内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告三篇

内科晋升副主任医师专项报告单位：姓名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：年月日肠结核病史1．病史摘要：董××，男，30岁。主诉：腹泻、腹痛3年，加重伴发热3月。患者3年前无明显诱因出现腹泻，大便呈黄色糊样，每日4~6次，间有便秘，呈羊大便状，伴有轻微下腹痛，便后可缓和，在本地医院行结肠镜检查提示“克罗恩病”，住院两周，口服柳氮磺胺吡啶及激素治疗，大便恢复正常。出院一月后再次出现腹泻，大便性状同前，每日10余次，腹痛加重，伴有低热，体温波动于“38.5℃”左右，伴盗汗，继续服用上述药品治疗两月无效，为进一步诊治再次住院。8年前曾有“肺结核”史，经抗结核治疗(具体用药及疗程不详)后“痊愈”，无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。2．病史分析：(1)该患者病程超出两月属慢性腹泻，采集病史应着重理解腹泻的起病状况、腹泻次数及大便量、性状及臭味、加重及缓和因素、与腹痛的关系等。通过理解腹泻特性大致可拟定肠结核、克罗恩病、肠道恶性淋巴瘤、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿、结肠癌可能。(2)理解腹泻的随着症状，对腹泻的病因和机制、病理生理变化有鉴别意义：有发热、盗汗等全身症状且伴有肠外结核证据者，提示肠结核；腹痛、消瘦明显，并有肛门直肠周边病变，应考虑克罗恩病；病情进展快，有不规则发热及间歇性黑便是小肠淋巴瘤的特点；既往有感染史，脓血便，里急后重，易重复发作需高度怀疑阿米巴病或血吸虫性肉芽肿；多发于40岁以上，常以血便为突出体现，伴有贫血、进行性消瘦等全身状况，多考虑结肠癌。(3)病史特点：①青壮年，有肠外结核（肺结核）病史。②腹泻呈黄色糊样便，与便秘交替。③伴有腹痛，且于便后缓和，再次发病后腹痛加重。④伴发热、盗汗等全身毒性症状。体格检查1．成果：T37.8℃，P76次／分，R18次／分，Bp135／70mmHg。发育正常，营养较差，精神欠佳，自动体位，神志清晰、查体合作；全身皮肤无黄染及出血点；浅表淋巴结无肿大；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率76次／分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，右下腹可触及3cm×5cm大小之包块、较固定、表面不平、压痛阳性，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，无血管杂音。2．体检分析(1)查体特点：营养较差，低热；腹部可触及包块；肠鸣音活跃。(2)该患者特异性阳性体征不多。腹部包块性质可分为炎症性、肿瘤性、先天性、梗阻性和损伤性。应认真判断包块的位置、大小、轮廓、质地、压痛搏动及活动度，还需综合评定包块形成过程，其大小、形状及硬度的变化，随着症状等：如历时1年以上的肿块、患者的普通状况无明显变化者多为良性；肿块进行性长大多为恶性；肿块活动度病变部位多在小肠、系膜或网膜；肿块伴黄疽多为肝、胆、胰病变；肿块伴腹部绞痛、呕吐多与胃肠道有关。辅助检查1．成果：(1)血、尿常规无异常；血沉：30mm／h；大便常规：黄软便，白细胞0~1／HP。(2)肝肾功、血糖、电解质、肝炎病毒学检测均阴性。(3)痰涂片查抗酸杆菌三次均(-)，血TB-DNA(-)。(4)腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾大致正常。(5)胸部X线片；未见明显异常。(6)全消化道钡餐：上消化道未见异常；回肠末段狭窄、梗阻，回肠扩张滞留，盲肠缩小、狭窄，黏膜紊乱，升、横结肠扩张，结肠袋消失，7小时后有大量钡剂滞留，近脾曲处明显狭窄、梗阻，黏膜破坏。初步印象：结肠及回肠末段变化，多考虑为结核。(7)肠镜及病理成果：见45厘米处横结肠狭窄，局部呈结节状隆起，黏膜充血、糜烂，肠腔狭窄，内镜不能通过。结论：肠结核可能，病理检查报告：结肠结核。2．辅助检查分析：（1）该患者实验室检查缺少特异性。血沉加紧可见于炎症性病变、组织坏死、恶性肿瘤等，一旦原发病确诊，可作为预计原发病活动程度的指标之一。（2）X线胃肠钡餐对肠结核的诊疗有重要意义：病变肠段如呈激惹征象，则呈钡影跳跃征；如能充盈，则显示黏膜皱襞粗乱，呈锯齿状；也可见肠腔狭窄、肠腔缩短变形、回盲肠正常角度丧失。（3）结肠镜检可直接观察全结肠和回肠末段，可见横结肠狭窄，局部呈结节状隆起，黏膜充血、糜烂，活检成果含有确诊意义。诊疗与鉴别诊疗1．诊疗：肠结核2．诊疗根据：(1)青壮年，有肠外结核(肺结核)病史，伴有发热、盗汗等全身中毒症状。(2)体检有腹部包块及肠鸣音活跃。(3)血沉加紧。(4)X线胃肠钡餐高度提示肠结核。(5)结肠镜检对诊疗有重要价值，而活检成果含有确诊意义。3．鉴别诊疗：(1)克罗恩病(Crohn’sdisease)：病程较长，有缓和与复发趋势；X线示病变以回肠末段为主，其它肠段可受累，呈节段性分布；瘘管等并发症比肠结核更为常见，可有肛门直肠周边病变，抗结核治疗无效，鉴别困难时需剖腹探查，切除标本有肉芽肿病变而无干酪样坏死，镜检及动物接种均无结核分枝杆菌发现。(2)小肠恶性淋巴瘤：重要症状为腹痛、腹块及间歇性黑便，肠段如被广泛浸润或肿瘤压迫、淋巴管被阻塞则可出现吸取不良综合征。但症状均无特异性，早期确诊较难。而小肠系列钡餐检查、小肠镜以及选择性腹腔动脉造影对明确小肠病变性质及部位有益，必要时手术探查获病理确诊。(3)阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：既往有对应感染史，脓血便常见，大便常规或孵化检查可发现有关病原体，结肠镜检查有助鉴别诊疗，对应治疗有明显疗效。(4)右侧结肠癌：发病多在40岁以上，无肠外结核证据。病程呈进行性发展，普通无结核毒血症状；肠梗阻更为常见，且出现较早；X线检查重要有钡剂充盈缺损，涉及范畴较局限，不累及回肠。结肠镜检查及活检可确诊。(5)其它：还应与少见的感染性肠病如非典型分歧杆菌、性病性淋巴肉芽肿，梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。有右下腹包块的肠结核还应与慢性细菌性痢疾、慢性阑尾炎及其周边脓肿、肠套叠等鉴别。治疗1.治疗原则：目的是消除症状、改善全身状况、促使病灶愈合及防治并发症。2.治疗办法：（1）早期病变可逆，强调早期治疗（休息与营养、抗结核治疗—早期、联合、适量、规律和全程原则、对症等）；（2）病程后期、内科药品治疗无效、存在合并症的病例，应手术治疗。慢性肾衰竭病史1．病史摘要：陈××，男，46岁。主诉：泡沫尿，恶心、少尿10天，气促2天。患者来重复出现眼睑及双下肢水肿、泡沫尿、尿蛋白升高伴镜下血尿；近6年发现血压升高，近2年来还伴有乏力、夜尿增多，且在无明显诱因的状况下常出现齿龈出血。入院前2周因进食不洁饮食后出现腹泻，未进食4天，近10天出现恶心呕吐、尿量减少，乏力浮肿加重，口服利尿剂治疗后效果不明显，近2天自觉呼吸困难。病程中无尿频、尿急、尿痛和腰痛史，无脱发、关节痛、低热、口腔溃疡史，无皮疹和皮肤淤点、淤斑史，无肝炎病史，无多饮多尿、多食及消瘦史。家族史无特殊。2．病史分析：(1)浮肿病史采集的重点应着重于询问浮肿的性质、持续时间、随着症状及加重的诱因，与否同时有泡沫尿和／或高血压，与否有家族史，尿量变化，与否有夜尿增多史等。该患者有眼睑及双下肢水肿，泡沫尿，伴蛋白尿、镜下血尿和血压增高，提示慢性肾小球肾炎可能；乏力、夜尿增多史2年，提示肾功效减退，出现尿液浓缩功效减退；近来10天症状加重，症状加重前有腹泻（诱因）史，提示近来肾功效有急剧恶化可能。综合其病史大致考虑为慢性肾小球肾炎，慢性肾功效不全，并有急性加重可能。(2)体格检查及辅助检查还需与继发性肾脏疾病鉴别：先有浮肿、蛋白尿和血尿、随即出现高血压，慢性肾功效不全征象，应考虑原发性肾小球疾病可能；有肝炎病史，须考虑肝炎有关性肾病可能；双下肢皮肤淤点、淤斑史者，提示紫癜性肾炎可能；有脱发、关节痛、低热、口腔溃疡史、新发皮疹和／或皮肤淤点、淤斑史者，提示狼疮性肾炎可能；多饮、多尿、多食伴高血糖史数年后出现浮肿、蛋白尿者，提示糖尿病肾病可能；高血压病史数年后出现浮肿、蛋白尿者，可能为高血压肾小动脉硬化；重复尿频、尿急、尿痛和／或有发热、腰痛史数年者，可能为慢性肾盂肾炎；有家族蛋白尿或尿毒症或同时有听力或眼睛病变者，提示遗传性肾病可能；老年人大量蛋白尿者，要考虑淀粉样变或肿瘤。(3)病史特点：①中年男性。②重复眼睑、双下肢浮肿及蛋白尿，血尿史，血压升高6年，乏力、夜尿增多史2年，恶心呕吐，尿量减少10天、气促2天。③本次发作前有过不洁饮食伴腹泻史。④无明显尿频、尿急、尿痛史、无腰痛史，无脱发、关节痛、低热、口腔溃疡史，也无新发皮疹和皮肤淤点、淤斑史，无肝炎病史，无多饮多尿、多食及消瘦史。无特殊的家族史。体格检查1．成果：T36.7℃，P116次／分，R24次／分（呼吸深大），Bp170／105mmHg。发育正常，营养不良，慢性病容，表情淡漠，神志尚清晰、查体合作；皮肤黏膜苍白、无黄染，未见淤点、淤斑；面部无蝶形红斑，头发未见明显稀疏，眼睑及球结膜水肿，口唇稍发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中；双肺叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，两肺底可闻及湿啰音伴少量哮鸣音，无胸膜摩擦音；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处、心尖搏动弥散，心浊音界向左扩大，心率116次／分，律齐，第一心音稍弱，心尖区闻及II级收缩期杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，未触及异常肿块，腹部移动性浊音（-），双肾区无叩痛，未闻及血管杂音；双侧足背动脉可触及，周边血管征（-），双下肢凹陷性浮肿，，腰骶部中度浮肿；指趾末端见出血点；生理反射存在，病理反射未引出。2．体检分析：查体特点：①气促、呼吸深大、口唇发绀；双肺底湿啰音伴少量哮鸣音而体温正常。②眼睑、球结膜及双下肢、腰骶部浮肿，血压升高。③心率快、心尖搏动弥散、心浊音界向左扩大。④贫血貌。结合病史，高度提示存在慢性肾衰竭合并左心功效不全和／或代谢性酸中毒、肾性贫血、肾性高血压，该患者神志淡漠，还要考虑尿毒症毒素对中枢神经系统的影响。辅助检查1．成果：(1)实验室检查：血常规：WBC7.7×109/L、N0.64、L0.36，Hb60g／L，ESR28mm／h；尿常规：蛋白+++，比重1.010，沉渣见蜡样管型0～1个／HP，RBC10～20个／HP，WBC(-)；24小时尿蛋白定量1.8g／d；血生化：血尿素氮(BUN)20mmol／L，血肌酐(Scr)1228μmol／L，尿酸(UA)686mmol／L，肌酐去除率(Ccr)6.5ml／min，KT／V1.2，血白蛋白(Salb)28g／L，球蛋白25g／L，血总胆固醇6.80mmol／L，甘油三酯3.05mmol／L；肝功效、血糖均正常；动脉血气分析：血pH7.254，HCO3-13.0mmol／L，PCO240mmHg，PO260mmHg，血钾4.8mmol／L，血钠125mmol／L，血钙1.95mmol／L，血磷2.14mmol／L；血补体全套指标正常；IFANA、ENA全套、抗心磷脂抗体和杭双链DNA抗体均(-)；肝炎病毒全套(-)；抗中心粒细胞胞浆抗体(ANCA)(-)。(2)心电图：窦性心动过速。(3)胸部X线：左心室扩大、肺淤血。(4)超声心电图：左心室肥大，轻度二尖瓣关闭不全。(5)B超：双肾纵径7.5cm，肾皮质变薄，皮髓质构造分界不清；肝、胆、脾、胰未见异常。2．辅助检查分析：(1)该患者血尿素氮和肌酐升高，提示存在肾功效衰竭；结合患者长久有蛋白尿、血尿和高血压，本次检查有低钙高磷、中度贫血、代谢性酸中毒、心力衰竭等体现，而B超显示双肾缩小、皮髓质构造含糊，明确提示表明为慢性肾功效衰竭CRF)。(2)Scr>800μmol／L，Ccr<10.0ml／min，KT／V<2.0，提示已进入终末期肾衰—尿毒症期。由于发作前有腹泻及对应血容量局限性史，故不排除慢性肾衰竭基础上存在急性加重因素。诊疗与鉴别诊疗1．诊疗：(1)慢性肾小球肾炎(2)慢性肾衰竭—尿毒症期2．诊疗根据：(1)浮肿、泡沫尿史，血压高6年，夜尿增多2年，恶心、尿少10天伴气促。(2)查体①有心力衰竭和代谢性酸中毒体现：气促、呼吸深大、口唇发绀；双肺底湿啰音伴少量哮鸣音而体温正常；心率快，心尖搏动弥散、心浊音界向左扩大。②高度浮肿：眼睑及双下肢、腰骺部凹陷性浮肿。③贫血貌、血压升高。(3)实验室检查：BUN20mmol／L，Scrl228μmol／L，Ccr6.5ml／min，KT／V1.2；低钙高磷、代谢性酸中毒，24小时尿蛋白定量1.8g／d，血白细胞分类正常。(4)肾脏B超检查示双肾缩小、皮质变薄、皮髓质分界不清。(5)心电图及心动超声及胸片提示左心室增大和心力衰竭体现。3．鉴别诊疗：(1)糖尿病肾病：常有15~的糖尿病病史，尽管进入肾衰竭阶段，但仍有明显蛋白尿，无明显血尿，肾脏无明显缩小，同时有糖尿病眼底变化。该患者血糖正常且无以上病史可除外。(2)狼疮性肾炎：常有明显肾外狼疮体现及对应免疫性检查异常或血补体减少等，该患者无上述体现也可除外。(3)肝炎有关性肾炎：常有肝炎病史及肝功效损害体现，肝炎病毒标志常阳性，病理活检可确诊。(4)淀粉样变：好发于老年人，多有大量蛋白尿，无血尿，常有全身其它部位淀粉样变体现，如舌大、厚，低血压等。治疗治疗原则：(1)早、中期的重要治疗办法涉及病因和加重因素的治疗、营养治疗、延缓肾脏疾病进展治疗、并发症治疗和胃肠道透析等。(2)终末期肾衰竭的治疗除上述治疗如并发症治疗(纠正代谢性酸中毒和低钙高磷、纠正心力衰竭等)外，其重要有效治疗办法为透析和肾移植。有关支气管哮喘危重状态的病案分析一、患者基本状况︰患者**，女，72岁，因"重复发作性气促，再发伴大汗淋漓20分钟入院。患者于前开始因受凉后出现阵发性咳嗽．喘息发作，可闻及喉呜音，以早晚明显，伴有胸闷、气促，曾到**市人民医院诊治，诊疗为支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病,每年重复发作多次，每次予以抗感染、解痉平喘等药品治疗后症状可缓和，未规律服药治疗。20分钟前无明显诱因出现气促、呼吸困难，伴有大汗淋漓、面色青紫，有胸闷、心悸，有恶心、呕吐，呕吐胃内容物3次，无咖啡样物，非喷射状，遂由家人急送至我院求诊，门诊拟"气促查因"收入我科。既往有支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、结节性甲状腺肿并甲亢病史。入院查体:T26。5C"，P∶135次/分，R29次/分，BP156/8emmHg，SPO2∶85%。精神反映极差，急性面窖，车送入院，蹲坐位，不能对答。呼吸困难，皮肤湿冷，肢体末端可见花斑，口唇发绀，鼻扇、吸气三凹征，呼吸相明显延长，可闻及广泛哮呜音。心率135次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，反跳痛。肝肋下及剑突下未触及。病理征未引出。辅助检查:血常规︰白细胞15。00×10N9/L1，中性粒细胞比例。52。7%;PRO-ENP990pg/ml;心肌酶︰肌酸激酶222。5UL个，肌酸酶同功酶31。32U/L1，乳酸脱氢酶262。9U/L1，羟丁酸脱氢酶359。9u/L个;降钙素原、肝肾功效未见明显异常。胸片提示1、慢支肺气肿。2。主动脉粥样硬化。心电图提示:偶发性房性早搏。心脏彩超提示︰主动脉硬化;左心房增大;主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全、左心室收缩功效正常、舒张功效减退。消化系及泌尿系彩超未见明显异常。二、临床诊疗︰1、支气管哮喘，危重状态;2、慢性阻塞性肺疾病;3、老年性心脏瓣膜病主动脉瓣﹑二尖瓣、三