临床用血审核制度

17.临床用血审核制度一、目的严格执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理方法》、《临床输血技术规范》等有关法律、法规，科学、合理、节省用血。二、定义指在临床用血全过程中，对与临床用血有关的各项程序和环节进行审核和评定，以保障患者临床用血安全的制度。三、根据《中华人民共和国献血法》（中华人民共和国主席令第93号，1998年10月1日施行）、《医疗机构临床用血管理方法》（卫生部令第85号，8月1日施行）、《临床输血技术规范》（卫生部10月1日施行）、《医疗质量管理方法》（国家卫计委法令10号）、《有关印发医疗质量安全核心制度要点的告知》（国卫医发〔〕8号）。四、合用范畴检查科及各临床科室及医务人员。五、条款（一）部门职责1、质控科、检查科负责制订和修订临床用血审核制度。2、临床、检查科医务人员负责执行临床用血审核制度。3、质控科、检查科主任及临床各科室护士长负责监督检查本科室临床用血审核制度的执行。4、检查科负责制订临床用血储藏计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存状况协调临床用血，负责血液预订、入库、储存、配血、发血等工作，推动临床合理用血。5、检查科负责监督检查全院临床用血审核制度的执行，检查成果上报质控科。（二）基本规定1、严格贯彻国家有关医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会，制订本机构血液预订、接受、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评定、改善等管理制度、机制和具体流程。2、临床用血审核涉及但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应症判断、配血、取血发血、临床输血、输血中过程观察和输血后管理得等环节，并全程统计，保障信息可追溯，健全临床合理用血评定与成果应用制度、输血不良反映监测和处置流程。3、医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。（二）程序及流程1、设立临床用血管理委员会（具体已另发文）（1）认真贯彻临床用血管理有关法律、法规、规章、技术规范和原则，制订医院临床用血管理的规章制度并监督实施。（2）制订本机构血液预订、接受、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度。（3）评定拟定临床用血的重点科室、核心环节和流程。（4）定时检测、分析和评定临床用血状况，开展临床用血质量评定工作，提高临床合理用血水平。（5）分析临床用血不良事件，提出解决和改善方法。（6）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术。（7）对医护人员进行临床用血管理法律、法规、规章制度和临床用血知识教育培训。（8）向医院提交年度业务工作报告，并提交合理性建议。（9）委员会副主任应做好工作统计、检查统计，并整顿装订。（10）承当医院交办有关临床用血的其它任务。2.临床用血申请（1）严格掌握输血适应症临床医师应严格掌握输血适应症，分辨紧急输血和择期输血的状况，确保输血的治疗作用。内科输血指南：1）红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引发的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注。2）血小板：血小板计数和临床出血症状结合决定与否输注血小板，血小板输注指征：血小板计数＞50×109/L，普通不需输注；血小板计数10-50×109/L，根据临床出血状况决定,可考虑输注；血小板计数＜5×109/L，应立刻输血小板避免出血。防止性输注不可滥用，避免产生同种免疫造成输注无效，有出血体现时应一次足量输注并测CCI值。CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011）×体表面积(m2)/输入血小板总数(1011)。注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值，CCI＞10者为输注有效。（机器单采的血小板我国规定每个治疗量含血小板≥2.5×1011）3）新鲜冰冻血浆：用于多个因素（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引发的多个凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺少，并伴有出血体现时输注。普通需输入10~15ml/kg新鲜冰冻血浆。4）普通冰冻血浆：重要用于补充稳定的凝血因子。5）洗涤红细胞：用于避免引发同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），涉及对血浆蛋白过敏、本身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功效障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。6）冷沉淀：重要用于小朋友及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺少症（纤维蛋白原＜0.8g/L或纤维蛋白原在0.8-1.0g/L,伴出血体现)及因子Ⅷ缺少症患者。严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。7）全血：用于内科急性出血引发的血红蛋白和血容量的快速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白＜70g/L或红细胞压积＜0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的重要输血方案。手术及创伤输血指南1)红细胞用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。A.血红蛋白>100g/L，能够不输;B.血红蛋白<70g/L，应考虑输;C.血红蛋白在70~100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功效、有无代谢率增高以及年纪等因素决定。2)血小板用于患者血小板数量减少或功效异常伴有出血倾向或体现。A.血小板计数>100x109/L,能够不输;B.血小板计数<50x109/L，应考虑输;C.血小板计数在50~100x109/L之间，应根据与否有自发性出血或伤口渗血决定;D.如术中出现不可控渗血，拟定血小板功效低下，输血小板不受上述限制。3)新鲜冰冻血浆用于凝血因子缺少的患者。A.PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血;B.患者急性大出血输入大量库存全血或悬浮红细胞后（出血量或输血量相称于患者本身血容量）;C.病史或临床过程体现有先天性或获得性凝血功效障碍;D.紧急对抗华法令的抗凝作用（FFP:5~8ml/kg）。4)全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，预计失血量超出本身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。(2)推行知情同意程序1)决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家眷阐明输同种异体血的用途、不良反映和经血传输疾病的可能性，征得患者或家眷的同意，并在《莆田协和医院输血治疗同意书》上签字后存入病历。2)无家眷在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由经治医生电话报告，班内时间报医教部，班外时间报总值班同意后，备案，并记入病历，签字可补签，并置入病历中。（3）用血申请任何状况的输血，均需填写《莆田协和医院临床输血申请单》由经管主治医师逐项填写，由上级医师核准签字，连同受血者血样送交检查科进行备血。（4）全部临床用血必须由莆田市中心血站供应，不准自采自供血。3.临床用血量审批及权限（1）同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由含有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。（2）同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由含有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。(3)同一患者一天申请备血量达成或超出1600毫升的，由含有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医教部门同意，方可备血。(4)急诊用血由值班医生审批，事后2个工作日内按上述规定补签。4.受血者血样采集与送检（1）拟定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年纪、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊疗，采集血样。（2）由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交检查科，双方进行逐项核对。不得由患者或家眷送输血标本或领取血液。5.输血前的检测管理（1）凡遇有下列状况必须按《全国临床检查操作规程》有关规定作抗体筛选实验：1）交叉配血不合时；2）对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者；3）择期手术备血者。（2）按照规定规范开展输血前检查项目：ABO正反定型、Rh血型系统、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。（3）交叉配血采用能检查不完全抗体的实验办法。6.交叉配血（1）受血者配血实验的血标本必须是输血前3天之内的。（2）检查科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊急救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），对的无误时可进行交叉配血。（3）凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者,应进行交叉配血实验。机器单采浓缩血小板应ABO血型同型输注。（4）两人值班时，交叉配血实验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血实验成果。7.血液入库、核对、贮存（1）全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容涉及：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装与否合格，标签填写与否清晰齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，使用期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等。（2）检查科要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。（3）按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标记。（4）保存温度和保存期以下：品种保存温度保存期1.浓缩红细胞（CRC）4土2℃ACD：21天

CPD：28天

CPDA：35天2.少白细胞红细胞（LPRC）4土2℃

与受血者ABO血型相似3．红细胞悬液（CRCS）4土2℃

同（CRC）4．洗涤红细胞（WRC）4土2℃

24小时内输注

5．冰冻红细胞（FTRC）4土2℃

解冻后24小时内输注6．手工分高浓缩血小板22土2℃

24小时（普通袋）或5天（轻振荡）（PC-l）（专用袋制备）7．机器单采浓缩血小板（PC-2）（同PC-1）（同PC-1）8．机器单采浓缩白细胞悬液（GRANS）22土2℃24小时内输注9．新鲜液体血浆（FLP）4土2℃

24小时内输注10．新鲜冰冻血浆（FFP）-20℃下列

一年11．普通冰冻血浆（FP）-20℃下列

四年12．冷沉淀（Cryo）-20℃下列

一年13．全血4土2℃同（CRC）14．其它制剂按对应规定执行----------当贮血冰箱的温度自动控制统计和报警装置发出报警信号时，要立刻检查因素，及时解决并统计。（5）贮血冰箱内严禁寄存其它物品；每七天消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落<8CFU/10分钟或<200CFU/M3合格。8.血液发放与签收（1）配血合格后，由医护人员到检查科取血。取血与发血的双方必须共同核对患者姓名、性别、病案号、门急诊号／病室、床号、血型、血液使用期及配血实验成果，以及保存血的外观等，精确无误时，双方共同签字后方可发出。（2）凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出：1)标签破损；2)血袋有破损、漏血；3)血液中有明显凝块；4)血浆呈乳糜状或暗灰色：5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7)红细胞层呈紫红色；8)过期或其它须查证的状况。（3）血液发出后不准退回。（4）血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2～6°C冰箱，最少7天，方便对输血不良反映追查因素。9.输血核对（1）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色与否正常，精确无误方可输血。（2）输血时，两名医护人员带病历共同到患者床旁核对：患者姓名、性别、年纪、病案号、科别、床号、血型等，确认与配血报告相符，对神志苏醒的患者要唱名核对，对神志不清的患者或小朋友患者应得到家眷证明拟定无误后，用符合原则的输血器进行输血。（3）取回的血应尽快输用，不得自行贮血。应在30分钟内及时输注，确保在4小时内输注完毕。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免激烈震荡。血液内不得加入其它药品，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。10.输血过程观察与统计（1）患者在输血过程中，经治医生应亲密观察有无输血反映，若有异常立刻采用方法，及时报告上级医师指导解决并记载于病历中。（2）疑为溶血性或细菌污染性输血反映，应立刻停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师、总值班或报医教部，在主动治疗急救的同时，做下列核对检查：1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血实验统计：2)核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D))血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血实验；3)立刻抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4)立刻抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白实验并有关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5)如怀疑细菌污染性输血反映，抽取血袋中血液做细菌学检查；6)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7)必要时，溶血反映发生后5-7小时测血清胆红素含量。（3）医护人员对有输血反映的应立刻告知检查科，医师逐项填写患者《莆田协和医院输血不良反映回报单》，并返还检查科保存。检查科每月统计上报医教部备案。（4）每次输血完后当天都要写输血统计，统计病程中，内容涉及用血前评定，输血因素，输注成分，血型，数量，输血过程状况，有无输血不良反映，用血后评价。对应的输血过程统计在护理统计单上。（5）输血前要查血常规、输血前免疫检查，输血浆、冷沉淀前要查凝血功效，方便用血前评定，严格掌握输血适应症。输血后注意观察患者的临床转归，复查血常规、凝血功效等以评价输血后疗效。（6）输血后评价：输红细胞后评价患者贫血症状有无改善及血红蛋白状况；输血小板后评价患者出血症状有无改善及CCI值。【CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011）×体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)。输注后血小板计数为输注后一小时测定值，CCI＞10者为输注有效】输血浆、冷沉淀后评价患者出血症状有无改善及复查凝血功效。（7）输血完毕后，医护人员将输血统计单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）最少保存一天。11.输血相容性检测（1）输血相容性检测报告内容完整性100%。（2）输血相容性检测的项目组合既能确保临床用血安全又但是度检测。（3）用于输血相容性检测的试剂符合对应原则。（4）用于输血相容性检测的仪器设备符合对应规定。12.急救用血管理在ABO和RhD同型血液成分的储存量不能满足紧急输血的需要时（患者因失血性休克致使病情急危重，且不立刻输血会危及患者生命时），应本着急救生命为第一原则，实施配合性或非同型血液成分制品输注。确保紧急状况下的输血救治。（1）经治医师首先为患者建立畅通的静脉通路，通过该插管采集提供血型鉴定和交叉配血、病毒筛查实验用的血标本，并同时告知检查科做好紧急用血准备。主治医师负责填写《输血治疗同意书》，并注明实施配合性或非同型血液成分制品输注，阐明临床输血紧急状况，所需血液品种及量，由科主任审核征得患者或其亲属同意后上报医教部同意备案。检查科在懂得临床需要实施配合性或非同型血液成分制品输注后，在确认库存血液局限性时，立刻与采供血机构联系，阐明哪种血液不能满足紧急输血的需要，在拟定同型血液成分制品数量不能满足供应状况下，启动紧急急救非同型输注和配合性输注的程序。如果有多名医护人员解决多名伤员，此时应指定1名医师负责血液申请并与检查科联系。（2）血源准备2.1紧急ABO非同型血液选择原则：紧急非同型血液输注，不能输注全血，只能输注红细胞。红细胞只规定主侧配血相合，次侧配血不作规定。输注前要与患者或其亲属订立《输血治疗同意书》阐明利弊。血浆和冷沉淀能够相容性输注。2.1.1检查科工作人员在接到《输血申请单》及血标本后，应在10～15min内发出第一袋未经交叉配血的O型悬浮红细胞(O型红细胞必须正反定型相符)，并在发血单标明发血潮流未完毕交叉配血实验。血液发出后，应尽快鉴定患者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血主侧相合的同型悬浮红细胞。并做对应统计。2.1.2O型红细胞可输注给AB、A、B受血者；2.1.3AB型血浆或冷沉淀可输注给O、A、B受血者；2.1.4注意：若已经输入大量O型红细胞成分后，理论上只有在停止输血2-3周后方可输入与患者同型的血液，但具体应视状况而定。当患者原ABO血型的红细胞与新采集的患者血标本血清相合时，能够输注与患