中医药治疗甲状腺结节的研究进展

中医药治疗甲状腺结节的研究进展

甲状腺结节是一种常见的临床疾病和并发症。甲状腺结节的患病率日益增加,一般人群中通过触诊的检出率为3%~7%,借助高分辨率超声的检出率可高达20%~76%,可单发或者多发,以中年女性为常见。其中,5%~15%的甲状腺结节为恶性［1］。甲状腺结节主要分为增生性结节性甲状腺肿、肿瘤性结节、囊肿及炎症性结节。各种不同甲状腺疾病均可伴有结节,有的结节是其主要临床表现,如结节性甲状腺肿、毒性结节性甲状腺肿等;有的结节是甲状腺病的继发或并见症状,如亚急性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎、Graves病。目前,尚缺乏特异有效的治疗方法。中医药治疗甲状腺结节有一定优势。陈如泉教授系湖北中医药大学博士生导师,全国第三批名老中医药继承工作指导老师,在诊治甲状腺疾病方面,形成了自己独特的学术思想,创立了陈氏瘿病学术流派,现将陈教授诊治甲状腺结节治法用药经验总结如下。一、从“胃郁而成也”到“气结”陈如泉教授认为,甲状腺结节类属于中医学“瘿瘤”的范畴。《诸病源候论》云:“瘿者由忧恚气结所生,亦由饮沙水,沙随气如于脉,搏颈下而成之。”《三因极一病证方论》谓:“此乃因喜怒忧思有所郁而成也”、“随忧愁消长。”陈教授师法前贤而不泥于古,认为随着碘盐的普及,甲状腺结节多不属于缺碘所致。随着现代生活节奏的加快和精神压力的增大,长期情志不畅,忧思恼怒,以致肝失疏泄调达,肝气郁结,气血运行不畅,津液停聚成痰,痰浊、瘀血相互胶着,壅结颈前则形成瘿瘤。同时,陈师强调,正气亏虚为发病之本［2］。若正气亏虚,气血乏源,使气机不畅;反之,病程日久,缠绵难愈亦可耗伤正气。总之,陈教授认为本病发病之本在于正气亏虚,发病之初以肝气郁滞表现为主,中后期以痰凝、血瘀表现为主,痰瘀互结贯穿在本病始终,故病程较长,缠绵难愈。二、治疗合成疗法陈教授认为本病的诊治要辨证与辨病相结合,在四诊合参的基础上,借助甲免检测、彩超、核素扫描、ECT及穿刺技术等。根据甲状腺结节的不同类型,陈教授抓住病机,确定了以下八大治疗方法。1.疏肝解郁法本病多由情志不畅所致,以气滞为先,古代治疗瘿病亦有“顺气为先”之训。起病之初,以疏肝解郁法为主,常以柴胡疏肝散、四逆散为或经验方理气消瘿方为代表方,选用橘叶、郁金、香附、枳壳、柴胡等;气滞较甚者,用青皮、橘核、荔枝核、绿萼梅、枳实等。陈教授强调,多数中年女性发病无明显症状,常在体检时发现,尤其是伴有更年期、月经不调者,宜疏肝解郁之法［3］。外敷可用自制理气消瘿膏。2.健脾化痰法脾为生痰之源,脾为气血生化之源,脾气健运则气血充盈,津液运行通畅。薏苡仁、白术、茯苓等是常用之药,是绝痰之来源。对于痰已成者,需用化痰药。化痰药有温化寒痰与清化热痰之分,前者包括半夏、陈皮、南星、白芥子、旋覆花、猫爪草、紫苏子等,后者包括浙贝母、瓜蒌皮、穿山龙、山慈姑、桔梗、土贝母、葶苈子等。陈教授认为产后甲状腺炎多属气血亏虚,津液运行不畅,易于凝聚成痰,壅结颈前即成,故治宜健脾化痰法。Graves病甲状腺肿伴有结节者,陈教授自拟五子消瘿汤化痰散结消瘿,用白介子、紫苏子、莱菔子、葶苈子、牛蒡子。3.活血化瘀法气滞则血瘀,气滞、血瘀、痰浊互为影响,后期以痰瘀互结为主要表现,故宜用活血化瘀法治疗甲状腺结节,如自制活血消瘿片。陈教授指出,血瘀证轻者用桃仁、赤芍、川芎、当归等,血瘀症较甚者用三棱、莪术、王不留行、急性子、鬼箭羽等,缠绵难愈者用水蛭、蜣螂虫、土鳖虫、蜈蚣、红娘虫、露蜂房、斑蝥等虫类药［4］。亚急性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎或者急性化脓性甲状腺炎伴有局部疼痛者,用延胡索、蚤休、乳香、没药等活血止痛,常与忍冬藤、川楝子等配伍,亦可用自制金黄消瘿膏外敷。甲状腺结节合并囊性变者,用瞿麦、泽兰、益母草等活血化瘀、利水消肿。4.益气养阴法正气亏虚是本病发病之本。陈教授认为,益气养阴法是治疗毒性甲状腺结节、桥本氏甲亢性结节、甲状腺结节术后复发的主要法则。常用黄芪、太子参、黄精等补脾肺气,麦冬、沙参、玄参等补肺胃阴,生地、女贞子、旱莲草、枸杞子、牡蛎、鳖甲等补肝肾阴。陈教授还常把黄芪用于治疗自身免疫性甲状腺病,增强机体免疫力以达到散结目的,或者选用金水宝、百令胶囊等补益正气。5.清热解毒法“气病多从火化”肝气郁结,日久化火,热毒蕴结颈前则形成瘿痈、痛瘿,故炎症性结节宜清热解毒法。陈教授常用五味消毒饮和仙方活命饮化裁治疗急性化脓性甲状腺炎,用蒲公英、白头翁、夏枯草、黄芩、忍冬藤、天葵子、蚤休、紫背天葵、连翘、板蓝根等清热解毒之品。陈教授常用经验方清肝泻火方治疗毒性结节,由夏枯草、黄芩、栀子、黄连、生地组成。陈教授认为,甲状腺癌性结节多由癌毒内侵,痰热瘀结所致,故常用石见穿、龙葵、白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒药。6.温肾助阳法陈教授指出,瘿瘤日久耗气伤阳,故致脾肾阳虚。桥本氏病日久可转化为甲状腺功能减退,初期要有既病防变的思想,常添加菟丝子、淫羊藿、肉苁蓉等;在疾病末期以温补脾肾为主,用制附子、肉桂、干姜、淫羊藿、巴戟天、吴茱萸等。陈教授认为,亚急性甲状腺炎后期多表现为阳虚寒痰凝滞,常用阳和汤化裁,选用白芥子、鹿角胶、麻黄、熟地、干姜、肉桂等。产后甲状腺炎、无痛性甲状腺炎甲减期亦采用温肾助阳法,用淫羊藿、巴戟天、仙茅、菟丝子、枸杞子、补骨脂等［5］。外用药可选温阳消瘿膏。7.软坚散结法“结者散之”,“坚者削之”,“坚者软之”,“留者攻之”。软坚散结法贯穿在甲状腺结节治疗的始末。陈教授常用海藻、昆布、海蛤壳、海浮石等化痰散结软坚之品治疗碘缺乏所致甲状腺结节,现在城区较少见;用玄参、鳖甲、牡蛎、天门冬等养阴软坚散结;用连翘、夏枯草等清热软坚散结;蜣螂虫、土鳖虫等化瘀散结软坚;青皮、枳实等理气散结软坚;外敷用散结消瘿膏。8.滋阴降火法瘿病常常病程较长,若长期服用破血化瘀或温燥化痰之剂,易于耗伤阴液,阴虚则内热。陈教授依据“壮水之主以制阳光”的法则,用滋阴降火法治疗阴虚火旺型甲状腺功能亢进症伴结节者,选用知柏地黄丸为代表方,善用旱莲草、女贞子、生地、玄参、鳖甲等平补之品,清虚热药,如青蒿、地骨皮、秦艽等。陈教授强调,以上八法并不是单独运用,常常将多法联用,依据病机,以某一治法为主;瘿病病机复杂,在不同的阶段亦采用不同的治疗方法。三、不同的配伍,有利于增强疏肝理气陈教授在临证遣方用药时,配伍精当,善用药对,尤其治疗甲状腺结节喜用以下十大药对。1.蜣螂虫+土鳖虫+蜈蚣蜣螂虫,有破瘀消肿、攻毒散结之功,《本草纲目》记载其“治瘿病”土鳖虫,有破血逐瘀、续经接骨的作用,《长沙药解》云其“善化瘀血”。蜈蚣,有熄风止痉、攻毒散结、通络止痛的功效。这三味药均为虫类,具有行窜之性,善于搜剔经络,剔除滞痰凝瘀。三者配伍,皆入肝经,直达病所;寒热并用,相辅相成,增强疗效,用于痰瘀互结型结节［6］。2.橘叶+郁金橘叶,功能疏肝行气、散结消肿;郁金,具有活血止痛、行气解郁、清心凉血、利胆退黄之功,《本草汇言》云:“郁金清气化痰散瘀血之药也。”前者入肝经,后者入肝胆经,表里相配,既能疏调肝胆气机,又能活血消肿、化痰散结。气顺则痰消,气行则血行,二者配伍,相得益彰,增强疏肝理气的作用,用于气滞型结节［7］。3.鬼箭羽+猫爪草鬼箭羽,有破血通瘀、解毒消肿之功;猫爪草,有化痰散结、解毒消肿之效。二者合用,皆入肝经,既能活血化痰,又能解毒消肿,用于痰热瘀结型结节。4.龙葵+白花蛇舌草龙葵,有清热解毒、活血消肿的功效;白花蛇舌草,清热解毒、利湿通淋;二者皆为苦寒之品,相辅相成,清热解毒之力更强。现代研究认为,它们具有抗癌作用,能有效防止或延缓甲状腺癌的复发和转移,适用于肿瘤性结节术后或者伴有钙化者。5.瞿麦+泽兰瞿麦,有破血通经、利尿通淋功效;泽兰,活血调经、祛瘀消痈、利水消肿;二药合用,相得益彰,既能活血通经,使瘀血消散,又能利水消肿,使水液渗泄,适用于囊性结节或结节囊性变。6.王不留行子+急性子王不留行子,活血通经、下乳消痈、利尿通淋;急性子,能破血、消积、软坚;两者配伍,皆入肝经血分,增强活血化瘀作用,而且都性急善下行,使浊瘀之邪有去路,适用于瘀血偏甚者。7.三棱+莪术三棱、莪术皆有破血行气、消积止痛功效,而前者偏于破血,后者偏于破气。二者配伍,相须为用,既入血分,又入气分,适用于气滞血瘀伴有疼痛者。8.天葵子+土贝母天葵子,能清热解毒、消肿散结、利水通淋;土贝母,善散解毒、消痈肿;二者皆为苦寒之品,相须为用,能增强解毒散结之力,且天葵子入膀胱经,可使热毒之邪从小便而去,两者配伍,用于热毒蕴结型结节。9.山慈姑+白芥子山慈姑,能清热解毒、化痰散结消痈;白芥子,能温肺化痰、利气、散结消肿。前者辛凉,为“正消痰之药”,且能清热解毒,后者辛温,善散“皮里膜外”之痰,且能利气消肿,两者合用,适用于痰浊偏甚者。10.浙贝母+连翘浙贝母,有清热化痰、散结消肿功效;连翘,清热解毒、消肿散结、疏散风热;《本草逢原》指出浙贝母“同青黛治人面恶疮,同连翘治项上结核。皆取其开郁散结,化痰解毒之功也。”二者配伍,既能化痰散结消肿,又能清热解毒,适用于痰热型结节。除此之外,陈教授还常用乳香伍没药、川楝子伍延胡索、夏枯草伍黄芩及栀子等。四、沉积治疗非结合性结节的治疗方法陈教授认为,治疗甲状腺结节的关键在于鉴别诊断,主要鉴别甲状腺结节的良性与恶性、炎性结节与非炎性结节、甲状腺及甲状腺结节的功能状态以及结节是否位于甲状腺内,其中,良性与恶性的鉴别是诊治甲状腺结节的首要问题。他指出,有的患者外观就可看到结节,有的患者可以触到结节,有的则需要借助超声等影像仪器才能发现结节,临床上必须认真鉴别,明确结节的大小、数目、质地、部位、活动度、血流、是否囊性变等。甲状腺结节性质不确定者,应严密观察,嘱咐定期复查。陈教授并不局限内服汤剂的治疗,还分别自制理气消瘿片、活血消瘿片等成药剂型,减轻负担、方便携带、长期服用及巩固疗效;制成理气消瘿膏、金黄消瘿膏、散结消瘿膏及温阳消瘿膏等膏剂内外合治,增强疗效;囊性结节用无水酒精或消痔灵、炎性