手术风险评定必须按照上述环节依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。6.住院患者《手术安全核查表》《手术风险评定表》应归入病历中保管，非住院患者由手术室负责保存一年。九、值班与交接班制度（一）医师值班、交接班制度1.医院实施三级医师值班制度。2.值班人员资格的基本规定：一线值班医师应由执业医师担任；二线值班医师应由最少6年以上临床工作经验且已完毕总住院医师培训的本院医师担任；咨询班医师应由最少以上临床工作经验的本院医师担任。不得因执行总住院医师制度而取消二线值班，特殊状况下如需总住院医师替代二线值班必须报医务处经分管院长审批同意。3.值班纪律：值班医师在每日下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。病区均实施24小时值班制。一、二线值班人员值班期间均须在医院医疗区域以内，夜间必须在指定的值班室内休息。因院内医疗工作需要（如科间会诊等），离开时须留确切行踪及联系方式；二线值班人员到院外急会诊期间，由咨询值班医师到病房替代其值班。4.值班医师负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的解决；对急诊入院病员及时检查并书写病历，予以必要的医疗处置；出现危急状况时，应当及时请上级医师到场解决，必要时告知经治医师。5.值班人员不得“一岗双责”，如既值班又安排门诊、手术等（急诊手术除外）；在护士呼喊时应当立刻前往检查，不得未检视患者而下口头医嘱。6.经治医师下班前对需要观察或解决的重点病人（如危重、当天新入院及手术患者等）病情和解决事项等医疗工作进行书面交班，必要时床旁交班。7.值班医师接班后阅读重点患者病历，应与总住院医师一起巡视病房、检查患者以理解病情；如住院患者出现危急状况时，应立刻进行应急处置，根据状况及时请总住院医师、二线值班或咨询医师到场解决，必要时告知经治医师到院解决，并在病程统计中反映接班后的医疗工作；8.值班医师在每日晨交班上，重点报告当班危重患者状况、入院新患者状况以及尚待解决的工作。9.书面交接班规定：交接班时间应具体到年、月、日、时；交接班内容突出重点，不能流于形式；如实习生书写，须带教老师或值班医师签字确认。10．二线值班医师负责院外急会诊。（二）护理值班、交接班制度1.各级护理值班人员必须坚守岗位，推行职责，确保各项治疗护理工作精确、及时地进行。2.各级护理人员，各个班次必须按医院规定的时间进行交、接班。3.交班者应完毕本班职责，并给下一班做好准备。如急救用物、呼吸机、吸引器、氧气等。4.交接班形式：涉及口头、书面及床旁交接班。交接双方应对新入院、危重、手术、产后等特殊患者进行床旁交、接班。5.交班的内容及规定：（1）概况：住院患者总数、出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数。（2）重点：新入院、手术、分娩、危重、特殊检查等患者的病情，涉及生命体征、治疗及护理要点、护理方法贯彻状况（如输液、皮肤、多个引流管、标本留送、特殊治疗及专科护理需求等）、心理状态等。（3）物资：接班者应提前清点惯用物资、麻醉/精神药品、急救药品及物品和其它医疗器械，并做好统计。（4）环境：交、接班者共同巡视，检查病房清洁、整洁、安静、安全等状况。（5）“五不”交接：仪表不整洁不交接；工作未完毕不交接；危重患者护理不周不交接；用物、药品不清（不全）不交接；工作环境不洁不交接。6.手术及转科患者交班：双方首先核对腕带信息确认患者身份，认真交接患者病情、输液/输血及特殊治疗状况、病历资料、重要财物等，并在手术或转科患者交接单上签名。十、死亡病例讨论制度1.死亡病例讨论应于患者死亡7天内完毕，特殊状况应及时讨论（如可能引发医疗纠纷的死亡病例），尸检病例待病理报告返回后7天内完毕。2.由科主任或组长医师主持，本科医护人员参加，对可能为严重差错或医疗事故、家眷对死亡有争议的病例，应告知医务处派人参加；涉及多学科问题的，需请有关科室医师参加。3.由经治医师报告病情、诊治及急救通过、死亡因素初步分析及死亡初步诊疗等，上级医师补充阐明。4.讨论内容：涉及诊疗、治疗通过、死亡因素、死亡诊疗以及经验教训。5.讨论统计：应具体统计在死亡讨论专用统计本中，并将讨论形成的结论性意见摘要记入病历中。十一、病历书写基本规范与管理制度1.医师应严格按照卫生部《病历书写基本规范》及《电子病历基本规范》的规定，必须亲自查看病人并在规定时限内书写电子病历，书写时应力求语句通过、标点对的，内容应客观、真实、精确、及时、完整。严禁拷贝粘贴、伪造病史。2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等能够例外。诊疗名称、手术操作名称应当按照国际疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3的名称填写。3.医师应当使用本人工号登录电子病历系统书写电子病历、开具医嘱，严禁使用别人工号登录。4.实习与试用期医务人员及未获得执业医师资格的进修生、硕士、规培生书写的医疗文书，必须经本院带教老师或指导医师审视、修改、签名。5.医师应为每位住院患者建立电子病历，内容涉及入院统计、初次病程统计、日常病程统计、上级医师查房统计、会诊统计、病例讨论统计（涉及疑难病例、死亡病例、术前讨论）、术前小结、阶段小结、转科统计、出院或死亡统计、病案首页等。6.新病人书写入院统计，再次入院患者应书写再次入院统计。7.患者入院不到24小时出院或死亡的应当书写24小时内入出院统计或24小时内入院死亡统计。8.住院医师书写的病历，主治医师应当审查修改并签名。9.实施多个临床诊疗技术操作后、开具或变更用药时均须有对应的病程统计，内容涉及病情分析及选择的理由，上级医师的分析、评定与讨论意见，应用效果（如病情转归、不良反映、意外状况等）。10.重要检查检查项目，应统计选择的目的、成果及意义，异常成果的分析与解决意见。11.手术计划审批书必须由本院医师书写，由科主任或组长医师审批；手术统计由主刀医师书写，特殊状况下可由一助书写，但必须有主刀医师审视、签名。12.出院统计和死亡统计应在出院或死亡当天完毕，由经治医师书写，主治医师审查签字。13.患者住院期间住院病历由病人所在科室（或病区）统一管理，任何人不得将住院病历私自交给病人带离科室（或病区）。科室（或病区）应建立病历安全管理制度，避免病历丢失或被盗。14.患者出院后，各级医师应及时完毕电子病历纸质版签名，并在2个工作日内送病案统计科归档（死亡病历允许在患者死亡后7个工作日内归档）。15.病案统计科负责全院病案的回收、保管、调阅和复制工作。十二、分级护理指导原则拟定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为根据，并根据患者的状况变化进行动态调节。护理级别由医师以医嘱的形式下达。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。(一)特级护理含有下列状况之一的患者，能够拟定为特级护理：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行急救的患者；2.重症监护患者；3.多个复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施持续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其它有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理规定：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，对的实施治疗、给药方法；3.根据医嘱，精确测量出入量；4.根据患者病情，对的实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全方法；5.保持患者的舒适和功效体位；6.实施床旁交接班。（二）一级护理含有下列状况之一的患者，能够拟定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理规定：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，对的实施治疗、给药方法；4.根据患者病情，对的实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全方法；5.提供护理有关的健康指导。（三）二级护理含有下列状况之一的患者，能够拟定为二级护理:1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。护理规定：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，对的实施治疗、给药方法；4.根据患者病情，对的实施护理方法和安全方法；5提供护理有关的健康指导。（四）含有下列状况之一的患者，能够拟定为三级护理：1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处在康复期的患者。护理规定：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，对的实施治疗、给药方法；4.提供护理有关的健康指导。十三、核对制度（一）临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，双方严格以唱读形式执行“核对制度”，最少同时使用姓名、年纪两项核对患者身份，并进行“三查八对”（操作前、操作中、操作后查；对床号、住院号、姓名、药名、剂量、浓度、时间及使用方法），确保对对的患者实施对的操作。同时，激励患者参加和监督核对制度的执行，即实施“双向”核对。1.医嘱执行核对制度：（1）医嘱经核对后方可执行，医嘱不明时要问清后方可执行。（2）全部手写的检查、输血及治疗单据必须与电子医嘱核对无误后方可执行。（3）电子医嘱必须每班进行核对。（4）急救过程中执行口头医嘱，护士应复述一遍，与医生双人核查，确认无误后方可执行。安瓶保存至急救结束，以备统计。急救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。（5）使用急救药品及毒麻药品须经两名医务人员核对并签名。（6）“五不执行”：口头医嘱不执行（急救除外）、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间、剂量不准不执行、自备药无医嘱不执行。2.护理操作核对制度：（1）任何治疗操作前都须二人核对。（2）清点药品和使用药品前，须检查质量、标签、批号、使用期，发现安瓿有裂缝或瓶口松动，不得使用。（3）护理操作时应携带有关医嘱单据，询问患者姓名并核对其它信息（如：性别、年纪、诊疗、住院号等），确认患者身份；对于意识不清、病情危重的患者，使用腕带识别方式，精确核对身份。（4）给药前询问患者有无过敏史，给多个药品时要注意有无配伍禁忌。（5）无菌技术操作时，须核对无菌物品的使用期及质量，并做好开包统计。3.输血核对制度：（1）备血：根据医嘱携病历牌、输血申请单、采血管至床旁，核对腕带，确认患者身份，精确抽取患者血标本。（2）送血：须经二人核对输血申请单和标本无误后，送输血科作血型鉴定和交叉配血实验。（3）取血：根据医嘱及领血单，与输血科人员共同做好“三查八对”。三查：血制品使用期、质量及输血装置与否完好；八对：患者姓名、住院号、病室床号、血型、血袋号、血制品种类和剂量、交叉配血实验成果。（4）输血：输血前和输血时，须经两位医务人员，携病历牌、执行“三查八对”，并通过腕带信息再次确认患者身份。（5）输血结束后，再次确认患者身份，并将血袋低温保存24小时后方可解决。(二）手术室核对制度：1.接患者时，核对科室、床号、住院号、姓名、性别、年纪、诊疗、手术名称及部位、术前用药、配血报告等，并与手腕带上的患者信息进行核对。2.在麻醉实施前、手术开始前及患者离开手术室前,由手术医师、麻醉医师和手术室护士共同对患者身份和手术部位等内容实施安全核查，并在《手术安全核查表》中签字。3.于手术开始前、关闭体腔前后及手术结束缝合后，由巡回护士和器械护士共同清点核对术中敷料、器械等用物，确认无误后告知手术医生并统计签字。术中添加的用物应及时统计。4.手术应用的一切无菌物品，须对灭菌日期及灭菌效果批示带进行核对，证明已达成无菌效果方可使用。5.手术切除的组织标本，应由手术室护士与手术者共同核对，按标本管理方法执行。6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据需要下达医嘱并做好对应统计，由手术室护士与麻醉医师按输血核对制度的规定精确核查。（三）药学部调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年纪；查药品，对药品、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、使用方法用量；查用药合理性，对临床诊疗。（四）输血科1.血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。2.初次输血（血型未知）者，需床旁血型复核，再次核对患者信息及复查血型。3.发血时，要与取血人共同共同做好“三查八对”。三查：血制品使用期、质量及输血装置与否完好；八对：患者姓名、住院号、病室床号、血型、血袋号、血制品种类和剂量、交叉配血实验成果。（五）检查科1.采用标本时，要核对科别、床号、姓名、检查项目。2.收集标本时，核对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检查时，核对试剂、项目，化验单与标本与否相符。4.检查后，核对项目、成果。5.发报告时，核对科别、病房。（六）病理科1.收集标本时，核对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2.制片时，核对编号、标本种类、切片数量和质量。3.诊疗时，核对编号、标本种类、临床诊疗、既往病理诊疗。4.发报告时，核对单位。（七）放射科1.检查时，核对科别、病房、姓名、年纪、片号、部位、目的。2.治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3.发报告时，核对科别、病房。（八）理疗科及针灸室1.多个治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2.低频治疗时，并核对极性、电流量、次数。3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（九）供应室核对制度：1.准备器械包时，要核对物品名称、数量、质量及清洁度。2.收器械包时要核对名称、数量、质量、有无破损及清洁解决状况。3.发器械包时，要核对名称、数量、灭菌批示带及使用期，切忌发出湿包或过期包。4.灭菌时查温度、压力、时间,灭菌后查灭菌效果批示带及有无湿包状况，达成规定后方可进入寄存间。（十）特殊科室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1.检查时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2.诊疗时，核对姓名、编号、临床诊疗、检查成果。3.发报告时核对科别、病房。其它科室亦应根据上述规定，制订本科室工作的核对制度。十四、临床用血审批制度（一）严格按照卫生部《临床输血技术规范》有关输血适应症规定，掌握好各类输血指征，合理、科学地输用多个成分血和全血。对的应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，涉及成分输血和自体输血等。（二）输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其它科学、合理用血方法的执行。（三）用血计划上报：全院临床科室应结合本科既往及现期用血量状况，制订科室月、年用血计划，经科主任或者护士长签字后定时报输血科（急诊用血除外）。实际用血状况由输血科和医务处进行核算及监管。（四）如因病情需要，预计输全血或红细胞悬液量一次超出毫升时必须推行报批手续，由经治医师填写《临床输血审批单》，并经本科主任同意签名后，报医务处同意，审批单由输血科负责保存。如遇紧急状况需大量输血，可先行输血并电话报告医务处或院总值班，但之后应立刻补填《临床用血审批单》。十五、转科转院制度（一）住院患者因病情需要转往他科治疗时，必须先请他科会诊(详见会诊制度)，经会诊同意后方可转科；科室对与否转科有争议时，需请双方上级医师查看患者后再做决定。（二）转科患者应有完整的请会诊统计和会诊统计。（三）转科前，由转出科室经管医师开具转科医嘱，完毕转科统计，护士执行医嘱、做好转科准备（整顿好患者多个资料、做好患者转科宣传教育、填写好患者转科交接表等）、告知转入科室，按联系时间协助患者转科。（四）转出科室根据患者病情，派出医务人员（病情危重、特一级护理患者，必须由有资质的医师和护士共同护送转科）护送患者至转入科室，并与转入科室当班医护人员一起，根据《重医一院转科患者交接统计表》各项内容，做好床旁交接工作。（五）患者转科前，医师做好病情评定，如转科过程中有造成生命危险者，应待患者病情稳定后再行转科。（六）转入科室医护人员应热情接待转科患者，优先安排病床，值班医师或经管医师应及时查看患者，评定病情并开具医嘱，准时完毕接受统计。（七）未经会