程益春教授治疗桥本甲状腺炎经验

程益春教授治疗桥本甲状腺炎经验

桥本甲状腺炎也称为慢性淋巴结性甲状腺炎，属于中医学的范畴。山东中医大学博士研究生导师程益春教授临证40余年,擅长运用中医药治疗内分泌代谢系统疾病,积累了丰富的经验。笔者有幸跟师临证,受益匪浅。现将程老师治疗桥本甲状腺炎的经验总结如下。1附于素体及饮食因素程老师认为本病多起于情志内伤,加之温邪侵袭,邪正相搏,导致气血失和,阴阳失衡,肝失条达,肝郁气滞,郁而化火,发为本病。此外,本病还与素体虚弱、饮食不当及水土失宜等因素有关。清代沈金鳌指出:“瘿之为病,其症皆隶五脏,其源皆由肝火。”肝郁化火,肝经气血失调,肝郁脾虚,津液输布失常,凝聚成痰,气滞、痰凝、血瘀壅结颈前而为瘿。病久则因实致虚,出现脾肾阳虚之证。本病虚实夹杂,病机多属正虚邪恋,病变部位为任脉所主,督脉所系,肝肾经脉经过之处,故涉及肝脾肾等多个脏器的功能紊乱。2病机和治证在诊治桥本甲状腺炎时,程老师主张西医辨病结合中医辨证治疗,既重诊病,又须审证。在运用现代医学手段结合患者症状、体征明确诊断后,结合辨证,确立病机和治法,扶正祛邪,标本兼顾。程老师认为本病病程当分早、中、后三个时期,根据各个时期患者的临床表现灵活辨证施治。2.1治以益气养阴,药养肝桥本甲状腺炎起病隐匿,患者早期多无明显的临床表现,或仅有甲状腺弥漫性肿大或肝郁不舒的情况。此期正气尚能耐受攻伐,治疗当以肝经病变为主,提倡以疏肝行气、清热解毒为治疗大法,基本方由小柴胡汤化裁而成。药物:柴胡、黄芩、郁金、金银花、连翘、白花蛇舌草、夏枯草、甘草。方中柴胡、黄芩疏肝清热,能解半表半里之邪;郁金行气解郁;金银花、连翘疏风清热解毒;白花蛇舌草清热解毒散结;夏枯草清肝火、散结消肿;甘草调和诸药。随症加减:肝郁重者加香附、川芎;咽喉不利者加牛蒡子、板蓝根;阴虚火旺者加生地黄、玄参、地骨皮等。程老师在治疗此期病变时常少佐太子参、党参、黄芪之类,从中择其一二味,健脾益气,祛邪而不伤正,也正体现了“治未病”、“见肝治病,知肝传脾,当先实脾”的思想。诸药合用,使肝气舒,郁热散,毒邪去。对于部分患者早期表现为甲状腺功能亢进者,因病变早期肝木疏泄太过,导致肝阳上亢,甚或母病及子,引起心火亢盛,或肝病及胃,表现为机体代谢亢进,产生心悸、怕热、易出汗、乏力、手颤、心烦易怒、消谷善饥等一系列症状,即桥本甲亢。桥本甲亢多为一过性,根据其证候特点,治以益气养阴、扶正消瘿之法。临床常选用生脉散加清热散结药物,药物:太子参、麦冬、五味子、黄芪、柴胡、夏枯草、连翘、浙贝母。方中太子参、麦冬、五味子益气养阴;黄芪益气健脾扶正;柴胡疏肝清热;夏枯草、连翘、浙贝母清热散结。随症加减:心悸汗多者常合用牡蛎散;手颤者加石决明、钩藤;能食善饥者加生石膏、知母;大便稀者加炒白术、炒山药;阴虚者加女贞子、制何首乌等。2.2中期—中期宜健脾疏肝、化痰消瘿病至中期,病位在肝脾,临床多表现为甲状腺肿大,善太息,易疲劳,胸胁胀满,纳呆腹胀,舌苔薄白腻,脉滑或涩。本期病变虚实夹杂,痰气交阻于颈前,病机多属肝郁脾虚。张介宾《景岳全书》指出:“夫人之多痰,皆由中虚使然。”脾为后天之本,脾健则气血生化有源。故提出本病中期以健脾疏肝、化痰消瘿为治疗大法。自拟桥本消瘿汤加减。常用药物有黄芪、太子参、柴胡、香附、夏枯草、浙贝母、白芥子、丹参、甘草。方中黄芪、太子参益气健脾;柴胡、香附疏肝解郁;夏枯草、浙贝母清热化痰消瘿;白芥子祛痰散结;丹参活血消瘿;甘草调和诸药。加减:兼有气阴两虚者加生脉散;血虚者加当归、鸡血藤;烦躁失眠者加炒酸枣仁、合欢皮;纳差者加砂仁、鸡内金、焦山楂、焦神曲、焦麦芽。诸药合用,使脾气健运,痰化瘿消。2.3清源养源,泻热阳病气本病后期常伴有甲状腺功能减低的情况,也是桥本甲状腺炎患者临床中最常见的一种类型。临床多表现为精、气、神的虚衰,故此期又可归于虚劳范畴。本期病机特点以脾肾阳虚为本,局部痰瘀互结为标。主要临床表现有周身乏力、畏寒肢冷、腹胀纳呆、腰膝酸软、表情淡漠、面色萎黄、舌淡体胖、苔白腻、脉沉迟等。《内经》云:“益其不足,损其有余。”故本期以温补脾肾、软坚散结为主要治则,常取桂附地黄汤加软坚散结药治之。药物:熟附子、肉桂、熟地黄、山茱萸、淫羊藿、黄芪、白术、白芥子、浙贝母、牡蛎。方中以熟附子、肉桂益火之源;熟地黄、山茱萸培补肾精;淫羊藿补肾中之阳气;黄芪、白术益气健脾;白芥子、浙贝母、牡蛎化痰软坚散结。加减:甲状腺质地较韧伴有结节者加三棱、莪术破血逐瘀散结;水肿者加猪苓、车前草利水消肿;气血虚者加太子参、当归、制何首乌等。此外,程老师指出温补脾肾时,不忘滋补肾阴,临床善用养阴药,故常少佐熟地黄、女贞子、枸杞子之类,使阳得阴助而生化无穷。3中医病因病:桥本甲状腺炎,以温补脾肾、软坚散结来治疗,见表1/2女,42岁,桥本甲状腺炎病史2年,曾多方治疗效不显,现患者乏力,表情淡漠,畏寒肢冷,腰膝酸软,食欲不振,月经量少,舌淡胖,苔白腻,脉沉迟。实验室检查示:游离三碘甲状腺原氨酸(FT3):2.40pmol/L,游离甲状腺素(FT4):4.50pmol/L,促甲状腺素(TSH):20.65pmol/L,甲状腺球蛋白抗体(TgAb):>444.19IU/ml,抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)>1087.0IU/ml。甲状腺超声示:腺体回声增粗,血流不丰富,甲状腺弥漫性肿大。甲状腺穿刺病理检查示:甲状腺大量淋巴细胞浸润。西医诊断:桥本甲状腺炎。中医诊断:瘿病(脾肾阳虚),治以温补脾肾、软坚散结之法,方选桂附地黄汤加减。药物:熟附子6g,肉桂6g,淫羊藿10g,熟地黄15g,山茱萸12g,黄芪30g,白芥子10g,浙贝母10g,牡蛎10g,当归15g,鸡内金10g,焦山楂、焦神曲、焦麦芽各10g。服15剂后症状显著改善,宗上方随症加减共服药60余剂,复查甲状腺功能恢复正常,精神振奋,全身无明显不适,唯有颈前肿大未能全消,遂改丸方以缓图,追访1年未复发。桥本甲状腺炎的发病率随着遗传、环境、饮食等诸多因素的影响而逐年增加。本病属于自身免疫性疾病,且好发于女性,中医药在调节自身免疫、调理月经等方面有较大优势。本病非一脏一腑单独发病,涉及肝、脾、肾多个脏器功能紊乱,临床症状复杂,诊治过程中应根据病情变化灵活辨证施治,切忌操之过急或一味求速效。柴胡、香附、郁金、黄芪、夏