妊娠高血压的病案分析

学号:密级：湖北民族学院科技学院本科生病案综合分析报告有关妊娠期高血压疾病—重症子痫前期的综合分析报告院（系）名称医学院专业临床医学学生姓名黄宇指导教师张宏5月学术声明本人所呈交病案分析综合报告，是本人在指导教师的精心指导下，独立进行研究分析所获得的成果。除文中己经注明引用的内容外，本不包含任何其它个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本病案分析综合报告的研究做出重要奉献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律成果由本人承当。作者：黄宇4目录HYPERLINK病例介绍 1HYPERLINK一起病通过 1HYPERLINK二入院查体 1HYPERLINK三实验室检查 1HYPERLINK五出院状况 3HYPERLINK六预后 3HYPERLINK综合分析 4HYPERLINK一病因与诊疗 4HYPERLINK二鉴别诊疗 4HYPERLINK（一）妊娠合并原发性高血压 4HYPERLINK（二）慢性肾炎合并妊娠 5HYPERLINK（三）可能伴有抽搐的疾病 5HYPERLINK三防止 5HYPERLINK（一）加强产前高危人群的管理和监护 5HYPERLINK（二）指导孕妇合理饮食与休息 5HYPERLINK四治疗 5HYPERLINK（一）休息 5HYPERLINK（二）镇静、解痉及降压 5HYPERLINK（三）适时终止妊娠 6HYPERLINK五术后的解决 6HYPERLINK参考文献 8HYPERLINK致谢 10湖北民族学院医学院本科学生病案综合分析报告成绩评定表……….……11病例介绍一起病通过患者，女，27岁，已婚。因“孕38+2周，全身浮肿3天，视物含糊1天”于01月13日上午9:00来我院就诊，入院前3天自觉全身浮肿，未行特殊解决，于昨日出现视物含糊，伴晨起头晕，无心慌、胸闷等不适，于本地诊所测血180/100mmHg，无腹痛阴道出血和流水,今来我院，门诊测血压140/90mmHg，门诊以“1.孕3产1孕38+2周头位待产2.瘢痕子宫3.妊娠期高血压疾病”收入院。停经后，精神，饮食，睡眠好，大小便正常，体力无变化，体重渐增。平素身体良好，否认“高血压”，“糖尿病”，“肾炎”，“冠心病”等病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。二入院查体T：36.0℃；P：86次/分；R：20次/分；BP：130/100mmHg。神志清，精神好，步入病房。双眼睑水肿。皮肤黏膜无黄染及出血点，头颅及颈部外观无异常，全身浅表淋巴结未及肿大，心率86次/分，律齐，双肺呼吸音清晰，未及啰音，腹部隆起，可扪及一增大的子宫，下腹部可见一长约10cm陈旧性手术疤痕，腹部无压痛反跳痛，双下肢中度水肿。产科检查：宫高33cm，腹围93cm三实验室检查孕期查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病均阴性。唐氏筛查未做。1月9日本院彩超提示:晚期妊娠，单活胎，头位，胎盘Ⅲ度，羊水指数16.0cm，双顶径9.0cm，股骨长6.5cm。四诊治通过患者入院后查血常规：WBC×109/L,N%,HGB156g/l,PLT165×109/L，血型:O型Rh（+），凝血功效示：凝血酶原时间，活动度%，部分凝血酶原时间。胎心监测示NST反映型。入院后予以降压、利尿、吸氧等解决，于1月13日上午12时，患者述头痛，测血压160/110mmHg，立刻予以口服硝苯地平片（10mg）、吸氧6L/min等解决后，头痛并无好转，测血压170/105mmHg，考虑妊娠期高血压疾病重度子痫前期,建议立刻行子宫下段剖宫产术终止妊娠，患者及家眷同意手术。急查血常规正常，尿蛋白(+++)，酮体(+)及有关辅助检查，予以解痉、降压对症解决，血压维持在160mmHg/100mmHg左右，完善术前准备后于13时行子宫下段剖宫产术终止妊娠，手术顺利，以LOT位助娩一活男婴，新生儿1分钟Apgar评分9分，5分钟Apgar评分10分，术中患者双侧球结膜水肿明显，血压波动明显，最高血压达180/110mmHg并出现意识障碍。术后转ICU监护治疗，行降压、降颅内压、镇静、止痛、防止感染、维持水电解质平衡等支持治疗。术后第一天，患者双下肢轻度水肿；尿管内尿液颜色深黄红色。辅助检查示：肾功效尿素L，肌酐47umol/L，尿酸504umol/L，二氧化碳L，肝功效总胆固醇L，甘油三酯L，高密度胆固醇L，低密度胆固醇L，总胆红素L，直接胆红素L，间接胆红素L，总蛋白55.3g/L，白蛋白30.0g/L，球蛋白25.3g/L，白球比，谷丙转氨酶10U/L，谷草转氨酶33U/L；尿液常规示尿比密，潜血1+，蛋白3+，镜检红细胞0-1/HP，不能排除肾病综合征的可能。于1月14日15：30分患者出现烦躁，15：50出现昏睡，双侧瞳孔不等大，左侧3.5mm，对光反射存在，右侧瞳孔2.5mm,对光反射存在，双侧球结膜水肿明显，血压180/110mmHg，双下肢病理征未引出。急诊行头颅CT影像学检查所见：平扫示右侧颞叶、双侧额顶枕叶及脑干可见散在不规则片状密度减低影，以枕叶及右侧额叶明显。影像诊疗：右侧颞叶、双侧枕顶叶及脑干上述变化，考虑妊娠高血压综合征致脑后部可逆性脑病综合征；查肝功效示总胆红素L，直接胆红素L，间接胆红素L，总蛋白47.6g/L，白蛋白25.7g/L，球蛋白21.9g/L，白球比，谷丙转氨酶24U/L，谷草转氨酶53U/L；小便常规蛋白尿+++；予以脱水、补充白蛋白、降压治疗后水肿消退，意识恢复正常。1月16日复查CT颅内水肿明显好转，心脏彩超提示：心影增大。予以补充白蛋白，加强利尿(呋塞米），硝普钠调控血压，持续泵入硫酸镁解痉解决，予以依达拉奉去除氧自由基护脑，用美托洛尔及贝拉普利调控血压，防止心肌重构治疗，注意对维持水电解质平衡观察。经上治疗后，患者病情稳定，血压控制较抱负，于术后第6天，转入产科，五出院状况现产妇普通状况好，无腹痛,头痛,畏寒等不适。查体:体温正常，心肺听诊无特殊，双乳无乳胀，腹软，无压痛，切口无红肿，切口Ⅱ/甲级愈合，子宫复旧好，宫底，脐耻之间，恶露量少，无异味。复查血常规示：WBC×109/L,N%,RBC×1012/L,HGB78g/l,PLT65×109/L。电解质正常。尿常规示：潜血2+，蛋白2+。24h尿蛋白定量0.23g/24h。血脂示：低密度胆固醇L。肝功效示：总蛋白54.5g/L，白蛋白31.2g/L，白球比。六预后患者血压维持在130/100mmHg之间，尿蛋白（-），肝功效、血常规提示正常。综合分析重度妊娠高血压综合征为妊娠期所特有的疾病，患者血压可高达160/110mmHg(1mmHg=kPa)或更高，4h尿液中蛋白量不不大于或等于5g[1]有不同程度的水肿和自觉症状出现先兆子痫,易并发脑出血急性心功效衰竭胎盘早剥等严重危及母婴生命。重度子痫前期(severepreeclampsia，SP)为妊娠高血压综合征一种，是孕产妇和围产儿死亡的重要因素之一[2-3]，体现为各器官灌注减少，临床症状为胎盘缺血，子宫灌注压减小等等[3-7]。一病因与诊疗现在为止，子痫前期的病因和发病机制尚不明确，可能与异常滋养层细胞侵入子宫肌层、免疫机制、血管内细胞受损、遗产、营养缺少及胰岛素抵挡有关[8]。据根据有关流行学调查[8]表明先兆子痫的发病与下列因素有关：1.年纪≤20岁或>35岁的初孕妇。2.种族差别，如美国非洲裔或西班牙裔多高于白人。3.家族遗传因素家族中有高血压病史、孕妇之母有PIH史者、或子痫患者的姐妹、女儿儿媳等。4.有原发高血压、肾炎、糖尿病等病史者。5.营养不良贫血、低蛋白血症者。6.体型矮胖体重指数>者。7.精神过分紧张或工作强度压力大者。8.羊水过多、双胎、巨大儿葡萄胎者。现已有国内外研究表明,非特异性免疫功效子在妊娠期增强，并通过炎性细胞因子发挥作用，Toll样受体4(Tolllikereceptor4，TLR4)在这个过程中有着重要的作用[9]。有研究[10]提示子痫前期患者存在免疫系统被过分激活,而患者的免疫耐受局限性.根据本患者病史特点，该患者病因可考虑为多方面综合成果，根据其病史、临床体现及辅助检查，对于重度子痫前期的诊疗并不困难。但对病情严重程度的预计如肾脏功效损害等方面的判断较为复杂。可选择CysC、UA可作为评定子痫前期肾功效损害的敏感指标，对其进行动态监测，有助于肾功效损害的早发现、早治疗，改善孕产妇及围生儿结局[11]。二鉴别诊疗（一）妊娠合并原发性高血压妊娠前有高血压史，多无蛋白尿、水肿，血压可很高但自觉症状轻，眼底检查可见动脉变细、压迹等动脉硬化体现。这类患者可并发子痫前期。该患者否认高血压病史，可行眼底检查进行鉴别。（二）慢性肾炎合并妊娠已知妊娠前患慢性肾炎者容易鉴别诊疗，若妊娠前症状不明显则鉴别有一定困难。普通尿蛋白较多，可有多个管型，血浆蛋白低、尿素氮高、贫血较明显，产后不能完全恢复。（三）可能伴有抽搐的疾病如癫痫，临床体现为忽然意识丧失，倒地，发作后对发作过程不能回想，全身疼痛乏力。且患者多无高血压、蛋白尿、水肿体现。三防止（一）加强产前高危人群的管理和监护定时产前检查，建立、健全围产期保健。对有高危因素者，应加强产检，关注孕妇的平均动脉压。做好妊娠期高血压疾病的预测诊疗工作，到早发现、早防止、延缓疾病进展。（二）指导孕妇合理饮食与休息妊娠期高血压疾病的发生和发展与营养缺少有关，内脏血管痉挛使肝合成蛋白质的功效下降，胃肠道对营养物质的吸取减少，容易造成多个营养物质缺少，特别是低蛋白血症的发生[12]。因此应激励孕妇吃富含蛋白质、维生素和微量元素的食物，多吃新鲜的蔬菜和水果。指导孕妇合理膳食，适量补钙，减少动物脂肪摄入，避免过量的盐摄入。研究发现，妊娠期孕妇补钙是保障孕妇和胎儿健康的重要方法之一[13-14]。四治疗子痫前期：应住院治疗，避免子痫及并发症的发生。治疗原则为休息、镇静、解痉降压、合理扩容和必要时利尿、亲密监测母胎状态，适时终止妊娠[8]。（一）休息确保患者有充足的睡眠休息时间，睡眠时取左侧卧位，可减轻下腔静脉受压，增加回心血量，改善肾血流量，并有助于维持正常的子宫胎盘血液循环。（二）镇静、解痉及降压1.首选药品：（1）地西泮10mg，静推（不不大于5分钟）（2）25%葡萄糖液20ml+25%硫酸镁20ml(5g)静推（3）5%葡萄糖液500ml+25%硫酸镁60ml静点，2g/h（4）重复抽搐：可用冬眠1号1/3—1/2肌肉注射或静推。本患者，遵医嘱在术前采用5%葡萄糖液500ml+25%硫酸镁60ml静点2g/h、降压药品（硝酸甘油）。术后持续泵入硫酸镁解痉，降压改为硝普钠+拉贝洛尔50—100mg+5%葡萄糖液500ml，静点、酚妥拉明10—30mg+5%葡萄糖液500ml，静点。利尿：速尿20—40mg，静滴。2、注意事项：（1）降压避免的发生同时应严密观察血压，对于本病例遵医嘱予以安定10mg,肌内注射或静脉推注（搐时禁用）。（2）使用硫酸镁解痉时易引发镁中毒，用药前中后都应亲密观察有无正常膝反射，每小时尿量不少于25mL,24h尿量不少于600mL呼吸每分钟不少于16次。一旦发生镁中毒应立刻用10%葡萄糖酸钙稀释后静脉推注时间不少于3min，患者如果存在酸中毒，根据二氧化碳结合率及尿素氮值，遵医嘱予以适量的碳酸氢钠[8]。患者一旦发生抽搐，应尽快控制。硫酸镁为首选药品，必要时可加用强有力的镇静药品[15]。有研究表明：采用硫酸镁联合碳酸钙治疗子痫前期孕妇能显着改善血液指标，减少尿蛋白量，临床疗效显着[16]。（三）适时终止妊娠终止妊娠时治疗妊娠期高血压疾病的有效方法[8]。有研究表明重度子痫前期孕妇入院时舒张压、终止妊娠时孕周血小板计数是鉴定出现不良妊娠结局的高危因素能够指导临床医生适时终止妊娠[17]。而对于妊娠期高血压疾病产妇，行剖宫产术分娩比自然分娩安全性高，手术成功率高，新生儿存活率也高，值得临床推广[18]。手术时麻醉的选择以椎管内麻醉为主，降压效果较好，但又可因抽搐、躁动、返流、误吸、呼吸困难、气道梗阻、凝血障碍，而选择气管插管全麻或全麻加硬膜外麻醉，单纯全身麻醉降压效果较差，往往术中要使用降压药品[19]。该患者孕周已超出34周，胎儿已成熟[8],有终止妊娠的指标。五术后的解决术后仍需定时观察血压变化状况及检查24h蛋白尿定量，因产后24h~5d以内仍有发生子痫的可能[20]。产后还应警惕循环衰竭体现为血管收缩功效失调血压下降患者除无力外无其它不适如检测不及时可致死亡[21]。术后继续避免产后子痫镇静药：地西泮10mg静推或片剂口服BID;25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖液1000ml静点。术后12小时内监测每小时血压，亲密观察子宫收缩阴道出血状况,保持尿管畅通并妥善固定。产后遵医嘱用缩宫素、益母草等加强宫缩避免产后出血。定时换药，保持切口清洁干燥。参考文献[1]夏海鸥.妇产科护理学[M].1版北京:人民卫生出版社,:91.[2]张琳,罗君生.硫酸镁合碳酸钙治疗子痫前期的效果观察[J].中国医学创新,,276(26):50-51.[3]王亚琴，吴义军，张晓梅．早发型重度子痫前期期待治疗对母婴结局影响的探讨[J]．实用药品与临床，,15(7)：40l一402．[4]张红霞，刘慧妹，陈敦金．APACHEⅡ评分系统在重度子痫前期／子痫患者预后评定中的应用[J]．实用医学杂志，,28(2)：272—274．[5]WesselG，AnneliesR，GoukeJ,etal．Arandomisedcontrolledtrialcom—paringtwotemporizingmanagementstrateg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