护理质量管理体系

护理质量管理小组为保障医疗安全，加强护理管理，医院成立护理质量管理小组，负责全院的护理管理工作。1、组长：李玲组员：张宽凤、阎晓晓、崔峰2、工作任务（1）护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理小组负责医院的护理质量管理工作。（2）定时开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。树立全心全意为患者服务的思想，改善护理作风，改善服务态度，增强质量意识。确保护理安全，严防差错事故。（3）负责鉴定护理质量原则，建立质量管理体系，做到质量原则化。审校护理方面的规章制度，并制订各项质量评审规定和奖惩制度。（4）建立护理质量确保体系，定时对医院护理质量进行督促检查和评价。（5）掌握科室治疗、护理等护理质量状况．及时制订方法，不停提高护理质量。（6）对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整治规定。（7）定时向全院通报重大护理质量状况和解决决定。3、工作制度：（1）经常进一步科室，调查研究有关护理质量状况，指导临床护理工作。（2）对全院的护理质量和工作效率，定时进行考核、分析和评价。（3）根据医院的护理工作发展状况，调节和修订护理质量原则。（4）每季度召开一次全体组员例会，特殊状况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺点及单薄环节，提出改善方法，制订下季度质量责任目的。（5）小构组员，负责护理质量信息的收集和反馈，不停总结经验，改善工作。二、护理质量管理目的1、基础护理质量合格率100%（合格分90分）2、特别护理质量合格率≥90%（合格分80分）3、一级护理质量合格率≥90%（合格分80分）4、急救药品、器械、设备齐全合用，完好率100%5、毒麻药品管理符合规范规定（专人、专柜管理、专用处方、专用帐册、钥匙随身携带）6、护理技术操作合格率100%（合格分80分）7、护理人员"三基"理论考试合格率100%8、一人一针一管执行率100%9、常规器械灭菌合格率100%10、一次性物品用后毁形无害化解决率达100%11、五种护理表格合格率≥90%（合格分80分）12、护理严重差错发生率013、病房整洁、安静、舒适、安全。各项护理规章制度完善三、护理质量控制方案一.指导思想为了更加好的提高医院整体服务水平，为广大群众服务，切实抓好医院的服务质量，特别是新的医疗事故解决条例颁布后，对医院的医疗护理质量提出了更高的规定，这就规定医院对如何抓好护理质量，要有明确的思路，要有切实可行的方案。医疗护理质量是医院永恒的主题，是医院赖以生存和发展的根本，本着救死扶伤，实施革命的人道主义的精神，以病人为中心，以当代护理观为指导的工作信念、宗旨、目的和方针为指导，为病人提供优质、高效的护理服务，培养优秀的护理专业人才。二.质量控制指标1、基础护理质量合格率100%（合格分90分）2、特别护理质量合格率≥90%（合格分80分）3、一级护理质量合格率≥90%（合格分80分）4、急救药品、器械、设备齐全合用，完好率100%5、毒麻药品管理符合规范规定（专人、专柜管理、专用处方、专用帐册、钥匙随身携带）6、护理技术操作合格率100%（合格分80分）7、护理人员"三基"理论考试合格率100%8、一人一针一管执行率100%9、常规器械灭菌合格率100%10、一次性物品用后毁形无害化解决率达100%11、五种护理表格合格率≥90%（合格分80分）12、护理严重差错发生率013、病房整洁、安静、舒适、安全。各项护理规章制度完善。三、护理质量控制与管理试行1、严格恪守《中华人民共和国护士执业管理方法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故解决条例》，健全和不停完善多个护理规章制度和技术操作规程，推行岗位职责。2、建立护理质控网络。成立护理质量控制组：护理质量管理小组组长担任组长，护理骨干任组员。贯彻护理质量管理监督制度、护理质量管理检查制度、护理质量管理办法。3、依法加强科室医务人员执业活动的监督管理、质量督查。4、督查内容以质量管理原则、护理质量控制指标为主。5、督查形式：采用不定时和定时检查办法，每月不定时检查。6、每月召开护理质量反馈会议，对存在问题进行分析改善。7、每月综合质量检查成果与评先树优挂钩，并进行质量教育。四、护理质量效果评价一、责任制度护理效果评价

责任制护理计划完毕率=已开展责任制护理病人数/应开展责任制护理病人×100%护理计划合格率=护理计划合格分数/护理计划抽查总分数×100%责任制护理开展率=已开展责任制护理病房数/全院病房总数×100%责任制护理计划实施合格率=护理计划实施合格数/抽查病人总数×100%二、特级护理、一级护理合格率特护、一级护理合格率=特护、一级护理合格人数/特护、一级护理病人数×100%三、急救物品完好率急救物品完好率=急救物品完好数/检查急救物品总数×100%四、基础护理合格率基础护理合格率=基础护理合格人数/抽查基础护理人数×100%五、褥疮发生率褥疮发生率=发生褥疮的人数/卧床生活不能自理的病人总数×100%六、消毒隔离合格率无菌物品灭菌合格率=合格物品件数/被抽查的总件数×100%七、护理差错发生率护理差错发生率=护理差错次数/治疗、处置总次数×100%八、陪住率陪住率=陪住总人数/住院总人数×100%九、输液反映率输液反映率=输液反映次数/输液总次数×100%十、输血反映率输血反映率=输血反映次数/输血总次数×100%五、护理安全管理制度1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。2、工作时间严格恪守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。护士长应定时巡逻病房，合理排班。3、认真执行各项规章制度和技术操作规程,保障病人的治疗护理安全。4、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需推行告知程序，5、观察患者病情变化，按规定及时书写护理统计。6、对开展的新项目及新技术应及时制订护理常规，以使护理人员能够遵照执行。7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。8、各类药品放置有序，注意药品配伍禁忌，亲密观察药品不良反映、确保患者用药安全。9、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领导，不得隐瞒，并保存好病历。10、护理用品、急救仪器要定时检查，确保处在备用状态，护理人员要熟悉放置位置，纯熟多个仪器的使用办法。11、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及忽然发生病情变化等患者要床头交接班。12、病历管理：病历齐全，每班进行交接班并有清点统计及签名。13、按有关规定使用一次性医疗物品，并定时检查，避免过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。14、按规定解决医用垃圾，避免再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。15、做好护士职业防护。16、住院期间要确保患者安全，病室通道要畅通，病房环境布置、设立设施应考虑病人的安全，病房内严禁吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，避免多个意外发生。17、制订并贯彻突发事件的应急解决预案和危重患者急救护理预案。六、护理差错事故管理报告制度1、病室差错事故登记报告由护士长负责，各科室备有差错事故登记本，认真作好登记报告工作。2、发生普通差错，当事人及时向护士长报告发生通过、因素和成果，由护士长立刻告知医生采用主动的补救方法，并在当月填写护理差错登记报表交院办公室，并及时报院领导。3、发生严重差错事故后，除按上述环节操作外，还要将该病人的标本、化验成果、药品、器械、病史统计等，妥善保管，不得销毁或涂改。对疑似输液、药品等引发不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封；封存的现场实物由科内保管。4、对护理差错做到五个不放过：（1）未查清因素不放过。（2）未查清事情通过不放过。（3）没有解决成果不放过。（4）当事人、科室护士未吸取教训不放过。（5）未订立防备方法不放过。6、根据差错事故的性质、情节、本人态度，结合有关规定，作出对应解决。7、发生重大差错事故，科室对当事人必须进行分析差错因素分析，提出整治方法，强化护理安全教育，以使有关人员吸取教训。七、护理缺点防备方法1、常见的护理缺点（1）违反护理规范、常规。（2）执行医嘱不当。（3）工作不认真，缺少责任感。（4）护理管理不善造成的缺点。2防备方法（1）对护理人员加强责任心教育，防止发生缺点。（2）发挥护理指挥系统的管理职能作用，建立分层质控和管理程序。（3）严格贯彻操作规程和各项核对制度。（4）提高护理人员业务能力和技术水平，注意护理人员个人素质的培养。（5）抓好易发生缺点的单薄环节和核心环节。（6）确保临床护理教学质量，避免见习护士发生护理缺点。（7）完善护理统计书写，加强病案保管。（8）建立护理缺点登记报告制度，发生护理缺点后，要主动采用补救方法，以减少或消除由于护理缺点所造成的影响及不良后果。（9）发生护理缺点的多个有关统计、检查报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得私自涂改、销毁，以备鉴定。（10）护理缺点出现后要对的、及时解决，认真严肃、实事求是，重在总结教训、接受教育。八、护理质量管理与持续改善为加强护理管理的内涵建设，各级护理管理人员要将工作重点定位于护理质量的管理，注意提高可及性护理服务的品质，保障护理工作的持续性、规范性、安全性和对医疗的直接支持作用，增进护理专业质量的持续改善。1、加强对全体护士法律法规的学习，认真贯彻贯彻《核对制度》、《消毒隔离制度》等有关规定，健全护理管理组织体系，实施目的管理责任制，层级负责，职责明确，建立对应的监督与协调机制，健全护理质量管理小组，并定时召开护理质量管理与持续改善的讨论会，对提出的问题及时整治并备案。2、进一步健全护理工作制度、护士的岗位职责、护理常规（疾病护理常规和工作环节的常规流程）、护理技术操作规程、工作规划、工作质量原则（如基础护理质量原则）、考核原则；完善核心制度、核对制度、差错报告及解决制度、分级护理制度、急救制度、交接班制度、消毒隔离制度、管理规则以及各项质量原则，采用护理质量讲评、护士会等方式让全体护士知晓护理服务理念、并定时考核贯彻状况；健全护理投诉管理制度，保障患者投诉反馈途径流畅，解决及时，整治方法切实可行。3、完善合理配备护理单元人力资源方案，并有紧急状态下对护理人力资源调配预案，以确保等级护理的质量规定与患者安全的需要，使病房护士与床位比最少达成0.4:1。4、进一步完善护士在职培训方案，健全护理资质认定，严格护士执业准入，对尚未获得“护士注册证”的试用期护士（毕业第一年）不得单独从事护理技术工作；加强护士临床工作能力的考核并建立个人档案。5、规范护理文书书写，完善护理病历考核制度，建全质量可追溯机制，护理质量管理小组在对护理质量进行定时检查的基础上加大随机检查力度，每月进行一次各病室在架病历抽查，发现问题及时整治。6、科室要针对护理工作潜在不安全因素制订风险管理预案。如：输液反映的应急预案、静脉输液渗漏防止和解决预案、针刺伤的紧急解决预案、药品引发过敏性休克的风险预案等。7、护理工作要体现人性化服务，以病人的护理需求和医嘱为基础，在提供护理服务前必须明确告知病人，以体现病人知情同意与隐私保护；贯彻基础护理与等级护理，强化危重病人护理方法的到位，规定临床基础护理合格率、危重病