五官科医疗质量管理系统与持续改进

医疗质量管理与持续改善统计表科室：五官科年度：医疗质量持续改善统计表填写规定1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改善统计表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改善计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改善统计表规定每月最少检查一次，并做好统计，根据存在问题制订整治方法，并对整治方法进行效果评价，由科主任审视后签字负责。6、每月底对科室质量控制状况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年终对本年度科室医疗质量控制状况进行总结。科室医疗质量管理小构组员及职责分工科室医疗质量管理小构组员：组长：开赛尔主任组员；果海尔主治医师、芒力科住院医师质控员：开赛尔主任科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制订科室医疗质量管理方法和考核方法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一负责人。具体职责分工：开赛尔主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。果海尔主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。古丽麦合图姆护士长：负责对护理质量进行检查和考核。急诊科质量与安全控制计划（一）进一步贯彻各项制度和操作规范1.重点抓好医疗核心制度的贯彻：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者急救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药品分级管理制度、检诊分诊和绿色通道制度的贯彻，知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量与安全核心环节的管理。3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量与安全管理与改善的意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4．加强全员培训，医务人员“三基”及急救技能必须人人达标，规范诊疗操作。（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领略，进一步熟悉和掌握医院计算机电子病历书写；2.病历书写中的及时性和完整性，杜绝电子病历同音字和错别字；3.体格检查的全方面性和精确性；4.上级医生查房的及时性和统计内容的规范性；5.日常病程统计的及时性和完整性（涉及上级医生的医疗批示，疑难危重病人的讨论统计，危重急救病人的急救统计，危急值：重要化验、特殊检查和病理成果的统计和分析，输血统计，会诊统计、死亡统计和死亡讨论统计等）；6.知情同意统计的规范性（涉及住院病人72小时内知情同意谈话统计，特殊检查、治疗的知情同意谈话统计，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话统计等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无统计和药品的不良反映有无报告和统计，处方〈涉及精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历与否及时上交，项目与否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责贯彻状况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位状况；4．病房管理状况：与否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急解决能力；8．医院感染散发病历报告贯彻状况；9．清洁、消毒、灭菌执行状况；10．手卫生与本身防护贯彻；11．抗菌药品合理使用；12．一次性无菌物品与否按规范使用；13．多重耐药菌的防止与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染防止与控制的各项工作。（四）检诊分诊和绿色通道1：进一步完善检诊分诊和绿色通道贯彻状况；2：进一步加强和贯彻危急值报告制度，接诊转诊制度的衔接和贯彻状况。每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度贯彻三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的贯彻五月份：核对制度的贯彻六月份：会诊制度的贯彻七月份：知情谈话制度的贯彻八月份：抗菌药品的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反映报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急解决科室日常医疗质量管理与持续改善统计检查日期、10、30检查人员陈绍锋、重要检查内容病历书写医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）1、病历不及时完毕负责人：关春红2、首页漏项目负责人：关春红、马志远3、医嘱用商品名负责人：关春红、马志远4、表格病历有空项负责人：马志远5、病历书写简朴欠分析负责人：关春红、马志远6、上级医生查房统计过简负责人：关春红7、辅助检查不完善负责人：关春红、马志远改善方法1、《病历书写规范》的再学习和再领略，《住院病历质量检查评分表》解说和学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改善质控员签字陈国光1月30日科主任签字陈国光1月30日科室日常医疗质量管理与持续改善统计检查日期、2、28检查人员陈国光、马志远、简爱华重要检查内容三级查房制度的贯彻医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）1、主任没有准时查房负责人：陈国光2、主任查房没有具体分析负责人：陈国光3、主任查房统计过简负责人：关春红4、主任查房统计有时欠主任签名负责人：陈国光改善方法主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房首先能够“传、帮、带”，也能够及时发现质量问题。效果评价有所改善质控员签字陈国光2月30日科主任签字陈国光2月30日科室日常医疗质量与持续改善统计检查日期、3、31检查人员陈国光、马志远、简爱华重要检查内容死亡病例讨论和疑难病例讨论医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）1、参加人员不太齐全。2、分析问题太简朴。3、统计不够完整。负责人：陈国光、马志远、关春红改善方法1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价有所改善质控员签字陈国光3月31日科主任签字陈国光3月31日科室日常医疗质量与持续改善统计检查日期、4、29检查人员陈国光、马志远、简爱华重要检查内容交接班制度的贯彻医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）1、医生有时未做到床边交接班。2、医生有时交接班不够具体。3、医生交接班统计不够具体。负责人：马志远、关春红改善方法1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价有所改善质控员签字陈国光4月30日科主任签字陈国光4月30日医务科、质控科医疗质量检查反馈一、存在病历迟归现象。二、存在传染病漏报现象三、存在医院感染病例漏报现象四、用抗菌素送标本查药敏率低科室根据医院