过敏性疾病治疗 抗过敏药物治疗 实用总结全

过敏性疾病治疗抗过敏药物治疗实用总结过敏性治疗措施：一：针对过敏原的治疗（对因）：①减少和避免过敏原。②过敏原脱敏治疗（脱敏治疗不再以抗过敏物治疗失败为前提）。二:对症治疗改善症状（对症）：靶向药阻断过敏及抗过敏药物。二：抗过敏药物对症治疗（对症）：1:糖皮质激素：抑制炎症细胞产生和激活减少炎症介质的合成及诱导抗炎物质产生等多种机制，显示出抗炎和免疫抑制作用，是最常用治过敏药物。有短、中和长效之分，可全身（口服、肌肉注射、静脉注射）也可局部用（滴眼、鼻喷、吸入、皮肤外用）。①滴剂糖皮质激素：局部点眼适用于严重过敏性结膜炎和病情反复迁延者。②鼻喷激素：治疗过敏性鼻炎（AR）最有效药一线药，鼻黏膜局部可达较高浓度，全身副作用小。③外用糖皮质激素：特性性皮炎（AD）一线用药。据年龄、皮损性质、部位及程度选不同剂型和作用强度糖皮质激素制剂，快速控制炎症，减轻症状。Lebrikizumab对AD有效,IL-31拮抗剂如NemolizumabsVixarelimab对AD、痒疹、慢性尊麻疹、哮喘等有效。C.JAK激酶抑制剂：治疗AD新靶点：可选择性抑制JAK激酶，阻断JAK/STAT通路，JAK-STAT信号通路是近年来发现的一条由细胞因子刺激的信号转导通路，参与细胞的增殖、分化、凋亡以及免疫调节等许多重要生物过程。针对关键细胞因子信号通路如IL-4和IL-13以及它们与IL-4aR的相互作用，常用托法替尼、巴瑞替尼等，已被广泛应用于风湿病、血液病和肿瘤，并获得美国FDA批准用于类风湿性关节炎、银屑病、骨髓纤维化和真性红细胞增多症。JAK抑制剂对AD有效，吸入性JAK抑制剂对哮喘也有效。JAK抑制剂的优点是分子小，可以每天口服一次。JAK抑制剂的不良反应包括免疫抑制、癌症风险增加和肺栓塞等，需引起重视。JAK激酶抑制剂在AD中选高选择性JAK1抑制剂津巴向抑制与AD相关Th2、Thl、Thl7、Th22等多种炎症细胞介导的炎症，全面阻断AD异常炎症信号转导，快速强效改善瘙痒症状，快速显著清除皮损。d.其他生物制剂：®IL-33和胸腺基质淋巴生成素（TSLP）单抗属于上皮来源的细胞因子拮抗剂，靶向拮抗IL-33和拮抗TSLP。两者都是上皮细胞因子，在T细胞向Th2细胞极化中发挥作用，可用于AD、哮喘、食物过敏等的治疗。②针对肥大细胞的生物制剂-酪氨酸激酶抑制剂：伊马替尼、米除妥林、Avapritinib等，用于治疗系统性肥大细胞增生症。酪氨酸激酶是肥大细胞和嗜碱细胞信号所必需的下游酶。过敏性结膜炎一:表现：眼痒是最常见症状、眼睛灼热感及异物感、白眼球发红；流泪、黏液性分泌物增加、呈黏稠丝状；眼皮肿胀；严重过敏性结膜炎，如春季角结膜炎及特应性角结膜炎时可视力下降。二:一般治疗：眼睑冷敷暂时缓解症状。生理盐水冲洗结膜囊可中和泪液pH值、稀释泪液中抗原。如佩戴深色眼镜减少阳光刺激；炎热季节住在空调冷房、干燥气候对于春季角结膜炎及特应性角结膜炎有一定帮助。避免揉眼防止肥大细胞降解及角膜上皮损害。三：治疗常用药物：①糖皮质激素：严重过敏性结膜炎、其他药物治疗无效时使用。注意用药时间不宜太长，以免引起白内障、青光眼、单纯疱疹病毒性角膜炎、真菌感染及角膜上皮愈合延迟等并发症。常用滴眼剂有地塞米松、倍他米松等。②免疫抑制剂：主要有环抱素A及他克莫司，临床应用较少，对严重需糖皮质激素变态反应性结膜炎，环抱素A滴眼液有协同作用,但停药后2-4个月后炎症往往复发。③抗组胺药：局部用富马酸依美斯汀滴眼液、盐酸左卡巴斯汀滴眼液等。有眼外症状可口服，常用氯雷他定、苯海拉明、马来酸氯苯那敏、异丙嗪等，副作用部分可出现镇静、嗜睡及心律失常等，口服尽量夜间用。④肥大细胞稳定剂：常滴眼剂有色甘酸钠、洛度沙胺、叱喀司特钾及奈多罗米等；总体效果不及抗组胺药且起效相对缓慢，对症状明显者效果不明显；接触变应原之前用，可长效预防及减轻发作时症状；通常没有明显毒副作用，如需要可较长时间。⑤具有抗组胺药及肥大细胞稳定剂双效药：对于痒感和结膜充血严重者，能在抗组胺同时稳定肥大细胞是更好选择。常用双效药包括奥洛他定、酮替芬等。⑤非苗体类抗炎药滴眼液：疾病发作急性及间歇阶段均可用，对缓解眼痒、结膜充血、流泪等症状及体征均显示一定疗效。多为局部用药，常用普拉洛芬、米索前列醇、双氯芬酸等。少数重症者考虑口服给药。⑥血管收缩剂：局部使用血管收缩剂（如肾上腺素、蔡甲嘤琳、羟甲嘤琳、四氢嘤琳等）可抑制肥大细胞及嗜酸性粒细胞脱颗粒，从而缓解眼部不适，减轻结膜充血，但不宜长期使用。⑦人工泪液：润滑眼表缓解症状，稀释结膜囊内过敏原。⑧脱敏治疗（针对抗原）：将不能避免的并经皮肤试验或其他方法证实或怀疑的主要抗原性物质，制成一定浓度的浸出液，以逐渐递增剂量及浓度的方法进行舌下含服或皮下注射。此法主要用于针对某些特异性过敏原的重症患者的治疗，通常需要在专业变态反应医师的协助下联合治疗。四：并发症治疗:角膜感染主要发生角结膜炎，这是因角膜上皮缺损所致,通常为金黄色葡萄球菌感染及单纯疱疹病毒感染。长期用激素还可增加角膜真菌、细菌感染。手术治疗：黏膜移植及穹隆部再造：严重过敏性结膜炎致结膜纤维化及睑球粘连影响正常眼表结构，致视力损害者，可黏膜移植及穹隆部再造恢复眼表结构。角膜移植：因角膜并发症危害视力者可考虑角膜移植。④吸入糖皮质激素：是最有效控制哮喘药物，慢性持续期哮喘首选吸入糖皮质激素。对于吸入大剂量糖皮质激素联合长效酩受体激动剂仍不能控制的慢性重度持续性哮喘，可加小剂量口服糖皮质激素维持治疗。中-重度哮喘急性发作多数情况下需全身用糖皮质激素。⑤全身用糖皮质激素：严重过敏反应救治中可作为二线用药，口服、肌肉和静脉注射糖皮质激素降低发生双相反应或迟发相反应风险。长期口服糖皮质激素可引起高血压、糖尿病、骨质疏松、白内障、下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制、肌无力、诱发或加重感染等不良反应，故尽量局部用而不全身用，特别是长效激素；无论局部和全身系统用短效或中效糖皮质激素，都需密切观察和随访不良反应。2:抗组胺药（组胺受体拮抗剂）：阻断组胺过敏效应。有滴眼液、有鼻喷雾剂、外用药膏、口服剂型、注射剂型等。口服30min后开始起效。第一代抗组胺药异丙嗪、盐酸苯海拉明因中枢抑制作用和心脏毒性应用受限。第二代抗组胺药氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀低脂溶性降低血脑穿透性，减弱了中枢系统抑制作用，能有效改善鼻痒、喷嚏和流涕等症状，对眼部症状也有效，可缓解皮肤瘙痒、尊麻疹、水肿症状。第三代抗组胺药物，盐酸左西替利嗪、地氯雷他定。有较强抑制鼻炎变态反应作用且副作用非常少基本没中枢抑制。鼻用抗组胺药控制鼻部症状疗效相当或优于第二代口服抗组胺药,特别是在对鼻塞症状的缓解上更为有效。常用盐酸氮卓斯汀鼻喷剂和盐酸左卡巴斯汀鼻喷剂。口服和鼻用抗组胺药均是AR一线用药。局部应用抗组胺药滴眼可快速缓解眼部过敏症状。因抗组胺药不能直接阻止肥大细胞脱颗粒，无法治疗低血压或气道阻塞症状，更不能替代肾上腺素，不能紧急挽救生命，不是严重过敏首选药，提前用起预防作用。特性性皮炎（AD）涉及的炎症介质较多，组胺只是其中一部分,故抗组胺药物对合并尊麻疹、过敏性鼻炎AR、过敏性结膜炎疗效较好，对重度AD者的瘙痒症状疗效欠佳。推荐第一代抗组胺药短期间断用于因瘙痒、搔抓而睡眠缺失者，第二代抗组胺药用于伴发尊麻疹的患者。对明显季节性和合并过敏性鼻炎AR的咳嗽变异性哮喘者可联合应用抗组胺药物，疗程不少于2周。3:白三烯受体阻滞剂（LTRA）:单独用于轻度哮喘维持治疗，或与低剂量吸入激素联合用于控制中-重度哮喘。LTRA弱于鼻喷激素，但对鼻塞改善优于抗组胺药物，尤其适用于伴支气管哮喘的AR者。抗组胺药和LTRA在治疗季节性AR时有相似效果和安全性；抗组胺药更适用于白天鼻部症状（鼻塞、清涕、鼻痒和喷嚏），LTRA更适用于夜间症状（入睡困难、夜间觉醒和醒来时鼻塞），LTRA与第二代口服抗组胺药联合应用对季节性AR患者的日间和夜间症状（包括鼻塞及睡眠障碍）的改善作用更显著,疗效优于二药单独应用。LTRA与鼻用糖皮质激素联合治疗AR,疗效优于鼻用激素单药治疗。前证据支持将LTRA与抗组胺药联合使用治疗尊麻疹可能是有益的。孟鲁司特钠有片剂、咀嚼片、颗粒剂，可用于1岁以上儿童。1~5岁儿童为4mg/d,6~14岁儿童为5mg/d,15岁以上人君羊为10mg/d。美国食品药品监督管理局（FDA）黑框警告孟鲁司特有严重精神不良反应如兴奋、睡眠障碍和抑郁、自杀意念或行为。日本曾警示孟鲁司特钠有血小板减少症风险，出血倾向包括紫瘢、鼻蜘和牙龈出血。4:色酮类药物（肥大细胞膜稳定剂）：常用色昔酸钠（又称色甘酸二钠），能抑制肥大细胞脱颗粒，减少组胺、白三烯慢反应物等多种炎性介质释放；抑制感觉神经末梢释放P物质、神经肽A、B等诱导的气管平滑肌痉挛和黏膜水肿；降低哮喘对非特异性刺激的敏感性，减少支气管痉挛发作。不能直接松弛支气管平滑肌，且不能拮抗炎性介质作用，故对正在发作的哮喘无效。在接触过敏原前7-10d给药可预防哮喘发作。色甘酸钠还可减轻重症哮喘糖皮质激素用量。本类药药理作用较轻被推荐为二线药物用于治疗AR、AD、食物过敏等,本药口服无效，只能外用。剂型有滴眼剂、鼻腔喷雾剂、口腔喷雾剂、外用药膏等。5：P2受体激动剂:激动气道平滑肌上02受体扩张产生支气管，是哮喘急性发作（气道痉挛）首选药物，迅速改善哮喘急性发作时呼吸困难和咳嗽症状。选择性受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林、克伦特罗等，非选择性B受体激动剂如异丙肾上腺素和肾上腺素。选择性B2受体激动剂分为短效（作用4〜6h）和长效（作用12h）制剂。沙美特罗、福莫特罗对B2受体选择性更高、作用时间更长。短效受体激动剂又可分为速效（数分钟起效）和缓慢起效（半小时起效）2种。长效。2受体激动剂与吸入糖皮质激素联合治哮喘效果更好。常用沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭并口布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可）。两者有协同获得相当于（或优于）加倍剂量吸入糖皮质激素。吸入短效。2受体激动剂可缓解轻、中度哮喘发作，也可用于运动性哮喘预防。如沙丁胺醇吸入后能在5〜15min内起效，并维持3〜6ho急性发作期和重度哮喘发作时因气道痉挛无法正常吸药时应静脉给药。需注意：短效（32受体激动剂应间歇使用，不宜长期、单一、过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律失常等不良反应,还可致细胞膜02受体下调出现耐药。6:抗胆碱能药物（又称胆碱能受体拮抗剂）：药效较B2受体激动剂弱，有短效和长效之分，治哮喘首选给药方式是吸入，可选压力定量气雾剂、干粉吸入剂、雾化液吸入。短效药哮喘急性发作时用，最常用异丙托溟筱，与呼吸道M受体竞争性结合，舒张气道改善肺功能，还可抑制黏液腺体过度分泌和减轻气道高反应性。该药起效迅速，药效持续6~8h,可与短效02受体激动剂联用提高疗效。异丙托滨钱吸入给药全身不良反应少。最常见长效胆碱能受体拮抗剂是噫托漠镀，解离缓慢可长时间起效。与M2受体结合后迅速解离，抑制乙酰胆碱进一步释放，舒张支气管。吸入后起效时间相对较缓慢，药效可持续超过24h,过去主要用于慢性阻塞性肺病（COPD）治疗。近来也治疗哮喘，尤其是对中-重度哮喘患者，加用长效胆碱能受体拮抗剂可以获得相加的疗效。美国FDA批准曝托漠钱用于6岁以上的儿童和成人哮喘。长效胆碱能受体拮抗剂被推荐用于吸入激素加02受体激动剂控制不佳的哮喘。妊娠早期、青光眼、前列腺肥大者慎用。临床上有用于COPD、重度哮喘的吸入激素+长效02受体激动剂+长效胆碱能受体拮抗剂三联复合制剂如：糠酸氟替卡松-维兰特罗-乌美浸钱干粉剂、布地奈德-福莫特罗-格隆漠镂气雾剂，方便重度哮喘患者使用。鼻用抗胆碱能药可激活鼻黏膜副交感神经的Ml和M3受体刺激鼻黏膜杯状细胞黏液分泌，缓解流涕、鼻痒、喷嚏、鼻塞等症状，是AR二线用药。可用异丙托浸镀喷鼻剂。苯环噬浸钱是我国研发的1.1类新药。7:茶碱:舒张支气管平滑肌、兴奋呼吸中枢和呼吸肌、强心、利尿等作用,小剂量茶碱联合激素治哮喘与较高剂量激素基本相同。对吸入糖皮质激素或糖皮质激素+长效02受体激动剂仍未控制哮喘者，加用缓释茶碱维持治疗。不良反应有恶心呕吐、心律失常、血压下降及多尿等。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，不良反应较轻。双羟丙茶碱作用较弱,不良反应较少。8:生物制剂：大多是单克隆抗体靶向细胞因子或2型炎症的其他介前国内仅两种单抗获批①奥马珠单抗:是抗IgE单抗，用于IgE介导过敏病，获批用于成人、青少年（＞12岁）和儿童（6~12岁）经吸入型局部糖皮质激素和吸入型长效法受体激动剂治疗后，仍不能有效控制症状的中重度持续性过敏性哮喘。（奥马珠单抗说明书：仅供皮下注射，不得静脉或肌肉给药。仅用于治疗确诊为IgE（免疫球蛋白E）介导哮喘者。适用于成人和青少年（12岁及以上）者经吸入型糖皮质激素和长效吸入型［32-肾上腺素受体激动剂治疗后不能有效控制的中至重度持续性过敏性哮喘。据基线IgE和体重确定本品给药剂量和频率。给药前，应采用市售血清总IgE测定产品检测患者IgE水平，以确定给药剂量）。②杜普利尤单抗用于中重度AD:度普利尤单抗通过与白介素-4（IL-4）和白介素-13（IL-13）受体复合物共享的IL-4Ra亚单位特异性结合而抑制IL-4和IL-13的信号传导。即：度普利尤单抗阻断IL-4Ra,抑制IL-4和IL-13细胞因子诱导的炎性反应，但度普利尤单抗对哮喘的作用机制尚未明确。可用200mg或300mg预充注射器，每2周皮下注射一次，治疗开始时使用负荷剂量。③其他生物制剂暂未获批相应过敏性疾病的适应证。a.抗IgE的单抗：用于IgE介导过敏疾病，奥马珠单抗是单克隆抗IgE抗体，首个获批用于中-重度持续性哮喘生物制剂。用于12岁及以上中-重度持续性哮喘和慢性难治性自发性尊麻疹、国外批准治疗慢性鼻窦炎鼻息肉。治哮喘剂量据体重和