论《内经》中的脾虚与脾阴

论《内经》中的脾虚与脾阴

根据《内经》的基本原则，“阴阳，万物之能”。脾脏是五脏之一，与其他肠道没有什么不同。它也被分为阴阳。然脾的主要生理功能为主运化,主升清,其运动特点以升、动、散为主,此皆阳之作用。故许多中医书籍在论述脾脏生理、病理时,对脾阳及其病证均阐述得较具体全面,而对脾阴及其病证,虽有论及却简而不详,亦有干脆予以否定的,致使相当一部分医家偏执“脾无滋法”之说,而这种认识有悖《内经》基本原理,且与临床实际不尽吻合。故正确地理解脾之阴阳,确立其基本概念,不仅有利于脏腑阴阳理论的完整性、系统性,而且也有利于临床、教学及科研。故探讨脾脏阴阳本质,确立脾脏阴阳基本概念,有其重要的意义。1对“脾阴虚证”病机的认识《内经》中虽无脾阴、脾阳之称谓,但在《素问·平人气象论》中言“脏真濡于脾”,即寓有脏腑真元与脾阴之间相互依存的意思。《素问·生气通天论》云:“味过于苦,脾气不濡,胃气乃厚。”论述了过苦化燥伤阴,脾脏阴气不能濡润,则导致胃气壅滞厚重之病理现象。另《灵枢·五邪》中提到脾之阳气不足,阴气有余的主要病理表现为“寒中肠鸣腹痛”,主要是阴邪盛而脾阳虚亏所致运化、温煦失功,故表现为中焦虚寒之象。张仲景《伤寒论》以六经辨证为核心,如病在太阴,以“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”等为主症。太阴属土主湿,在脏为脾,此属脾阳虚衰,寒湿内生之里虚寒证。另在《金匮要略·五脏风寒积聚》篇有“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则坚,其脾为约,麻子仁丸主之”。脾约证的根本机理即为胃热太盛,损伤脾阴,故脾不能为胃行其津液而肠道失润。金元时期,李东垣倡言脾胃学说,论述了“脾胃内伤”之病因病机:“脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位。”以脾胃(阳)气虚,脾胃气机失调、升降失司为主要病机,以升发脾之阳气为治疗之本。创制了“甘温除热”和“升阳散火”两大治法。代表方“补中益气汤”与“升阳散火汤”,对后世医家影响可谓重大。另朱丹溪关于“脾土之阴受伤,转输之官失职”之论述,是脾阴之说的最早出处。说明脾主运化之生理功能靠脾阴、脾阳共同协作来完成。脾阳伤,可致运化失司;脾阴伤,转输亦不能。对于脾阴虚证的病因,明清时期总结出有六淫外侵、七情内伤、饮食不节、药误、他脏损及等。六淫方面,感受暑邪、燥火,或湿邪郁久化热等均可消烁脾阴,特别是湿温病后期,伤脾阴者尤多。情志所伤,或饮食不节亦有损脾阴,七情之中,又以思虑最易伤脾阴。关于药误问题,明清医家意识到,用药偏于刚燥或滥用大辛大热之剂可导致胃火亢盛,损伤脾阴。另如他脏虚损,阴亏内热化火,也常常伤及脾阴,而其中尤以肾水亏虚和肝阴不足对脾阴影响最著。关于脾阴虚的具体症状,明清不少医家通过各自的临床实践,逐步指明脾阴虚证的辨证指证,即除了脾虚外多伴有阴亏内热津少之证。如张景岳云:“凡劳伤脾而发热者,以脾阴不足,故易于伤,伤则热生于肌肉之分,亦阴虚也。”秦景明称:“脾阴虚者……虚火上炎,脾虽虚而仍热。”这主要是阴所主的濡润和制约阳热功能之衰退所致。对于脾阴虚的治则方药,明清医家亦多有发挥,归纳之,大抵有三类:甘淡法、甘寒法、芳香甘平法。甘淡法为胡慎柔所倡导,他说:“四君加黄芪、山药、莲肉、白芍、五味子、麦冬。煎去头煎不用,止服第二煎、第三煎,此为养脾阴秘法也。”但其本意着重在于药物煎服须淡,这是从同气相求的角度而言。而“甘淡”对脾阴虚治疗药物的选用有重要的指导作用,此类药物既无过腻助湿碍脾之弊,又无温补助火劫津之忧,至今仍为补脾阴选方用药所尊崇。甘寒法为缪仲淳所提出。其言:“世人徒知香燥温补为治脾虚之法,而不知甘寒滋润益阴之有益于脾也。”但证之临床,甘寒法对胃阴不足或阴虚火旺,或脾胃阴虚并见之证型均适选用,而对脾阴不足主证,甘寒性偏滋润,尚感不尽适宜。芳香甘平法为清代吴澄所提倡,他认为阴虚劳怯之人,脾胃薄弱困惫,以致连培补中宫之药剂也有燥滞难运之忧。他选药的原则是“芳香甘平之品,培补中宫而不燥其津液”。自制中和理阴汤、理脾阴正方,两方确为补脾阴之有效方剂,能滋化源而复阴,但考证其药物组成,其主药多属甘淡性平而全无芳香,故吴澄的临床实践,主要还是印证了甘淡实脾确为滋补脾阴之大法。除此三法外,周慎斋提出补脾阴应与益脾气兼顾,如《慎斋遗书·虚损》治虚损“用四君加山药引入脾经,单补脾阴,再随所兼之证而用之”,对脾之气阴两伤者尤为适宜。2关于脾阴虚证和脾阳基本概念的讨论2.1脾与气、血与阳的关系2.1.1“虚”则“热”脾气虚、脾阴虚及脾阳虚虽然都有脾的生理功能如运化、升清等之失常,但脾之气血亏虚大多以全身性虚弱证候为主要特点,一般没有明显的寒象或热象。脾阴虚、脾阳虚证则会有“阳虚则寒”、“阴虚则热”的病理现象,而有较明显的虚热或虚寒的症状。在治疗用药方面,补气药大多甘温,温阳药则多苦温;气虚而阳未虚者,大热或温燥之品不可浪用,否则反而伤气,即所谓“壮火食气”。而阳虚除温阳之外,还可加入益气之药,以滋气源,加强温煦之功。治疗脾阴虚多遵《内经》“欲令脾实……宜甘宜淡”之法,常用药物诸如山药、苡仁、扁豆、莲肉之品。其并无补血之能,而补血药如当归、白芍等,亦无养阴之功,且补血之药又大多滋腻,反伤脾运,故这两类药物亦忌随意混用。2.1.2泻热阳病之病理表现人体之气血,在生理上既是脏腑功能活动的物质基础,又是脏腑功能活动的产物。临床上之气虚、血虚均表现为脏腑功能低下,气血化源不足,而出现全身性虚弱证候等物质基础不足之病理现象。而阴阳亏虚则多表现为功能的低下,如脾阳虚表现为中焦虚寒、运化无权等病态,为温煦及推动运化之功能衰退;脾阴虚表现为濡养不足、虚热内生之病态,为濡养及制约阳热、宁静功能之低下所导致。2.2肾中阴阳,则有之“理”养如前所述,脾之阴阳与脾之气血为两组不同之概念,那么,脾阴、脾阳之正确概念应是什么?本人认为主要有以下几点:①脾脏阴阳根源于肾中阴阳,为肾中先天精气所化,即命门真水与真火,到脾即为脾阴和脾阳,正如徐灵胎所言:“五脏有五脏之真精,此元气之分体也。”②脾阴和脾阳通过其消长运动,对脾脏之生理功能进行调节。脾阴可促进脾之濡养、宁静、收摄和制约阳热之功能;脾阳则有促进脾气之推动、上升、四散和温煦之作用。③脾脏要发挥正常的功能活动,脾阴、脾阳必须促进其相对平衡而协调运动,即阴平阳秘的状态。3脾阴理论和脾阳理论对临床实践的指导作用3.1脾之气功作用正常生理状态下,脾阳促进运化、升清,将水谷精微升散,遍布全身,脾阴则使到达全身的水谷精微充分发挥其营养和滋润的作用,且阴主成形,津液和血之生成,亦是在脾之阴气的促进下进行的。而脾病之病因,除了他脏影响以及各种病理产物导致脾脏功能一时性的障碍外,主要还是在脾气衰少、脾阳不足、脾阴亏虚等脾脏自身功能衰退之情况下,从而导致了疾病的产生,故脾病常虚多于实,即前人所谓“实则阳明,虚则太阴”。3.2脾实气阴,则以温淡实脾为主脾气,是推动脾进行生理活动之物质基础,故当脾气虚衰,会引起脾脏功能的全面减弱,主要表现为消化吸收功能减退及气血生化不足等证候。而此时阴阳失调的状况并不很明显,没有明显的寒象与热象,故不作阴阳偏胜偏衰论,而称之脾气虚。脾阳虚,是指脾的属于阳的功能主要是温煦与推动运化功能减退,而出现虚寒与运化无权之病理状态,多由脾气虚发展而来。此外过食寒凉之品,或治疗失慎过用苦寒,或外感寒邪直中太阴,或命门火衰失于温养等皆可导致脾阳虚。脾阳虚最突出的病机是中焦虚寒与运化失司而致水湿停滞,临床可见泄泻、形寒肢冷、脘胀冷痛、喜温喜按、水肿、痰饮等病症。治疗上,多以温阳健脾为主。常用药物如人参、干姜、白术、附子、甘草等。方剂可选理中汤、大建中汤、苓桂术甘汤、实脾饮等。脾阴虚,是指脾的属于阴的功能衰退,主要是滋润、营养及制约阳热功能的减退,而出现干燥、虚热与营养不良之病理状态。脾阴虚虽可由诸如过食燥热之品,积火伤阴;或忧思郁结,化火伤阴;或劳倦内伤,虚火耗阴;或肾阴不足,不能滋脾等各种原因所致;但由脾气虚进一步发展,使运化、濡养作用低下而发生者较为多见。故脾阴虚病变不是单纯的阴虚,还表现为阴、气俱虚,既有运化、升清之功能失调,又见阴虚及热象三种证候,而这三种见证又不太严重。因此脾阴虚之治疗,当以甘淡实脾为主。常用药物有山药、茯苓、莲米、芡实、扁豆、苡仁、粳米等,方剂如陈无择六神散(即四君子汤加山药、扁豆)、参苓白术散、资生丸等。补脾阴方剂之特点,在于既不温燥,又不滋腻,兼具甘淡实脾、甘温补脾两方面之含义,针对脾阴虚之阴虚兼气虚特点而组成,既无滋腻碍运之忧,亦无助火劫津之弊。综上所