《伤寒论》对小径不治则的辨治

《伤寒论》对小径不治则的辨治

《伤寒》建立了中医辨证论治的理论体系，有效地指导了不同学科的临床实践。小便不利是指小便短少或排出不畅,是临床常见症,可见于内、外、妇、儿等各科疾病。伤寒六经病皆有小便不利,伤寒论中涉及小便不利的条文有50多条,约占全部条文的13%,其所述小便改变有“小便不利”、“小便难”、“小便少”以及“小便自利”、“小便清”等。其以小便不利或作主症,或作兼症,或为鉴别症状。仲景对其病因病机的阐述及辨治颇为精湛。本文就此进行归纳总结。1观察排尿的识别和诊断动态观察患者小便量、色、质及排尿利否等情况对疾病的诊断与鉴别诊断有着非常重要的作用。1.1蓄血证气被蓄血此两证为太阳病腑证,皆因表邪深入下焦,均有表证与少腹满等症,临证须鉴别。仲景在71条“……若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之”,156条“……其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之”,反复论述了蓄水证因表邪内陷,影响了膀胱的气化功能,故见小便不利。而在124条、125条、126条分别用“小便自利”、“今反利者”等词阐述蓄血证小便通利,如125条:“太阳病身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之”。蓄血证虽亦属表邪入里,邪热与瘀血结于下焦,但未影响到膀胱的气化功能,故小便自利。可见小便利否是鉴别蓄水证与蓄血证的关键。1.2服氨大学陈蒿汤“小便利,便利便通利,以通利则退黄”仲景特别强调小便不利在黄疸病形成中的重要作用。如199条“阳明病,无汗,小便不利,心中懊恼者,身必发黄”,187条“……太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄……”,指出了小便不利是致黄的关键因素,为后世利尿退黄法奠定了理论依据。同时,小便通利亦是判断疗效的重要标志。服茵陈蒿汤后“小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也”,由小便不利转为小便通利,湿热之邪随之下泄而退黄。说明小便不利不仅可以作为判断湿热发黄的标志,而且也可作为判断湿热进展的程度和预后的依据。1.3承气汤、热实、水停中焦根据小便清否辨病位表里。外感病过程中,若出现表里同病或表里证有疑似时,必须辨明表里证的轻重缓急,才能正确施治。论中56条“伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗……”,提示可根据小便情况辨知病位之表里。若小便清长,为邪气在表,则“当须发汗”,宜用桂枝汤类解表剂治之。如小便不利或短赤,说明以阳明热实为主,可与承气汤类方泻热通里攻下治之。另外,察小便利否可辨水停中焦或水蓄下焦。127条“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也”。小便利者,属水停中焦;小便量少不利者,为水蓄下焦。2不利于排尿的综合征治疗伤寒六经病证是脏腑、经络病变的具体反映。分析《伤寒论》治疗小便不利的法则,不仅内容丰富而且方法灵活,具体可见以下几法:2.1茯苓散—通阳化气利水法代表方为五苓散。论中71条、156条、127条等多条原文均提到了蓄水证证治。因表证治疗不当,表邪循经深入膀胱,影响膀胱化气行水功能而成,症见小便不利,渴欲饮水,甚则水逆,脉浮等。治宜通阳化气利水,方用五苓散。其病机关键为膀胱气化不利、开阖失常,以口渴、小便不利为辨证要点。后世据五苓散通阳利水之功效,对其应用已远远超出《伤寒论》所指,将其广泛用于治疗多种水液运行失调之病证,如肾病综合征、急慢性肾炎、泌尿系结石、心力衰竭、尿潴留、肝硬化腹水、脑积水以及神经性尿频,尿崩症等。朱海峰等指出五苓散对人体水液代谢具有双向调节作用,其对脱水状态的机体呈现抗利尿作用,而对水肿状态的机体则显示利尿作用;且其利尿作用基本不影响尿中电解质浓度。黄煌教授认为五苓散是一张调节人体水液分布异常的基本方,适用于所有机体水液代谢失常的病证。足见其应用范围之广泛。2.2其他泻热治疗方论中236条“……但头汗出,身无汗,齐颈而还,小便不利,渴饮水浆者,……茵陈蒿汤主之”。260条“伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之”。此两条中小便不利均为湿热发黄之主证。证属湿热内蕴,治当清热利湿退黄。方用茵陈蒿汤。该方为清热利尿退黄的名方,临床多合五苓散治疗肝硬化之腹水、水肿等。牡蛎泽泻散见于395条“大病差后,从腰以下有水气,牡蛎泽泻散主之”。伤寒大病差后,余邪未尽,湿热壅滞于下焦,水气不行,故曰“腰以下有水气”。本条虽未言小便不利,但据其病机及方后注“小便利,止后服”可知,临床必有小便不利,腰以下肿,如双下肢膝、胫、足跗皆肿,按之陷而不起,舌苔黄腻,脉沉实有力等症。此属湿热壅滞之实证水肿,用牡蛎泽泻散逐水泄热,软坚散结。因方中蜀漆、商陆根药性峻烈且有毒,可用白花蛇舌草、半枝莲、车前子等代替。临床多用其加减治疗水肿、膨胀等证属湿热壅滞者,如慢性肾炎、特发性水肿、渗出性胸膜炎、肺心病水肿,不同原因所引起的胸水、腹水等。方约生用该方加减治疗慢性肾炎蛋白尿53例,总有效率为86.8%。刘静认为该方对心、肝、脾、肾等多种全身性水肿,或局限性水肿,只要证属水湿郁遏,津结痰阻,气机不畅者均有效。本方是一张注重祛邪的治水肿名方,若药后尿量增多,浮肿减轻,应中病即止。2.3“阴血”则“则胃”以“则心”为主以猪茯苓汤治疗阳明病篇223条“若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之”。阳明热证误下伤津,且阳明邪热入于下焦,影响膀胱气化功能而见小便不利;水热互结,津不上承,则渴欲饮水。结合少阴病篇319条,若水气内停,逆犯肺胃,可有咳嗽呕吐,虚热扰心则心烦不得眠。上述诸症中以“小便不利”为主症,亦为辨证关键。证属阴虚水热互结,治宜养阴润燥,清热利水,方用猪苓汤。本方是治疗阴虚下焦湿热之良方,经后世不断充实、发挥,应用范围已大大超出仲景原义,凡辨证属阴虚水热互结表现为小便不利、排尿涩痛、尿血、水肿等症者,以猪苓汤化裁治疗每获良效。赵波用加味猪苓汤治疗反复发作性泌尿系感染64例,总有效率达92.2%。而王惠君等对猪苓汤证使用规律进行了调查分析,发现猪苓汤的使用范围绝大多数集中在泌尿系统疾病,如慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、血尿、泌尿系结石、泌尿系感染、肾积水、癃闭、乳糜尿等。2.4量少不利的原因代表方为真武汤。316条“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利……真武汤主之”。因少阴肾阳亏虚,气化无力,水湿不化而致小便量少不利。联系82条,还可见心下悸,头眩,身目閏动等,诸症皆因少阴阳虚,寒水内停外泛所致,故仲景以“此为有水气”概括其病机,用真武汤温阳利水治之。该方是中医温阳利水的基础方,用于水肿、眩晕、喘咳、心悸、泄泻等证属脾肾阳虚,水湿内盛者。现代临床用其化裁治疗慢性充血性心力衰竭、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、甲状腺功能减退症等多种疾病具备本证病机者。水肿严重者可与五苓散合用。2.5解决少阳病,治“三焦”之机三焦为人体水液运行之通道,少阳统辖三焦。邪入少阳,三焦气机郁滞,水道通调失畅,常见小便不利之症。少阳病篇涉及小便不利的证治有三条。96条“伤寒五六日,中风,往来寒热,……或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。仲景在此条小柴胡汤主症后列出了七个或然症,小便不利为其中之一,反映了少阳气机不畅,三焦水道失常之机。治宜和解少阳,疏利三焦,方用小柴胡汤。仲景在此处为后世开拓思路、灵活运用小柴胡汤治疗小便不利提供了范例。笔者曾长期以小柴胡加减治疗慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰、肝硬化腹水等取得较好疗效。147条“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,……柴胡桂枝干姜汤主之”。本条主论少阳病兼水饮内结的证治。其小便不利因少阳枢机不利,三焦决渎失职,且误下损伤脾阳,中焦虚寒,水饮内停所致。治宜和解枢机,温化水饮,方用柴胡桂枝干姜汤。该方为小柴胡汤的变方,临床应用较为广泛。关键须把握住少阳枢机不利,水饮内结,脾胃虚弱之机。107条柴胡加龙骨牡蛎汤证亦因表证误下,邪气内陷少阳,影响三焦水道通调而致小便不利。此外又因胆火上炎,扰及心神而见心烦,甚则惊惕、谵语;其核心症状是“胸满烦惊”。治用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳,通阳泻热,重镇安神。该方现多用于精神、神经系统疾病如精神分裂症、抑郁症躁狂型、癫痫、神经官能症等的治疗。2.6兼见小鼠不利的治疗代表方为四逆散。318条“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利……四逆散主之”。仲景除将其用于“阳郁四逆”证外,还将其化裁治疗小便不利。因肝失调达,气机不畅,阳气内郁,不能通达四末而见四逆;又因气滞水停而小便不利。肝郁气滞,阳郁不达是其基本病机,治宜疏肝理气,透达郁阳,方用四逆散。小便不利者,加茯苓淡渗利水。该方体现了“气与水本属一家,治气即是治水”的理论,为后世治疗水气病奠定了基础,只要辨证属肝郁气滞,水道不利者,各种水肿(如肾病水肿、特发性水肿等)、尿路综合征、慢性前列腺炎等,都可用其化裁治疗。总之,小便的变化反应了人