中医对非酒精性脂肪肝的研究现状

中医对非酒精性脂肪肝的研究现状

非酒精肝脏（naf）是一种无过度饮酒历史、肝实质细胞脂肪退化和脂肪堆积的临床病理综合征。疾病谱随病程的进展表现不一,包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎(NASH)、脂肪性肝纤维化和脂肪性肝硬变4个病理类型。自1962年Leevy从病理学角度提出脂肪肝,尤其自1980年Ludwig及其同事提出NASH的概念以来,现代医学对本病发病机制的研究取得较大进展,国内已制定了NAFL的诊断标准。临床流行病学研究表明,NAFL在一般人群占10%～24%,在肥胖者中占57.5%～74%,平均每年有12%NASH的患者发生肝硬变,8%可进展为肝硬变而导致一系列严重并发症,NASH被认为是隐源性肝硬变的常见病因。因此,NASH的防治可望阻止慢性肝病进展,改善脂肪肝的预后。中医对本病的研究起步较晚,许多问题有待进一步探讨。本文就中医对NAFL的研究现状作一综述。1关于肝功能失调,肝阴消滞目前认为,NAFL的主要易患因素有肥胖、高脂血症、糖尿病和女性等。胰岛素抵抗等多种原因引起肝游离脂肪酸(FFA)增加、线粒体氧化磷酸化及脂肪酸β氧化受损,使得肝细胞对FFA的利用增加,过量合成甘油三酯(TG)并贮存在肝细胞内,导致脂肪肝;继之,氧应激及脂质过氧化增强、肝细胞色素P450(CYP2E1)过度表达,以及枯否细胞激活、细胞因子的参与等多种因素导致脂肪肝发生炎症、坏死和纤维化,其他如持续轻微的内毒素血症等多种因素也共同参与了NAFL的进程。本病可无症状,或以右胁不适隐痛、乏力、肝肿大、轻度黄疸等为主症,常继发于肥胖、消渴等病。多数学者主张按中医胁痛、积证、黄疸、肝着等辨证。普遍认为过食肥甘厚味,或情志失调,或久病体虚,引起肝失疏泄、脾失健运、肾精亏损,湿邪、痰浊、瘀血等病理因素淤积于肝所致。故本病本虚标实,病位在肝,与脾、肾等脏腑功能失调密切相关。杨继荪认为痰浊、气郁、血瘀互相搏结,聚滞为“积”,形成脂肪肝,指出本病以实为主,积滞之实贯穿病机始终。骆丽娟则把各种病理产物归结为“浊”,浊之病位在肝,涉及脾肾,强调浊瘀同源;赵文霞等进一步指出痰湿内停、瘀血阻络、肝失条达是本病的主要病机,而气虚则是其病理基础。此外,部分学者重视肾失司化与肝失疏泄的作用,如司晓晨等认为肾精亏耗,水不涵木,肝失疏泄,血脂失于正化,积于血中为痰为瘀引起高脂血证,痹阻于肝则为脂肪肝。2治疗方法2.1改善根本病料,和临床经验以养源节流目前对脂肪肝的中医证型和不同治法的比较研究尚少,邓银泉等对NAFL纤维化和胰岛素抵抗与中医证型的关系作了探讨,认为脾虚痰湿或湿热蕴结型肝脂质沉积较轻,痰瘀互结型较重,后者同时伴有炎症细胞浸润,肝细胞变性坏死及肝纤维化,脾虚痰湿型与胰岛素抵抗的关系最为密切,认为健脾化痰利湿是本病的主要治法。我们总结了15年来国内主要中医刊物有关脂肪肝223篇的报道,对证型和用药频率作了统计,在总共547个证型次中,出现频率依次为痰湿内阻(139),瘀血(121),肝气郁滞(121),脾气虚弱(72),肾气阴两虚(45),湿热内蕴(35),其他(14),提示脂肪肝证型分布较为集中;方药选择逐渐成熟,除了辨证选药外,亦结合药理试验和临床经验选药,出现频率最高的4味药为:山楂、泽泻、丹参、柴胡(>75%),其次为首乌、郁金、半夏、陈皮、茯苓、白芍、草决明、虎杖、大黄、甘草(>45%),再次为白术、茵陈、赤芍、当归、枸杞子、枳壳、香附、党参、姜黄、黄芪、黄精、决明子、莱菔子、荷叶(>25%)。结果提示,化痰祛湿、活血化瘀、疏肝健脾、补肾是本病的基本治法,符合中医对本病病因病机的认识。2.2病理分型及疗效尽管NAFL有共同的病理基础,但不同患者、不同病因及不同病理阶段有着不同的症候特点,辨证论治体现出中医的疗效优势,近年来采取分型论治的报道增多。有分2型论治者:陈小舜将本病分为痰瘀滞互结型和肝阴不足夹瘀滞型,分别采取化痰消积祛瘀和养肝阴、清虚热、活血消滞法治疗;单健分为肝气郁结和瘀血内阻2型,以疏肝理气止痛和活血化瘀立法辨治,效果满意;佘大德则分为脾虚偏重和阴虚偏重2型。有分3型论治者:朱耀群等将本病分为肝郁气滞、痰湿内阻、痰瘀阻络型,治疗结果显示,前两型有效率达100%,痰瘀阻络型有效率为75%,提示血瘀程度是判断本病疗效和预后的指征之一。有分4型论治者:缪锡民分为肝气郁滞型(见于本病早期)、脾气虚弱(素体病虚居多)、湿浊内阻(症状重、多有血脂、肝功能异常)、气滞血瘀型(病情最重,多为中重度脂肪肝),分别用柴胡疏肝散、补中益气汤、柴胡胃苓汤加减。有分5型治疗者:如金群(1997)将本病分为肝气郁结、痰湿困阻、湿热内蕴、瘀血阻络、阴虚肝郁型,分别选用柴胡疏肝散、平胃散、加味柴胡汤、复元活血汤、滋水清肝饮加减治疗,1个疗程为3个月,总有效率为96.1%。上述学者对本病分型各不相同,体现出不同患者所处病理阶段不同,不同学者对主次证的重点把握各异。纵观整体用药,并未离开郁、痰、瘀之邪实和肝、脾、肾三脏功能失调这一病理实质。2.3方法学及科研在抓住疾病本质的基础上,以辨证论治为基础,结合现代医学及实验研究成果,寻找有效复方以辨病论治,是今后中医学发展的方向之一,许多学者在NAFL的防治方面进行了对基础方加减或专方的研究。2.3.1聚于肝络,阻碍气分嗜食肥甘厚味,日久聚湿为痰,痰湿既是病理产物,又是使病情进一步发展的关键因素。痰聚于肝络,则肝气郁结,肝失疏泄;阻碍气分,则脾胃运化失职,痰湿之邪更无所化,即所谓“肥人多痰”。骆丽娟用化浊降脂方(黄芪、陈皮、苍术、茯苓、泽泻、丹参、郁金等)、徐然等用化浊解毒汤治疗2型糖尿病并脂肪肝的临床疗效表明,祛痰化湿是治疗本病的重要途径。2.3.2疏肝健脾、通利小体中医认为:肝主疏泄,脾主运化,痰湿的形成与肝郁脾虚关系最为密切,而肝气得疏,脾气得健,痰湿自化。因此疏肝健脾是治疗本病的重要原则,常与化痰法合用。冯立宗《内经》“壮者气行而已,怯者着而成病”,从健脾益气、疏肝化痰着眼,用四君子汤、二陈汤、逍遥散3方化裁,治疗60例,在症状、肝功能、血脂及B超改善等方面均有显著效果。缪锡民用疏肝降脂方治疗高脂血症性脂肪肝150例,疗效满意。2.3.3血肉瘤的病机,指征第一,是临床研究的基础肝郁气滞则易血瘀,痰湿阻络则瘀滞,即所谓“痰瘀同源”,气虚亦可致血瘀,因此,血瘀轻重常是NAFL进一步发展的标志之一。临床观察表明,脂肪肝发展至肝纤维化、肝硬变,血瘀指征尤为明显,这符合肝纤维化的基本病机是正虚血瘀的共识,活血化瘀法是许多学者常用治法之一。痰瘀积聚于肝,最易化热,故宜采取凉血化瘀法,又常与益气化痰、疏肝益肾等法并用。韩朝峰]用消胀调肝汤(三棱、莪术、山甲、郁金、丹参、山楂、泽泻、香附等)治疗本病取得了良好效果。2.3.4肝肾同源之治肾主水,对人体津液代谢起着主宰和关键作用,故痰之形成本于肾。肥胖、消渴等病日久,肾精气亏耗,加上燥热之邪灼伤津液,痰浊易于形成。久苦肝郁脾虚,亦必涉及于肾,所谓“肝肾同源”。因此,益肾法是治疗本病的重要治法之一。司晓晨用益肾降脂片(首乌、桑寄生、黄精、泽泻、山楂、僵蚕、丹参)治疗,与非诺贝特对照,3个月后结合B超对脂肪肝分级,结果治疗组有效率为67.65%,对照组为68.42%。2.3.5两组临床疗效比较针对本病的基本病理因素是痰、瘀、肝郁、脾虚、肾虚几个方面,多数学者主张多法并用,标本兼顾。如徐瑛强调痰瘀互阻,脂浊积聚,肝失疏泄,络脉不和引起脂肪肝,并参考药理研究组成化痰祛瘀方(泽泻、丹参、郁金、决明子、山楂、虎杖、荷叶)治疗60例,疗程3个月,总有效率为85.9%。徐朝峰从清热利湿、化痰降浊、活血益肾立法,组成强肝去脂汤(茵陈、丹参、赤白芍、山楂、金樱子、郁金、泽泻、黄精、何首乌)治疗NAFL106例,对照组80例,口服东保肝泰,疗程2个月,治疗前后检测血脂水平(TC、TG)、肝功能、B超等,治疗后治疗组总有效率为90.56%,对照组为61.2%,两组治疗前后及组间比较差异有非常显著性意义(P<0.01)。黄晓鸣以降脂清肝饮治疗高脂血症性脂肪肝32例,药用茵陈、栀子、大黄、虎杖、郁金、山楂、首乌、泽泻、丹参、柴胡、绞股蓝、石见穿等,与鱼油降脂丸对照,疗程3个月,总有效率为81.2%,对照组为26.6%,两组比较差异显著。3抗nafl方面为进一步探讨中医药抗脂肪肝的作用机制,了解不同方药对脂肪肝的疗效优劣,早期主要对单味药进行筛选,近年来,广大学者更多对复方作用机制进行了实验研究。黄兆胜(1998)对虎金丸(虎杖、郁金、灵芝等)抗脂肪肝的药效学研究,证实活血化瘀、疏肝降脂法能促进血浆巯基化物和血脂含量下降、降低肝脏丙二醛水平,适用于高血脂和脂肪肝的治疗。郑全英等(1999)在对肝脂平冲剂(绞股蓝、山楂、陈皮等)抗脂肪肝疗效的290例的临床研究后,又对其药效学机制作了研究,结果证实本方能改善高脂型大鼠肝细胞水肿、防止肝细胞灶性坏死和炎细胞浸润,起到保肝作用。石书才等(1997)对肝脂平丸(柴胡、茵陈、丹参、山楂等)治疗脂肪肝300例临床观察及实验研究,认为疏肝活血、化湿降浊法能疏通肝脏气机,增强肝脏功能,加速脂质的转化与排泄,调整脂肪代谢。拓步雄(1998)对舒肝胶囊(蒲黄、泽泻、郁金、决明子、柴胡)抗NAFL的实验研究,发现以疏肝理气、化瘀泄浊、祛湿化痰立法抗脂肪肝的作用与抑制外源性脂类吸收、影响脂质的分布、运转与清除,促进TG排泄,改善肝内脂质代谢有关。有作者已深入到细胞、分子生物学水平,试图研究中药抗脂肪肝的作用靶点,寻找其作用的具体环节,但这方面的研究报道尚少。何东仪等研究肝脂消方(丹参、白术、郁金、泽泻等)对CCl4诱导大鼠肝脂肪变性时琥珀酸脱氢酶(SDHase)、三磷酸腺苷酶(ATPase)的影响发现,调节三羧酸循环,促进脂肪酸的氧化,抑制TG的合成和促进肝内TG的转运是该方抗肝脂肪变性的重要作用机制。张昭萍等对壳聚糖合并中药(首乌、丹参、牛膝)抗NAFL作用进行了研究,用CCl4和高脂饲料造模,测定血清、肝组织的FFA含量,并作肝脏病理检测,发现本法可以明显降低FFA含量的同时,兼以保肝、改善微循环,疗效理想。戴宁等研究了复方中药(黄精、山楂、丹参、泽泻、陈皮)抑制CYP2E1的表达和对丙二醛、超氧化物歧化酶、谷胱苷肽、维生素E的影响,揭示中药抗脂肪肝有广泛的前景。综上所述,中医药在防治NAFL方面的研究取得一定进展,普遍认为中药能改善肝脂质代谢、促进NAFL逆转。对病因病机、辨证分型和常用方药的认识较为集中,为进一步制定标准化诊疗方案提供了基础。但也存在不少问题:①对不同病因所致脂肪肝较少区分,是原发还是继发、是酒精还是非酒精性多不加区别,不利于对病机的深入研究。②较少对不同阶段脂肪肝分别加以研究,辨证分型、诊断依据、疗效判定有失标准化。③从中医发病机制角度的研究不够深入,大量的研究报道