蒋健教授运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗神经官能症类疾病经验

蒋健教授运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗神经官能症类疾病经验

柴胡嘉隆谷煮牡蛎，张仲景治疗。药物成分：柴胡4-2，龙骨，黄参，胡萝卜，桂枝（剥皮），椰子和半夏1.2（洗），大黄2，1.2（炒），6个（炒）。基本可以看作是由小柴胡汤原量之半去甘草,加龙骨、牡蛎、铅丹、茯苓、桂枝、大黄而成。此方原为“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者”而设,因其“胸满烦惊”“谵语”皆属精神神经性症状,后被广泛应用于癫证、郁证、狂证、惊悸怔忡、失眠等病证的治疗。成无己《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治中》云:“与柴胡汤以除胸满而烦,加龙骨、牡蛎、铅丹,收敛神气而镇惊;加茯苓以行津液、利小便;加大黄以逐胃热止谵语;加桂枝以行阳气而解身重。”柴胡加龙骨牡蛎汤具有疏肝解郁、重镇安神、收敛之功效,故蒋健教授认为本方可以用来治疗神经官能症类疾病。1阴消气阴病阴治泻下陆某,男,48岁,2002年8月8日初诊。主诉:自觉胃肠寒冷伴腹泻反复发作10a余。虽经多方诊治,久服大量桂附温热之品,均属徒劳。顷诊自觉胃肠发冷,夜甚于昼,用掌心捂之可略减,常于夜半因胃肠发冷而醒。另有手足心发热,虽严寒之冬夜,亦必露手足于衾被之外,其痛苦无以言状。大便日行四次,不成形,无粘冻及脓血,舌淡红,边有齿痕,苔薄,脉细弦。患者素有肝硬化病史。综合脉证,四诊合参,当属郁证。治宜疏肝养心安神为主,健脾止泻为辅;予柴胡加龙骨牡蛎汤加减;处方:柴胡10g,煅龙骨、煅牡蛎、茯苓各30g,酸枣仁18g,郁金12g,远志6g,石菖蒲12g,合欢皮花、黄芩各10g,黄连3g,白术、车前子(包煎)各30g,鸡内金、石榴皮各15g,诃子6g,白扁豆、莲子各15g,仙鹤草30g,芡实、知母各15g,黄柏12g,肉桂5g,7剂。服药后,胃肠畏冷感十去其七,怪症经年,今大觉宽松,大便一日二次,已基本成形。循原法续治2周,诸症悉除,至今未发。按:本案患者自觉胃肠寒冷10a余,常于夜半因胃肠发冷而醒,乍观之似阳虚之证,然久服大量桂附温热之品无效。究其原因,患者素有肝硬化病史,长期情志不疏,肝郁失却条达,遂生怪症,而非一般寒热失调之疾。用柴胡加龙骨牡蛎汤加减调和少阳枢机,解郁安神,肝脾同治,温清并用。于是10a痼疾,一举治愈。蒋教授指出,畏寒其因有五:阳虚阴盛、气郁、郁火、痰饮、寒凝血脉及气血不和。本案胃肠寒冷与肝气郁结有关,故用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗有效。2加内部以疏肝安神,加解郁养肝陆某,女,55岁,2003年1月6日初诊。主诉:自觉口淡无味1a余,口干,倦怠乏力,目眵多,夜寐欠安。大便每日一行,或不成形,有时偏干、量不多。矢气多,白带偏多、色白无味。舌质偏暗,苔厚腻微黄,脉细。证属气阴两亏,湿浊中阻;治以益气养阴,化湿健脾;处方:川石斛12g,太子参15g,芦根30g,麦冬、玄参各12g,生地黄15g,制半夏、陈皮各12g,火麻仁30g,槟榔15g,枳壳、厚朴、藿香、佩兰各12g,砂仁、白豆蔻各5g,14剂。二诊:口淡无明显改善,诸症依然。改以疏肝安神,健脾化湿法调之;柴胡加龙骨牡蛎汤加减;处方:柴胡10g,煅龙骨、煅牡蛎30g,黄芩10g,酸枣仁、合欢皮、夜交藤各15g,石菖蒲12g,远志6g,白芍12g,绿萼梅6g,藿香、佩兰、郁金、半夏、陈皮各12g,茯苓15g,砂仁、豆蔻仁各5g,谷芽、麦芽各15g,7剂;并予谷维素每日3次,每次10mg。三诊:口淡有所好转,夜寐较安,大便干燥,苔黄腻,脉细。原法守方去绿萼梅,加厚朴12g,草果6g,莱服子30g,7剂。四诊:口淡减少十分之九,矢气多,苔薄黄,脉细。原方莱菔子减为10g,继服7剂收功。按:“口淡”之疾古人多从脾胃论治。如《世医得效方·卷十七》谓:“虚则口淡”;《医学正传·口病》曰:“有口淡者,知胃热”。本案首诊判为气阴两亏、湿浊中阻,以益气养阴、化湿健脾之法并无大错,但依法治之无效。二诊考虑患者口淡已年余且伴夜寐欠安,或为肝郁之蛛丝马迹,脾虚亦或为肝郁之果,遂以柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳,解郁安神;郁金、绿萼梅、白芍、麦芽加强疏肝理气之功;酸枣仁、合欢皮、夜交藤、石菖蒲增强养心安神之力;二陈汤加砂仁、蔻仁健脾化湿;谷芽、麦芽和胃调中。诸药相伍,共奏疏肝养心安神,健脾化湿之功。口淡顽症既除,故知方药对证。3麻黄加内部以生对策方李某,男,26岁,2012年10月26日初诊。主诉:遗精1个月余,平均1周1次,伴有脱发、耳鸣、神疲乏力、精神不济、睡眠欠佳(易醒梦多)。舌淡红,苔薄,脉细弦。交谈中得知患者平素精神易紧张且多疑。辨证当属心脾两亏,处方主以健脾养心安神:党参15g,炒白术12g,茯苓15g,生龙骨、生牡蛎各30g,酸枣仁15g,合欢皮15g,夜交藤30g,黄精30g,杜仲15g,连翘30g,山栀15g,7剂。二诊(11月6日):服药后自觉精神尚可,但遗精仍有发生,仍眠浅梦多。顷诊头晕偶痛、手心汗出、手足欠温、咽喉不适,舌脉同上。处方改为柴胡加龙骨牡蛎汤加减:柴胡12g,生龙骨、生牡蛎各30g,桂枝12g,白芍12g,合欢皮15g,夜交藤30g,酸枣仁15g,川芎15g,丹参30g,蝉蜕10g,僵蚕12g,杜仲15g,7剂。三诊(11月27日):患者因工作缘故未能及时前来复诊。诉服上药期间不仅无遗精发生,而且脱发减少,头亦不晕不痛,唯仍眠浅梦多。今又添诉大便秘结,一周2次。舌脉同上。处方:生黄芪15g,生白术15g,生地黄15g,生何首乌12g,当归12g,火麻仁15g,煅龙骨、煅牡蛎各30g,焦山楂15g,炒麦芽15g,夜交藤30g,合欢皮15g,酸枣仁15g,7剂。四诊(12月21日):无遗精发生(无性生活),大便稍有改善,1周3次,但仍睡眠不佳,咽喉有痰,鼻塞,舌淡红,苔薄,脉细数。处方:柴胡12g,生龙骨、生牡蛎各30g,当归15g,生地黄15g,合欢皮15g,夜交藤30g,酸枣仁30g,蝉蜕10g,僵蚕12g,肉苁蓉30g,火麻仁30g,菟丝子15g,7剂。按:本案遗精且伴脱发、耳鸣、神疲乏力、精神不济、睡眠欠佳(易醒梦多)诸症,首诊辨为心脾两虚;然健脾养心安神之法未能取效。二诊考虑患者平素精神易紧张且多疑,实乃精神因素致病之征兆,故处方易为柴胡加龙骨牡蛎汤加减,意在疏肝解郁,镇静安神,收敛固涩。蒋教授认为:绝大部分阳痿、遗精、早泄并非出于“虚劳(肾虚)”,乃是属于“郁证”范畴,即精神因素导致的功能障碍,因此治疗上往往需要运用疏肝解郁、养心安神定志之法。4治心安神不安杨某,男,23岁,未婚,2012年9月11日初诊。主诉:遗精、早泄两月有余,平均每周遗精1次,性交前即发生早泄(早先并无此情况发生);伴脱发(无家族史)、耳鸣、自汗、自觉忽冷忽热、失眠多梦,舌淡红,苔薄,脉细弦。问诊得知患者系外地青年来上海打工,工作压力较大。综合脉证,四诊合参,患者之遗精、早泄当属思虑伤脾、肝失条达、心神失养所致之心肾失交。治疗不宜一味补肾,应统筹疏肝解郁、养心安神、滋阴泻火、敛精固涩。处方:1柴胡12g,桂枝12g,白芍12g,生龙骨30g,生牡蛎30g,酸枣仁15g,石菖蒲12g,川芎12g,香附12g,甘草12g,郁金12g,山茱萸15g,山药15g,熟地黄15g,7剂;2归脾丸2瓶、知柏地黄丸2瓶,嘱服汤药同时,每日交替服用归脾丸与知柏地黄丸;3对患者进行必要的心理疏导,告知此类病证在很大程度上与心理压力及负面情绪有关,嘱其丢弃思想包袱、放松心态、不必紧张。二诊(9月18日):服药1周期间无遗精,未进行性生活故不知有无早泄;仍耳鸣、脱发、大便不成形,舌脉同上。原方加茯苓30g,予14剂;继服归脾丸及知柏地黄丸同上。三诊(10月9日):服药已有3周,服药期间无遗精发生;期间曾有过性生活,现可正常性交而无早泄发生。忽冷忽热不再,失眠多梦亦愈,自汗几愈。即除脱发、耳鸣外,余症均愈。后转为专治脱发和耳鸣。按:患者遗精且伴交媾前早泄,不免心生焦虑。脱发、耳鸣、自汗、忽冷忽热、失眠多梦诸般,无不彰显神经衰弱征象。处方由柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡疏肝散、通气散、桂枝汤及六味地黄丸再加酸枣仁、石菖蒲、郁金组成。方中龙骨、牡蛎除平肝潜阳、镇静安神外,尚有收敛固涩作用,故本方常用来治疗阳痿、遗精。桂枝汤调和阴阳、潜阳敛阴,同样有助于遗精早泄的治疗;同时因桂枝汤的加入,又构成了桂枝甘草龙骨牡蛎汤(张仲景《伤寒论》),具有很好的潜镇安神作用。柴胡疏肝散、通气散共奏疏肝解郁、条畅气机之效,通气散尚善熄耳鸣。以上犹恐解郁安神之力不足,故加酸枣仁、石菖蒲、郁金。遗精已两月,以六味地黄丸去半泻留半补之方填充阴精,使阴阳调和而有化生之源;同时交替服用归脾丸与知柏地黄丸,归脾丸用以调养心脾,知柏地黄丸灭君相之火。以上心肝脾肾同治,总以疏肝养心安神为主。用药多而不乱,环环紧扣,切中病机。5胡萝卜干牡蛎汤治疗神经官能症的临床使用方复习文献可知,柴胡加龙骨牡蛎汤所治疗疾病大致可分为以下几类,一是以精神神经障碍为主的疾病,表现为紧张、抑郁、焦虑、烦躁、恐惧、强迫、怀疑及神经衰弱等精神神经症状;根据其有无器质性病变又可细分为两类,前者包括癫痫、动脉硬化性及高血压性精神障碍等,后者代表疾病有抑郁症、癔病、精神分裂症、强迫症、神经衰弱、更年期综合征等。二是单纯以躯体障碍为主、不伴器质性病变的疾病,常见症状为不明原因之疼痛、胃肠不适、听力障碍、吞咽困难、肢体瘫软无力、性功能障碍等,代表疾病有胃肠神经官能症、心脏神经官能症、耳鸣、血管神经性头痛、膈肌痉挛、遗精、早泄、阳痿等。三是以躯体障碍为主、伴随器质性病变的疾病,如舞蹈病、帕金森病、甲状腺功能亢进等。以上“胃肠寒冷”“口淡无味”“遗精”“早泄”等案,均存在不同程度的精神神经障碍表现,符合神经官能症的临床表现特征。蒋教授认为:运用此方的关键在于对精神神经症状的把握。如案3患者平素易紧张且多疑、睡眠欠佳,案4患者工作压力大、失眠多梦,精神因素清晰可察,倘遇此类情况,则不论是否伴器质性病变均可试用本方辨证加减。然精神因素有时较为隐晦,此时可借用排除性诊断。如案2首诊辨为气阴两亏、湿浊中阻,而用益气养阴、健脾化湿之法未能取效;后考虑患者口淡已年余且伴夜寐欠安,或是肝郁之征,在健脾化湿基础上加用柴胡加龙骨牡蛎汤加减,口淡顽疾遂速除。另外,蒋教授指出:用此方治疗神经官能症类疾病,尚需结合精神疏导等心理治疗,并嘱患者加强体育锻炼,如此奏效更佳。现代药理研究表明,柴胡加龙骨牡蛎汤具有抗抑郁、抗焦虑、抗癫痫、催眠等作用。孟海彬等［1］采用多种抑郁小鼠模型证实柴胡加龙骨牡蛎汤能缩短小鼠强迫游泳、悬尾不动时间,拮抗高剂量阿朴吗啡、利血平引起的小鼠体温下降,增加5-HTP诱导的甩头次数,因而具有显著的抗抑郁作用。康大力等［2］运用多种动物行为学模型证明柴胡加龙骨牡蛎汤的有效部位主