新版特殊作业票模板-根据GB30871-2022修订

动火安全作业票编号：20220415-01（年月日+份数）作业申请单位XX车间或XX部门作业申请时间2022年4月15日8时5分作业内容更换助剂管线、平台护栏维修等动火地点及动火部位具体位置，如XX装置XX罐动火级别特级£一级R二级£动火方式气割、焊接等动火人及证书编号动火人TXXXXXXXXXXXXXXXXXX（动火人亲自签名，填写证号，多人作业均填写）作业单位XX建设公司（或企业维修班）作业负责人作业单位负责人或动火负责人气体取样分析时间4月15日8时30分4月15日13时5分月日时分代表性气体苯乙烯、氧气特级、一级、二级动火作业中断时间超过30min，应重新进行气体分析；特级动火作业期间应连续进行监测。特级、一级、二级动火作业中断时间超过30min，应重新进行气体分析；特级动火作业期间应连续进行监测。分析结果/%0、20.6（合格）分析人车间人员或专门化验人员多部位的，例如上部O2＝21%关联的其他特殊作业及安全作业票编号盲板安全作业票（20220415-01）、临时用电安全作业票（20220415-01）风险辨识结果火灾、爆炸、灼烫、触电、高处坠落、机械伤害动火作业实施时间自2022年4月15日9时00分至2022年4月15日17时00分止序号安全措施1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。2、涉汲的项目打1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。2、涉汲的项目打“√”，不涉及的项目打查“×”3、每一行双方都需要签名（不涉及的也要签名），不能一大列合并签一个名字。确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施7乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10m,两气瓶相互间距不应小于5m8现场配备灭火器（）台，灭火毯（）块，消防蒸汽带或消防水带（）9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危险作业11动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；10m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区16其他安全措施：不要填写作业票已有内容，如：专人监护×，注意带好防护目镜√编制人：属地车间管理人员√作业单位签字安全交底人属地车间管理人员（本人签字）接受交底人动火负责人或作业人（本人签字）监护人属地车间监护人（必要时作业单位也提供监护人，本人签字）同意（不同意）同意（不同意）签字：作业单位负责人2022年4月15日8时38分同意（不同意）同意（不同意）签字：属地车间负责人2022年4月15日8时40分同意（不同意）同意（不同意）签字：安全负责人或安全员2022年4月15日8时42分同意（不同意）同意（不同意）签字：属地厂长/总经理及以上2022年4月15日8时45分安全措施到位，可以作业安全措施到位，可以作业签字：车间当班班长2022年4月15日8时50分验收合格（不合格）完工验收验收合格（不合格）签字：属地车间负责人、作业单位负责人2022年4月15日16时30分受限空间安全作业票编号：20220415-02（年月日+份数）作业申请单位XX车间或XX部门作业申请时间2022年4月15日8时5分受限空间名称具体位置，如**罐/釜/塔受限空间内原有介质名称实际物质，如聚合液、胶液等作业内容具体作业内容，如维修搅拌、打磨焊缝、更换塔盘等作业单位XX建设公司（或XX车间）作业负责人作业单位负责人或作业现场负责人作业人具体实施作业人员监护人属地车间监护人关联的其他特殊作业及安全作业票编号动火安全作业票（20220415-02）、盲板抽堵安全作业票（20220415-02、22020415-03）风险辨识结果中毒和窒息、火灾、机械伤害、灼烫等气体分析分析项目有毒有害气体无划“有毒有害气体无划“／”，有则写，如H2S、CO；合格标准GBZ2.1填写；可燃气体同样。可燃气体名称氧气含量取样分析时间分析部位分析人合格标准分析数据000/20.68:34上部车间人员或专门化验人员逐次填写，保留检测数据照片车间人员或专门化验人员逐次填写，保留检测数据照片000/20.610:30中部13:05中部连续检测受限空间内可燃气体、有毒气体及氧气浓度，并2h记录1次。连续检测受限空间内可燃气体、有毒气体及氧气浓度，并2h记录1次。15:00下部17:00下部作业实施时间自2022年4月15日9时00分至2022年4月15日18时00分止序号安全措施是否涉及确认人1盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。2、涉汲的项目打“√”，不涉及的项目打查“×”3、每一行双方都需要签名（不涉及的也要签名），不能一大列合并签一个名字。2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮3设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备,不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧4转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌5受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求6受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物7盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含最，且在安全范围内8存在大量扬尘的设备已停止扬尘9用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位10作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素11已配备作业应急设施：消防器材（2）、救生绳（1每人都应设置救生绳）、气防装备（1），盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水12受限空间内作业已配备通信设备13受限空间出入口四周已设立警戒区14其他安全措施：不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护×，注意带好长管呼吸器√编制人：属地车间管理人员作业单位签字安全交底人属地车间管理人员（本人签字）接受交底人作业单位负责人或作业人（本人签字）作业负责人意见同意（不同意）签字：作业单位负责人2022年4月15日8时45分所在单位意见同意（不同意）签字：属地车间负责人2022年4月15日8时50分完工验收验收合格（不合格）签字：属地车间责任人、作业单位作业人2022年4月15日17时30分

盲板抽堵安全作业票编号：20220415-03（年月日+份数）申请单位XX车间或XX部门作业单位XX建设公司（或XX车间）作业类别R堵盲板□抽盲板设备、管道名称管道参数盲板参数实施作业起止时间介质温度压力材质规格编号XX管线实际物质工作温度工作压力碳钢直径DN106#4月15日8时30分-8时50分1、属地车间应预先绘制盲板位置图，对盲板进行统一编号，并设专人（盲板司令）统一指挥作业。2、作业单位应按位置图进行盲板抽堵作业，并对每个盲板进行标识，标牌编号应与盲板位置图上的盲板编号一致，危险化学品企业应逐一确认并做好记录。1、属地车间应预先绘制盲板位置图，对盲板进行统一编号，并设专人（盲板司令）统一指挥作业。2、作业单位应按位置图进行盲板抽堵作业，并对每个盲板进行标识，标牌编号应与盲板位置图上的盲板编号一致，危险化学品企业应逐一确认并做好记录。编制人：属地车间管理人员2022年4月15日8时00分作业负责人作业单位负责人作业人实施人监护人属地车间监护人关联的其他特殊作业及安全作业票编号动火安全作业票（20220415-03）、受限空间安全作业票（22020415-03），不涉及划“/”风险辨识结果中毒和窒息、火灾、灼烫、物体打击等序号安全措施是否涉及确认人1在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。2、涉汲的项目打“√”，不涉及的项目打查“×”3、每一行双方都需要签名（不涉及的也要签名），不能一大列合并签一个名字。2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护装备3火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已釆取防烫措施7介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下，作业人员已釆取防冻伤措施8同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业9其他相关特殊作业已办理相应安全作业票10作业现场四周已设警戒区11其他安全措施：不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护×编制人：属地车间管理人员作业单位签字安全交底人属地车间管理人员（本人签字）接受交底人作业单位作业人（本人签字）作业负责人意见同意（不同意）签字：作业单位负责人2022年4月15日8时15分所在单位意见同意（不同意）签字：属地车间负责人2022年4月15日8时20分完工验收验收合格（不合格）签字：属地车间负责人、作业单位作业人2022年4月15日9时00分

高处安全作业票编号：20220415-04（年月日+份数）作业申请单位XX车间或XX部门作业申请时间2022年4月15日8时5分作业地点具体位置，如XX装置XX罐/管廊作业内容搭设脚手架、铺设电缆等作业高度12m（作业区域最高点）高处作业级别Ⅱ级高处作业（完整填写）作业单位XX建设公司（或XX车间）监护人属地车间监护人作业人实施人（架子工等须持有特种作业证）作业负责人作业单位或作业现场负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号动火安全作业票（20220415-04）、受限空间安全作业票（22020415-04），不涉及划“/”风险辨识结果高处坠落、物体打击、火灾、中毒和窒息、灼烫等作业实施时间自2022年4月15日9时00分至2022年4月17日17时00分止（必要时须与相关作业同步）序号安全措施是否涉及确认人1作业人员身体条件符合要求1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。2、涉汲的项目打“√”，不涉及的项目打查“×”3、每一行双方都需要签名（不涉及的也要签名），不能一大列合并签一个名字。2作业人员着装符合作业要求3作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用4作业人员携带有工具袋及安全绳5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定6垂直分层作业中间有隔离设施7梯子、绳子符合安全规定8轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固10釆光、夜间作业照明符合作业要求1130m以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具12作业现场四周已设警戒区13露天作业，风力满足作业安全要求14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票15其他安全措施：不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护×，加设安全安全带延长绳√编制人：属地车间管理人员作业单位签字安全交底人属地车间管理人员（本人签字）接受交底人作业单位负责人（本人签字）作业负责人意见同意（不同意）签字：作业单位负责人2022年4月15日8时35分所在单位意见同意（不同意）签字：属地车间负责人2022年4月15日8时38分审核部门意见同意（不同意）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级高处作业划签字：属地安全员或设备员2022年4月15日8时42分审批部门意见同意（不同意）Ⅰ级高处作业由装置车间主任或设备科科长签字；Ⅱ、Ⅲ级高处作业由装置厂长或设备科科长签字签字：装置经理或工务部经理及以上（Ⅳ级）2022年4月15日8时45分完工验收验收合格（不合格）签字：属地车间负责人、作业单位作业人2022年4月16日15时00分

吊装安全作业票编号：20220415-05（年月日+份数）作业申请单位XX车间或XX部门作业单位XX建设公司作业申请时间吊装地点吊物所在具体位置吊具名称XX吨汽车吊吊物内容XX塔/釜/罐等吊装吊装作业人汽车吊操作人司索人吊物捆绑人监护人属地车间监护人指挥人员作业单位人员（持证）吊物质量(t)及作业级别15吨/三级吊装作业（完整填写）风险辨识结果起重伤害、物体打击、车辆伤害、触电等作业实施时间自2022年4月15日9时00分至2022年4月15日18时00分止序号安全措施是否涉及确认人1一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，已经过审查批准1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。2、涉汲的项目打“√”，不涉及的项目打查“×”3、每一行双方都需要签名（不涉及的也要签名），不能一大列合并签一个名字。2吊装场所如有危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道采取有效的防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业3作业人员已按规定佩戴个体防护装备4已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，安全可靠5已明确各自分工、坚守岗位，并统一规定联络信号6将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准7吊装绳索、揽风绳、拖拉绳不应与带电线路接触，并保持安全距离8不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点9吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措施10起重机安全装置灵活好用11吊装作业人员持有有效的法定资格证书1213起吊物的质量(15t)经确认，在吊装机械的承重范围内14在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施15作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置16作业高度和转臂范围内无架空线路17在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已装阻火器18露天作业，环境风力满足作业安全要求19其他相关特殊作业已办理相应安全作业票20其他安全措施：不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护×，结合实际制定。编制人：属地车间管理人员安全交底人属地车间管理人员（本人签字）接受交底人作业单位负责人（本人签字）作业指挥意见同意（不同意）签字：作业单位指挥人员2022年4月15日8时40分所在单位意见同意（不同意）签字：属地车间负责人2022年4月15日8时42分审核部门意见同意（不同意）二级、三级吊装作业签字：属地安全员或设备员2022年4月15日8时45分审批部门意见同意（不同意）二级、单机吊装作业由属地厂长/总经理或者设备科科长签字签字：装置经理及以上（一级）2022年4月15日8时50分完工验收验收合格（不合格）签字：属地车间责任人、作业单位作业人2022年4月15日15时00分

临时用电安全作业票编号：20220415-06（年月日+份数）申请单位XX车间或XX部门作业申请时间2022年4月15日8时5分作业地点具体位置，如XX装置XX罐作业内容更换助剂管线、平台护栏维修等电源接入点及许可用电功率XX装置X层检修配电箱60KW工作电压380V（一般情况）用电设备名称及额定功率电焊机20KW监护人用电车间监护人用电人用电车间负责人（用电设备使用人，例如动火人）作业人配送电部门电工电工证号TXXXXXXXXXXXXXXXXXX作业负责人配送电部门负责人或班长电工证号TXXXXXXXXXXXXXXXXXX关联的其他特殊作业及安全作业票编号动火安全作业票（20220415-06）风险辨识结果火灾、灼烫、触电等可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）分析时间8时35分13时05分分析点XX设备内部及/或周边环境可燃气体检测结果可燃气体+结果例如异丁烷0%分析人车间人员或专门化验人员作业实施时间自2022年4月15日9时00分至2022年4月15日17时00分止（须与动火、受限空间作业同步）序号安全措施是否涉及确认人1作业人员持有电工作业操作证1、由配送电单位负责人、用电设备使用单位（一般为作业单位，也可能为企业用电部门）共同确认安全措施后签字。1、由配送电单位负责人、用电设备使用单位（一般为作业单位，也可能为企业用电部门）共同确认安全措施后签字。2、涉汲的项目打“√”，不涉及的项目打查“×”3、每一行双方都需要签名（不涉及的也要签名），不能一大列合并签一个名字。2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3上级开关已断电、加锁，并挂安全警示标牌4临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S三相五线制方式接线5临时用电线路如架高敷设,在作业现场敷设高度应不低于2.5m，跨越道路高度应不低于5m6临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙体根部敷设，穿越道路或其他易受机械损伤的区域，已采取防机械损伤的措施;在电缆敷设路径附近，已采取防止火花损伤电缆的措施7临时用电线路架空进线不应采用裸线8暗管埋设及地下电缆线路敷设时,已备好"走向标志"和"安全标志"等标志桩，电缆埋深要求大于0.7m9现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施,并可靠接地10临时用电设施已装配漏电保护器,移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施（一机一闸一保护)11用电设备、线路容量、负荷符合要求12其他相关特殊作业已办理相应安全作业票13作业场所已进行气体检测且符合作业安全要求14其他安全措施：不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护×，结合实际制定。编制人：属地车间管理人员安全交底人配送电单位接受交底人用电作业单位或/及企业用电部门作业负责人意见同意（不同意）签字：作业单位负责人2022年4月15日8时43分用电单位意见同意（不同意）签字：属地车间负责人2022年4月15日8时46分配送电单位意见同意（不同意）签字：配送电单位负责人2022年4月15日8时50分完工验收验收合格（不合格）签字：属地负责人、配送的单位负责人2022年4月16日15时00分

动土安全作业票编号：20220415-07（年月日+份数）申请单位XX车间或XX部门作业申请时间2022年4月15日8时5分作业单位XX建设公司作业地点具体位置，XX装置作业内容具体内容，XX挖土监护人属地车间监护人作业负责人作业单位负责人或作业现场负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号临时用电安全作业票（20220415-06）作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)：具体作业详细数据（例如挖掘机还是人工等）及附图签字：属地车间管理人员2022年4月15日8时10分风险辨识结果坍塌、机械伤害、车辆伤害等作业实施时间自2022年4月15日9时00分至2022年4月20日18时00分止序号安全措施是否涉及确认人1地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。2、涉汲的项目打“√”，不涉及的项目打查“×”3、每一行双方都需要签名（不涉及的也要签名），不能一大列合并签一个名字。2地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实3已按作业方案图划线和立桩4作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置5已进行放坡处理和固壁支撑6道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心7现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯8作业人员配备有必要的个体防护装备9易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m，已按照受限空间作业要求采取了措施10其他相关特殊作业已办理相应安全作业票11其他安全措施：不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护×，结合实际制定。编制人：属地车间管理人员安全交底人属地车间管理人员（本人签字）接受交底人作业单位负责人（本人签字）作业负责人意见同意（不同意）签字：作业单位负责人2022年4月15日8时40分所在单位意见同意（不同意）签字：属地车间负责人2022年4月15日8时42分同意（不同意）签字：水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门负责人2022年4月15日8时45分审批部门意见同意（不同意）签字：属地厂长/总经理或工程项目负责人2022年4月15日8时50分完工验收验收合格（不合格）签字：属地车间责任人、作业单位作业人2022年4月19日15时00分

断路安全作业票编号：20220415-08（年月日+