柴胡、白芍药配伍古今研究应用

柴胡、白芍药配伍古今研究应用

柴胡苦而辛，性质微寒，归心经、肝、三焦、胆经。具有透表泄热、疏肝解郁、升举阳气的功效。主治寒热往来,胸满胁痛,口苦耳聋,头晕目眩,疟疾以及月经不调等症。《本草从新》言其“味薄气升为阳,主阳气下陷,能引清气上行,而平少阳厥阴之邪热,宣畅气血,散结调经。为足少阳胆经表药。治伤寒邪热,痰热结实,心下烦热,诸疟寒热,头眩呕吐,目赤,胸痞胁痛,口苦耳聋,热入血室,胎前产后诸热,小儿痘症。能散十二经疮疽,血凝气滞,功同连翘,阴虚火炎气升者禁用”。白芍药味苦、酸,性微寒,归肝、脾经。具有养血柔肝、缓中止痛、敛阴收汗的功效。主治月经不调,经行腹痛,崩漏,自汗,盗汗,胁肋脘腹疼痛,四肢挛痛,头痛,眩晕。《本草备要》谓其“补血,泻肝,益脾,敛肝阴,治血虚之腹痛”。柴胡、白芍药的配伍应用早在张仲景的《伤寒论》中就已出现,本文就二者配伍的古今应用研究作一论述。1柴胡与白芍药合用的古代应用柴胡、白芍药配伍是临床常用的药对,二者配伍的功效主要有4个方面:疏表达邪、疏肝养肝、疏调气血、升阳散火。1.1散略方证,仅以胡柴胡为解表要药,《伤寒论注》谓其:“治往来寒热第一品药。”柴胡性轻清上升,宣达疏散,解表达邪为其主要功用之一,故《本草备要》曰:柴胡“发表”。白芍药无解表之用,却有和营养阴之功。柴胡、白芍药配伍,始见《伤寒论》中治太少并病之柴胡桂枝汤。《景岳全书·新方八略》之散略曰:“用散者,散表证也。”该书中的疏邪饮、柴葛煎以及一、二、三、四、五柴胡饮均配用柴胡、白芍药,治外感表证。各方均以柴胡疏解表邪为主,白芍药养阴和营为辅,使营阴充足,则汗之化源有续,散而不伤正,可助柴胡达邪。如疏邪饮(柴胡、白芍药、苏叶、荆芥穗、甘草)以柴胡、苏叶、荆芥穗散风寒解表邪,白芍药养阴和营,再加甘草调和诸药,如此则散邪又不伤正。另外,《伤寒六书》之柴葛解肌汤(柴胡、葛根、黄芩、白芍药、白芷、桔梗、生姜、生石膏、羌活、甘草、大枣)、《会约》之柴芩煎(柴胡、栀子、黄芩、泽泻、木通、甘草、白芍药、枳壳)、《圣济总录》之柴胡汤(柴胡、大黄、黄芩、白芍药、半夏、枳壳)、《医学入门》之人参三白汤(人参、白术、白芍药、白茯苓、柴胡、川芎、天麻)等,均配伍柴胡、白芍药,其主治病症也均为伤寒表证未解者,说明柴胡与白芍药配伍确有疏表达邪之用。1.2养肝阴血,阴肝阴血柴胡、白芍药是疏肝解郁常用的配伍药对。柴胡体质轻清,擅疏达走窜,为疏肝解郁之佳品;白芍药补血和营,又能柔肝平肝。张洁古云:白芍药泻肝,安脾肺,收胃气,止泻利,固腠理,和血脉,收阴气,敛逆气。柴胡、白芍药配伍,一散一收,以白芍药之酸敛,制柴胡之辛散,用柴胡之辛散,又制芍药之酸敛,且柴胡得白芍药而无劫阴之弊;柴胡疏肝气,白芍药养肝血,既养肝体又助肝用,恰合肝脏的生理特点,是体用兼顾之最佳配伍。如《伤寒论》中的四逆散、大柴胡汤;《审视瑶函》之柴胡参术汤(柴胡、川芎、炙甘草、党参、白术、熟地黄、白芍药、当归)。四逆散是疏肝解郁、调理肝脾之祖方,方中柴胡入肝胆经,其性轻清疏散,既疏肝解郁,又透邪升阳,使肝气条达,郁热外达,故为君药。肝体阴而用阳,阳郁为热易伤阴血,故用芍药敛阴泄热,补血养肝,使肝体得养,为臣药。君臣相配,散敛互用,柔肝体和肝用,气血兼调。后世疏肝解郁诸方多从此出,如《太平惠民合剂局方》之逍遥散、《景岳全书》之柴胡疏肝散、《万病回春》之柴胡汤(柴胡、白芍药、龙胆草、当归、青皮、山栀、连翘、甘草)等。故徐大椿云:“柴胡疏肝郁以调经……白芍药敛阴血能资任脉”;唐容川《血证论》中谓:“白芍药益荣以养肝……柴、姜升发,木郁则达之”。柴胡、白芍药相伍是疏肝用与养肝体并举,充分体现了“肝体阴而用阳”的生理特性。1.3养血调和以养血肝主疏泄以气为用,反映了肝脏主升、主动、主散的生理特点;肝主藏血以阴为体,能贮藏血液、调节血量、防止出血,故有“血之府库”之称。总之其擅调一身之气血。柴胡疏肝解郁,白芍药养血柔肝,再配伍活血化瘀药便可疏调气血。如《万病回春》之柴胡芎归汤,主治肝火盛而木气实之胁下痛。方中用柴胡、枳壳、青皮、香附、木香、砂仁以疏肝理气;白芍药、当归、川芎养血活血化瘀;甘草调和诸药,肝气条达,血行通畅,通则不痛也。其他如《症因脉治》治疗血分感热之柴胡归芍汤(柴胡、黄芩、山栀、当归、白芍药、生地黄、牡丹皮、甘草)、《重订通俗伤寒论》中主治妊娠妇女邪陷足厥阴肝经,寒热如疟,胸胁窜痛之柴胡四物汤(柴胡、仙半夏、当归身、生白芍药、黄芩、炙甘草、生地黄、川芎)、《增补万病回春》治肾虚耳聋、耳鸣之滋肾通耳汤(当归、白芍药、生地黄、黄柏、黄芩、柴胡、白芷、香附、川芎)。气为血之帅,气行则血行,气滞则血停,肝藏血而主疏泄,是故肝气之条达,则血行通畅。1.4散胃热以养胃《内外伤辨惑论》中常用羌活、独活、柴胡诸性散之品疏散郁火,方中多配伍白芍药,寓收于散中,有调节制约的意思。张元素《医学启源》曰:“柴胡,少阳、厥阴引经药也……引胃气上升,以发散表热。”方如升阳散火汤,柴胡诸药升阳泻火,上行外达,白芍药敛阴泻火,使升不致耗散。又如《兰氏秘藏》火郁汤,以柴胡、升麻、葛根、防风、葱白升阳散火,白芍药、莲须敛阴泻火,治疗心火下陷脾土之中,郁而不伸的五心烦热。由此可见,柴胡、白芍药配伍亦可发挥升阳散火之功。2抗肝损伤的临床治疗现代研究柴胡、白芍药配伍的复方大多具有抗肝损伤,防止脂肪变及纤维增生,降低转氨酶及利胆作用,临床用于治疗各种肝炎、脂肪肝以及胆石症等,现将其概括如下。2.1柴胡与白芍药的实验研究2.1.1逆散对大鼠肝损伤的影响四逆散能降低石胆酸灌胃所致肝损伤小鼠血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、丙二醛(MDA)升高的水平;升高血清超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽(GSH)降低的水平及肝组织变性、坏死的程度,具有保护肝细胞的作用。周春祥等人研究发现四逆散醇提物对Picrylchloride致迟发性变态反应(PCl-DTH)肝损伤模型(该模型能较好地模拟临床病毒性肝炎的免疫病理过程[3~4])能通过影响免疫细胞活化、移动及杀伤能力,发挥改善细胞免疫性肝损伤的作用,上述作用是该方在临床上治疗肝炎取得疗效的基础。对四逆散进行初步拆方研究其抗肝损伤作用发现,复方作用明显优于各单味中药;而各单味药分别作用于肝损伤过程的不同环节,柴胡主要通过保护肝细胞膜及促进肝保护因子一氧化氮(NO)的产生而影响肝损伤过程的主要环节,白芍药则主要抑制免疫细胞的活化及过度活化的免疫细胞的功能而发挥免疫调节作用,甘草具有保肝、促进NO产生及免疫调节作用。说明四逆散全方作用优于各单味中药,系各单味中药对疾病过程中不同靶点综合效应的结果。另有研究发现四逆散能使麻醉大鼠的胆汁流量提高1.3倍。处方中各味药配比不同,对胆汁流量的影响也不同。当柴胡、白芍药、枳实、炙甘草配比为5∶5∶1∶1时,与四逆散比较,胆汁流量提高3.4倍。柴胡影响最显著,其次为白芍药、枳实、炙甘草。枳实与白芍药存在较显著的交互作用(P<0.05)。柴胡疏肝散能显著降低四氯化碳(CCl4)所致急性肝损伤大鼠血清中ALT、AST含量,升高其SOD的水平,并可显著降低血清及肝组织中MDA的含量,而升高GSH的水平。其机制可能与该方能清除自由基、保护肝细胞膜、减少酶的释放,且能抑制脂质过氧化反应等作用有关。逍遥片(柴胡、当归、白术、白芍药、茯苓、甘草、薄荷、煨生姜)显著降低D-半乳糖胺和四氯化碳模型动物血清ALT、AST活性;降低肝组织中MDA的含量、升高谷胱甘肽-S转移酶活性;还能显著降低正常小鼠肝组织中MDA的含量。在逍遥散分煎与合煎药理作用比较的研究中发现该方合煎三个剂量组及分煎高、中剂量组与模型对照组比较,血清ALT显著下降,提示分煎与合煎对四氯化碳致肝损伤均具有较好的预防作用。分煎与合煎等剂量组比较,高、中剂量的ALT数值虽有所差异,但无显著性意义,低剂量组则出现显著性差异。肝舒乐片(由柴胡、虎杖、郁金、鸡骨草、枳实、白芍药、白术、冬虫夏草、甘草等组成,河南中医学院药厂提供)具有显著改善肝脏功能的作用,在降低ALT、AST以及改善白蛋白、球蛋白比例(A/G)方面优于对照组乙肝宁颗粒;对患者乙型肝炎e抗原(HbeAg)、乙肝病毒基因(HBV-DNA)有一定的阴转率,特别是治疗后患者乙肝病毒(HBV)复制指标定量检测值下降明显。2.1.2降压药的抗菌效应据报道,柴胡桂枝汤对胆管结扎模型、D-半乳糖胺引起的肝损害等所致脂质过氧化反应及血清中AST、ALT、羟苯乙醇胺(OCT)、γ-鸟苷三磷酸(γ-GTP)的升高、肝细胞损伤均有抑制作用。又据堀江报道,本方能抑制内毒素引起的肝血流减少,并可能通过改善血流抑制肝内微循环障碍及肝细胞损伤。另外通过体循环投与本方(10mg/ml,1ml),胆汁分泌量逐渐增加,大约2h达到稳定值的1.5倍。2.1.3大胡汤治疗ccl4的临床效果实验证明,大柴胡汤能显著降低D-半乳糖胺所致大鼠急性肝损伤模型的ALT;对CCl4所致小鼠肝硬变能降低肝胶原量,并可抑制ALT含量升高和脾脏指数的增加,以及肝纤维化过程。也有实验证明,本方可抑制猪血清和二甲基亚硝胺所致不同的肝纤维化病理模型的羟脯氨酸含量升高,并恢复其延长的凝血酶原时间,提示该方可直接抑制肝纤维化的形成。本方还具有免疫激活能力,对于偏实证的慢性活动期肝炎和初期肝硬化有良好疗效。大柴胡汤能防止CCl4引起的大鼠急性肝损伤的发展和脂质过氧化的增长,改善肝损伤的氧代谢活性,因而对药物引起的肝损害,自身免疫性肝炎有一定的治疗效果。另外探讨大柴胡汤的利胆作用发现大柴胡汤治疗量大剂量组利胆作用明显,胆汁量和胆汁酸含量与空白对照组比较有显著差异(P<0.05),而小剂量组胆汁量低于对照组,差异显著(P<0.05)。胆固醇含量和胆红素含量,大剂量组与对照组相比明显降低,有显著差异(P<0.05)。2.1.4血清淀粉酶及肝脏na+-k+-atp酶活性的提高研究柴芍六君子汤(柴胡、白芍药、党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、法半夏)对小鼠CCl4肝损伤的影响发现,本方能显著降低血清转氨酶,同时提高血清淀粉酶及肝细胞Na+-K+-ATP酶生物活性,提高或改善机体免疫功能状态,阻抑或减轻肝细胞的损伤性变化。芪柴复肝汤(生黄芪、柴胡、香附、白芍药、川芎、熟地黄、山茱萸等14味药组成)能明显降低CCl4所致肝损伤大鼠血清ALT、AST上升水平,提高A/G比值,降低肝组织中羟脯氨酸(HPA)含量,减轻肝细胞的变性坏死,抑制肝纤维化,表明本方对慢性肝损伤有很好的治疗作用。2.1.5不同配比的正离子型抗ccl4肝损伤的血清中alt和ast含量聂淑琴等人在研究醋柴胡与白芍药配伍前后药效学比较时发现二者配伍(1∶2)在胆汁分泌量上未见明显协同作用。笔者在跟随老师探讨柴胡白芍药不同比例抗CCl4肝损伤的实验研究中发现柴胡白芍药不同配比能显著降低血清中ALT、AST的含量,升高总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)的含量;其中以柴胡白芍药1∶2的效果最显著。2.2柴胡与白芍药合用的临床应用2.2.1临床治疗疗效彭汉光用加味四逆散治疗肝损伤63例,临床治愈(临床症状消失,肝功能恢复正常)37例;有效(临床症状消失或减轻,肝功能基本恢复正常)22例;无效(症状和肝功能无明显改善)4例。总有效率达93%。姚国科用柴胡疏肝散加减治疗肝气郁结型脂肪肝患者,其有效率为75%。李富等将32例脂肪肝辨证分2型(肝郁气滞型、痰湿内阻型),分别用逍遥散加减、二陈汤合柴胡疏肝散加减治疗,总有效率为93.75%。血脂均恢复正常。姚氏用大柴胡汤加减治疗急性黄疸型肝炎196例,总有效率达98.47%。韩氏用本方加减治疗毛细胆管型肝炎20例,结果全部症状消失,其中8例肝肿大缩至正常,肝功能除3例锌浊度偏高外,其余均恢复正常。彭氏运用本方治疗多发性肝脓疡,疗效甚佳。刘氏等用本方加减治疗一例巨大肝脓疡,疗效显著。阎氏等采用本方治疗脂肪肝53例,总有效率达90.6%。武氏用本方加减治疗急性胆系感染66例,临床治愈率达97%。徐中华用逍遥散加减治疗慢性活动性肝炎60例,辨证分为4型:肝郁脾虚型、湿热未清型、肝肾阴虚型、肝郁血瘀型,采用疏肝健脾、养血活血,佐以清化余邪的治则,总有效率为90%;陈兰玲用逍遥散加减治疗慢性乙型肝炎42例,总有效率达90.48%;胡玉焰用丹栀逍遥散加味治疗慢性乙型肝炎32例,有效率为96.9%。2.2.2现代新方中柴胡、白芍药配伍的临床应用《常见病的中医治疗研究》肝炎冲剂,以柴胡、当归、赤芍药、白芍药、陈皮、枳壳、郁金(各)9g,香附12g,丹参、玄参(各)15g,茵陈、板蓝根、败酱草(各)30g,水煎服。功效疏肝行气、清热解毒,用于传染性无黄疸型肝炎。《全国中成药处方集》(兰州方)舒肝丸,以砂仁、延胡索、牡丹皮、厚朴、柴胡、青皮(各)500g,香附、白芍药(各)750g,木香、香橼、甘草(各)250g,色姜黄、佛手(各)180g,沉香、豆蔻仁(各)l50g,檀香120g,为细末,炼蜜为丸。每服9g,日3次。功效疏肝理气止痛。治肝郁气滞,两胁刺痛,饮食无味,消化不良,呕吐酸水,倒饱嘈杂,周身窜痛。肝舒乐片能够改善乙型肝炎患者的临床症状,治疗的200例患者,总有效率达88.5%。乐敏等用复肝解毒汤(主药:虎杖、白花蛇舌草、田基黄、广郁金、川楝子、白芍药、柴胡、生麦芽、五味子、砂仁)治疗慢性乙型肝炎患者,发现本方能缩短慢性乙型肝炎的疗程。梅春用胆痛合剂(生大黄、生黄芪、郁金、桂枝、白芍药、柴胡、莪术等)治疗92例胆石症患者,治愈16例,显效32例,有效34例,总有效率为89.12%。提示中药复方胆痛合剂有较好的治疗胆石症效果