吴佩衡医案吴佩衡应用附子的经验

吴佩衡医案吴佩衡应用附子的经验

吴培恒教授（1886-1973）是云南大学的著名学者，也是火神学派的著名继承人之一。笔者曾撰文称其为火神派重量级人物,人送雅号“吴附子”,足见其应用附子颇有特色。由吴佩衡原著,吴生元、吴元坤整理出版的《吴佩衡医案》一书,是我们研究与学习吴氏应用附子经验的重要资料,现就其书中应用附子的经验整理归纳如下。1病病人员分布《吴佩衡医案》一书中,共收集医案85例,其中应用附子的医案共计56例,占65.9%,也就是说在其所治的病人当中,有约6成以上的病人应用了附子,同时这也证明了过半数的病人为三阴虚寒病证。在56例应用附子医案中,病种涉及内、妇、儿三科,且这56个医案之中,基本上涵盖了外感与内伤两大病种。内科病症涉及到约30个疾病(按现代病名分类),如疟疾、重感冒、肠伤寒、头痛、咽炎、肺脓肿、肝炎、肝硬变、冠心病、胃病、便秘、蛔虫症、慢性支气管炎、哮喘、肾炎水肿、肾结石、睾丸病、牙痛、牙龈出血、眼病、风湿性关节炎、下肢静脉曲张、胆囊炎等。妇科病症主要涉及到月经不调、妊娠出血、小产或产后出血、急慢性乳腺炎等。儿科病症主要涉及小儿发热、惊风、肺炎及麻疹合并症等。内科病症治疗范围广泛,年龄从13-64岁,最多的年龄阶段在20-30岁之间;儿科病者年龄最小2月,最大13岁;妇科病者年龄多在20-40岁之间。2吴佩衡功事学中的附子的制备纵观《吴佩衡医案》,吴佩衡教授应用附子的量足够大,如1例2月小儿患急惊风,附子应用了20g,对于1个2月大的小儿来讲,20g的附子剂量,已经是超乎于一般人的想像与胆识。另有伤寒少阴阴极似阳证(肠伤寒)。13岁男孩,吴佩衡教授运用附子250g,二诊渐加至300g、400g,后又减至300g,共计服用12d左右,得以病愈。同样的是小儿伤寒肠出血案,8岁男孩,附子运用至100g,渐加到130g,服用1周左右病愈。吴佩衡治疗如此小儿,不仅起手附子剂量大,而且服药时间较长,总量加在一起,剂量更是惊人。除上述特殊病例之后,一般成年人内科杂病,吴佩衡教授依辨证认识,开始应用附子多在45-100g之间,然后依病情渐加至150g、200g、300g。如虚寒胃痛一案,男性,40岁,开始用附子100g,渐加150g,又加至300g,共20多天病愈,足见其胆识超人,显示出“吴附子”的治病特色。虽说附子应用剂量较大,但吴佩衡教授在附子的煎煮方法上,更有自己的独到之处。虽然《吴佩衡医案》之中,均未列出附子的具体煎服方法,就有关文献资料得知,吴佩衡教授非常重视附子的煎服方法。吴佩衡教授在《医药简述》中提到附子的用法:“其实附子只在煮透,不在制透,故必煮到不麻口,服之方为安全”。就有关文献资料记载,吴佩衡教授应用附子之时,凡大剂量者,必用开水久煎3h以上,然后拿起煮好的附片,尝过之后,半小时以内药不麻口,才与他药同煎煮后服之。且他用附子的特点是:一是用炮附子,二是与干姜、肉桂(研末泡水冲入)配伍使用,三是必须用开水久煎3h以上。除了《吴佩衡医案》之外,云南地区医生用附子每以“开水先煨4h”嘱之又嘱,他们这样做的目的,肯定是出于安全考虑。云贵一带引种附子以后,由于炮制不规范,曾经出现过不少意外中毒的情况。而后因为吴佩衡教授善用大剂量附子,倡导开水先煎药之法,故后来的医家都以上述方法为参照煎煮附子。既然吴佩衡教授在应用附子之时需要久煮,故必须要注入大量的水,以3h计算,即需要超过一般者的2倍。如此则附子溶解到水中的有效成分便会增加,才能物尽其用,有别于传统的煎煮方法。3辨证论治“四逆汤”吴佩衡教授善用附子,亦擅用经方,重视辨证,每个处方用药多在3-5味,常以附子为主药,以四逆汤为主方,年长日久,有人误认为吴佩衡教授专喜用附子,似乎处方不辨证。为此,曾有学者问过吴佩衡教授,吴佩衡答道:“不是我偏用附子,而是这些被介绍来的病人,多是患的‘附子病(虚寒证)’,不用四逆汤不行”。为了验证此事,有学员曾在当时的中医院门诊部,统计过吴佩衡教授每周3个半天门诊的处方,10个月内约200张处方,用附子的处方在25%左右,处方用药在200味以上。可见,吴佩衡教授应用附子,重在辨证。他常说:“《伤寒论》活方活法,可治万病而有余”。如不讲辨证,而一味以附子、四逆汤投之,则有悖于吴佩衡教授辨证之精神。吴佩衡教授之所以擅用附子,是因为他非常重视先天心肾这一重要环节,认为抓住人体生命活动的关键,也就抓住了生命的主要矛盾。他主张,对于阳虚阴寒证的治疗,必须抓住温扶先天心肾阳气这一重要环节,方能获得阳复阴退、克敌制胜的效果。扶阳驱寒,宜温而不宜补,温则气血流通,补则寒湿易滞。临床上吴佩衡擅用长沙诸方,很少用滋补药品,采用四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、麻黄细辛附子汤等扶阳散寒之剂治愈了许多阳虚阴寒病证,敢于以温热大剂力挽沉疴。对附子一药,颇有研究,在临床应用方面,更有独到之处。对阳虚阴寒证,他主张使用附子壮元阳以助少火,并提倡早用;对阴寒重证则敢于大剂量使用。其应用之娴熟,已达炉火纯青的境地。吴佩衡教授是一位既有创见又有胆识的临床医家,其不仅精研火神派师祖郑钦安医学三书,同时在临床上多有创新和突破。他曾说过:“识病之要在于识证,识证之要在于明辨阴阳,唯辨证确凿,方能对症下药,得心应用”。临证之际,吴佩衡教授善于应用张仲景六经辨证法则,特别是对于三阴证的辨识,在危重之际,善于抓住三阴证的本质与规律,识别真寒假热,胸中自有诀窍。如他辨识三阴证的十六字诀:“身重恶寒,目瞑嗜卧,声低息短,少气懒言”。临床之时,他还认为若“口润不渴,或汤喜热饮而不多,口气不蒸手”,就可判定为阴证。若掌握了三阴证之“十六字要诀”,就不会在形形色色的症状面前无所适从,更不会被寒热虚实的假象所迷惑。正如吴佩衡教授所说:“万病都有虚实寒热,临证之际,务必本此原则上,庶不致贻误”。充分体现出辨识三阴病证要以辨证论治为准绳的原则性。4以“四逆汤”加味治疗阳虚阴气证吴佩衡教授用药精练,精纯不杂,处方严谨,加减审慎,针对性强,可谓丝丝入扣,功效显著,值得效法。特别是针对阳虚阴寒证的治疗,主张温扶先天心肾阳气,认为扶阳驱寒,宜温而不宜补,温则气血流通,补则寒湿易滞。因此,临证之时,擅用仲景之经方,且多在经方之上加味,形成了自己的独到之处,如四逆汤加肉桂,火神派推崇为大回阳饮,颇多新意。纵观《吴佩衡医案》56个医案中,吴佩衡教授应用最为频繁者主要有两张处方,第一张就是麻黄细辛附子汤(麻辛附子汤),这也是他常用的温经解表、扶正祛邪的方剂,原方治太少两感证。但吴氏应用研究,早以远远超出了此方之范围。他曾指出:“身体不好,素禀不足,一旦感冒,多属少阴证,易从少阴寒化(体强者在太阳),脉必沉细、沉弱,欲寐无神,怕冷,手足发冷,或有头痛如劈,宜用麻辛附子汤或桂甘姜枣麻辛附子汤。大人用附子二两(60g),体过虚者用三两(90g),细辛用五分到一钱(1.5-3g),麻黄用一至四钱(3-12g),男女老幼、孕妇都一样,切勿加杭芍……方是开门方,无闭门逐寇之意,若开门不用麻、辛、桂,则附片无外驱风寒之力,故开门宜加之”。临证之际,吴佩衡教授应用麻辛附子汤加味,用以治疗重感冒(太少两虚寒证)、少阴头痛、少阴咽痛、痰饮咳嗽、哮喘、童子痨、目痛、耳痛、鼻塞不通等病证。吴佩衡教授应用四逆汤一方治疗阳虚阴寒证,有回阳救逆之功。本方原由附子、干姜、甘草三味组成,吴氏常加一味肉桂,并称之为大回阳饮,受到后世学者的称颂。他认为:此方起死回生,易如反掌,实乃为火种之第一方也。使用得当,因病加减,应用无穷,可治百病。《伤寒论》六经,可用于四经:太阳证用之以温经;太阴证用之以治寒湿;少阴证用之以救元阳;厥阴证用之以回厥逆。对于此方的应用研究,吴氏曾引郑钦安的话说:“细思此方,既能回阳救逆,则凡世之一切阳虚阴寒为病者,皆可服也……凡属阳虚之人,亦当以此投之”。吴佩衡使用附子主张早用,“用之不早,则恐追之不及”。依据《吴佩衡医案》所载,就其内科应用研究方面,吴氏主要有如下十几种加减法:①慢性咳喘:四逆汤合二陈汤、麻辛附子汤,名为四逆二陈麻辛汤,治一切新老咳嗽、哮喘咳嗽、咳痰清稀、白痰涎沫多者,其效颇宏。②声音嘶哑:三阴寒证者,常用大回阳饮加麻辛附子汤,或合二陈汤,药简效捷,功效卓著。③牙痛:三阴寒证者,无外感用四逆汤或大回阳饮;合并风寒外感者,用大回阳饮加麻辛附子汤;虚阳上越者方用潜阳封髓丹加味而治,收效迅速。这是因为齿为骨之余,内归属肾,肾阳虚弱,牙血管易阻塞而痛,与其他医家治牙痛之法迥然有别。④风湿性关节疼痛:多由风寒湿杂合致病,使经络关节痹阻不通,常用大回阳饮加味,多加疏风除湿之品,忌加熟地黄、当归等滋腻之品,为增效也加川乌头、草乌头以增强追风散寒除湿之力。⑤腰痛:常用四逆汤加麻辛附子汤,或合用苓桂术甘汤。郑钦安治腰痛阴证,惯用麻黄细辛附子汤,或苓桂术甘汤,而吴佩衡教授常合用四逆汤,取效更佳。⑥胁痛或腹水:慢性肝病属阴证者,常用大回阳饮加茵陈等,治以温化寒湿,舒肝达木之法,临床常用大剂量,疗效显著;伴腹水者,用大剂茵陈回阳饮加五苓散等扶阳化湿,疗效突出。⑦胸痹心痛:胸痹心痛发作之时,危在旦夕,证属阴盛阳衰,水饮凌心者,治宜振奋心阳,方用大剂回阳饮合瓜蒌薤白汤加味,起效神速。⑧胃痛或胃病虚寒证者:常用大回阳饮加味而治,如小便不利加茯苓;腹胀加木香、香附;寒甚者加高良姜、吴茱萸等;呕逆不止者,加半夏、丁香;食减者加砂仁;寒盛者加胡椒或花椒。⑨癥瘕积聚:吴氏常用大回阳饮随证加味。⑩低血压:多为阳气不足所致,常用大回阳饮加当归、黄芪,天麻。(11)中风:多为阳虚而风邪直中,吴氏常用四逆汤加天麻、羌活、桂枝、麻黄以散表防风,或用大回阳饮合三生饮加味。(12)痿证:常用四逆汤加入通阳利湿之品,如苍术、桂枝、白术、薏苡仁、通草,亦可加入川乌头、草乌头以除风邪,须持久服用,方能见效。(13)男性阳萎早泄:用回阳饮加阳起石、益智仁等。除上述内科病症之外,凡妇科、儿科病症,只要辨为三阴虚寒证者,吴佩衡教授均多用大回阳饮加味,疗效卓著。5吴佩衡功学事学的事实胜于雄辩中医历来认为,阳病易治,阴病难疗,阴病(阳虚阴盛)不仅多见,并易失治误治而转入危亡。吴佩衡教授历经数十年的摸索和实践,认为只要掌握阴证辨识的“十六字要诀”及辨治方法,阴寒重症亦可转危为安。同时,吴氏临证用药,精纯不杂,重用附子,剂量视病证而增减,以求药精效专,疗效确切。以《吴佩衡医案》中56例医案为例,以初诊处方用药计,最少组方者3味,最多者11味药,其中7-8味者共计21张处方,占处方总数的37.5%;其余4味药组方者有6张,5味药组方者有5张,6味药组方者有7张,9味药组方者有10张,11味药组方者有6张。从这些组方药味上看,吴佩衡教授组方少而精,以7-8味组方者居多,符合经方组方原则,味少量重,单刀直入,精纯不杂。故此,被当代火神派专家学者认定为具有“经典火神派特色”,匠心独运,颇具大将风范。用药剂量上,吴佩衡教授更是风格独特,剂量超人,笔者曾撰文称其为火神派重量级人物,便源于此。如1例2月的幼儿,用附子20g;10d的婴儿,用附子10g;半岁幼儿,附子用量增至30g;3岁幼儿,附子用至30-100g;8岁男童,附子用30g,3剂加到100g。足见其应用附子剂量胆识超人。成人应用附子的剂量依据病情差别较大。一般附子用30g、45g、60g、100g、150g,若病重药轻者,往往附子成倍加重,如虚寒胃痛病案,初始附子为100g,渐至150g,最后加到300g,共服20多日而病愈。总结《吴佩衡医案》中之病例,延至吴氏诊治时,多已是危急重症,处理难度很大,就其疗效来看,未敢奢求痊愈者占多数。但经吴氏诊治,可谓效如桴鼓,覆杯而愈。如2月小儿急惊风,2剂而愈;张某,42岁,太少两感寒证者,2剂而愈;某男孩8岁,伤寒伴肠出血,7d而愈;2例伤寒病13岁男童,12-15d左右痊愈,而且这2例病童都是被西医认为无法挽救者,真正应了“事实胜于雄辩”之说。除了小儿及妇科病例,内科病大约计30个病种。众所周知,内科杂病特别是疑难杂症,想取得良效难度可想而知。但观诸《吴佩衡医案》:胸痹心痛案,男,50岁,处方:附子100g,配干姜、瓜蒌、丁香、肉桂、甘草,3剂而愈;哮喘案,女,25岁,附子100g,配白芍、麻黄、细辛、干姜、桂皮、五味子、甘草,共服30剂而愈,且该女子怀孕,并顺产一子,母子健康;又某男,31岁,伤寒病少阴证,附