2023版美国烧伤协会《烧伤休克复苏临床实践指南》解读

措施[2-3]。急性烧伤总面积≥20%TBSA的患者血管内有效循环血容量减少，内容涵盖烧伤总面积≥20%TBSA的成人及儿童烧伤休克期补液方案及监测指标[5-6]。制订了一套标准化的、以证据为基础的研究流程，并于2023年12月发布并更新了《烧伤休克复苏临床实践指南》(以下简称2023版《指南》)。该《指南》主要为烧伤中心或急诊医务人员在严重烧伤(烧伤总面积≥20%TBSA)的成年患者早期救治方面提供参考建议。与2008版《指南》比较，2023版《指南》的最了符合PICO原则的临床问题，并进一步细化成年患者伤后48h内的急性液体复苏治疗建议及部分推荐意见等级[7-8];基于已发表证据的质量以及临床医师 [8-9],并指出2023版《指南》中存在的不足及未来研究重点。2核心概念2.1急性液体复苏者病死率升高[2]。2023版《指南》中提到“急性液体复苏”是指烧伤总面积≥20%TBSA成人急性烧伤后的前48h内(即复苏期)进行静脉输液[9]。该《指量减少和病情恶化[9]。2.2水肿相关并发症32023版《指南》解读2023版《指南》专家组在2022年3月—2023年3月通过线上会议和电子邮趋势[9,11]。在这2项研究中，都是在临床医师的指导下，将白蛋白用于大白不仅有利于减少总液体复苏量，也有利尿的作用[12-13]。前24h内应用白蛋白，以增加尿量和减少总液体复苏量。(2)在抢救危重患者3.2白蛋白的使用时机环血容量[14]。2023版《指南》证据表明，早期补充白蛋白可减少总液体复苏量[9]。一项回顾性研究结果显示，烧伤后前8h内将质量浓度为200g/L的复苏最好在烧伤后的前12h内开始使用白蛋白。3.3急性烧伤复苏方案的选择21世纪10年代的大量研究揭示了过度液体复苏的危害和“液体蠕变”现象 [9]。合理有效的液体复苏对烧伤患者至关重要，2008版《指南》建议以2~4mL·kg-¹·%TBSA-¹的电解质溶液开始液体复苏。但近期的研究结果显示，虽然以2mL·kg-¹·%TBSA-¹的复苏量开始的复苏方案减少了烧伤后24h的总液体复苏量，但与4mL·kg-¹·%TBSA-¹复苏量开始的复苏方案比较，患者急性肾损伤发生率无明显差异[17]。目前，国内学者公认的4大补液公式为Parkland公式、Brooke公式、解放国内学者申传安等[18]对采用十倍法补液公式计算成人大面积烧伤后8h内急救复苏补液速度持肯定态度，该公式与TWGB(theWorld’sTechnicalWorkingGrouponBurns)公式均适合非烧伤专业急救医护人员3.4新鲜冰冻血浆(freshfrozenplasma,FFP)的管理FP的应用，为烧伤患者急性液体复苏中的容量扩张提供了新途径，使用血浆能够有效降低总液体复苏量[9]。与电解质组患者相比，FFP组患者烧伤后24h3.5抗坏血酸的使用 审慎态度，使用剂量一般仅为20g/d左右[10]。3.6有创/无创复苏监测技术的应用期低血容量性休克是否得以纠正[2],还青睐于采用PiCCO监测技术监测血流3.7临床决策支持系统(clinicaldecisionsupportsystem,CDSS)的的准确性进行评估[24-25],在共285例患者中，临床医师平均72%的时间使~96%;平均24h电解质补充量为3.1~4.5mL·kg-¹·%TBSA-,这低于48项液体复使用已储备液体复苏相关知识的自动化CDSS计算复苏量[26],而现有的CDSS3.8血管加压药物的选择2023版《指南》建议使用血管加压药物来调节血压[27]。者的首选药物[28]。张兴文和陈芳[29]在对该专家共识的解读中指出，低血3.9早期连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,有检索到早期是否使用CRRT作为急性烧伤休克复苏辅助手段的比较研究。国内学者张赛琼等[33]将CRRT用于重度烧伤患者脓毒症的治疗，结果显示，CRRT及机体康复方面有积极作用。2023版《指南》证据表明，CVVH(continuousvenous-venoushemofiltration,连续性静脉-静脉血液滤过透析)作为烧伤患者CRRT首选的治疗模式，可以为需要血管升压治疗的患者带来生存益处[9]。3.10选择性监测腹压、眼压、血清乳酸水平及碱缺失情况重烧伤患者眶周存在深度烧伤，伤后24h累积补液超过200mL/kg,或存在眼球凸出[34]。另一项研究显示，达到常春藤指数的大面积烧伤和严重面部烧伤患者是发生眼眶间隔综合征的高危人群[35]。血清乳酸水平作为烧伤复苏期间的常规监测指标。2023版《指南》证据表明，常春藤指数升高与血清乳酸水平的下降相关[9],而关于烧伤患者复苏过程中高的患者预后较差，但这与血清乳酸水平无关，2023版《指南》专家组没有检索到关于在急性烧伤休克复苏期监测碱缺失的研究。2023版《指南》建议选择性监测腹压和眼压，而不是在每次复苏时进行常规监测；对实际或预计伤后24h4总结与展望方面：(1)确定急性液体复苏的标准参数；(2)比较FFP与人血白蛋白的使用(6)研究早期CRRT在烧伤休克复苏中的潜在作用；(7)明确脉搏压变异度和38(1):9-12.DOI:10.3760/501120-20211130-00402.501120-20200908-00403.0.12114/j.issn.1007-9572.2022.W0002.8,29(1):257-266.DOI:10.1097/BCR.0b013e31815f3876.病急救医学，2009,21(5):259-262.DOI:10.3760/cma.j.i[7]McIntoshSE,FreerL,Grisyclinicalpracticeguidelinesfostbite:2024update[J].WildernessEnvironMed,2024,35(2):183-197.DOI:10.1177/10806032231222359.[9]CartottoR,JohnsonLS,SavetamalA,etal.AmericanBurnCareRes,2024,45(3):565-589.DOI:10.1093/jbcr/irad125.[12]ComishP,WalshM,Castillo-Anguecolloidduringburnresuscitationdecreasesf [13]GreenhalghDG,CartottoR,TaylorSLnpracticesinNorthAmerica:resultsoftheacuteburnresus19.DOI:10.1097/SLA.000[15]Blanco-SchweizerP,Sánchez-Ballescnki.issn1007-7693.2020.23.016.[17]CollierZJ,GillenwaterJ.FluidresuscitationandcardiolarsupportinacutebDOI:10.1016/j.cps.2023.10.003.60/501120-20211109-00383.JBurnCareRes,2022,43(1):149-155.DOI:10.1093/jbcr/irab088.llowingmajorburns[J].JBurnCareRes,2021,42(2):126-134.Dandefficacyofhigh-versuslow-doseascorbicacidinseverelybu0/501225-20220825-00363.[24]RizzoJA,LiuNT,CoatesEC,etal.InitialresultsoftheAmericanBurnAssociationobservationalmulticenterevaluationontheeffectivenessoftheburnnavigator[J].JBurnCareRes,2022,43(3):728-734.DOI:10.1093/jbcr/irab182.[25]RizzoJA,LiuNT,CoatesEC,enavigator[J].JBurnCareRes,2023,44(2):446-451.DOI:10.1093/jbcr/irac095.n.1009-2587.2013.01.019.[27]KnappskogK,AndersenNG,Guttormseematicreview[J].ActaAnaesthesiolScand,2022,66(7):795-802.0.1111/aas.14095.际交流促进会急诊分会.血管加压药物在急诊休克中的应用专家共识[J].中华急诊医学杂志，2021,30(8):929-936.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2021.08.004.[29]张兴文，陈芳《.血管加压药物在急诊休克中的应用专家共识》解读与思考[J].实用休克杂志(中英文),2022,6(3):173-175,182.266X.2021.26.019.DOI:10.3760/501120-20201201-00511.床疗效[J].昆明医科大学学报，2023,44(11):94-99.DOI:10.12259/j.issn.2095-610X.S20231114.romefollowingmajorburnresuscitation:acaseseriesandsurveyofpracticepatterns[J].JBurnCareRes,2021,42(2):193-199.DOI: