中药升降沉降理论的发展历程

中药升降沉降理论的发展历程

中药升降浮标理论自古以来就存在。这一理论补充了中医药效因素理论，丰富了中医临床医学的原则，提高了药物的临床疗效。但此理论的现代涵义及外延尚未完全明确,从而大大限制了其临床应用、理论继承及创新发展。本文试图从升降浮沉理论的历史沿革、现代定义、形成因素、临床应用等几方面入手,希冀为研究中药升降浮沉的现代涵义提供一些线索。1中医药升降理论的历史进程1.1中药升降悬浮升降浮沉概念肇始于《黄帝内经》,后历经汉至唐宋医家的应用和总结,为后世提出中药升降浮沉概念奠定了理论和实践基础,促进了中药升降浮沉理论的形成。《素问·阴阳应象大论》曰:“清阳出上窍,浊阴出下窍。”“味厚者为阴,薄为阴之阳。气厚者为阳,薄为阳之阴。味厚则泄,薄则通。气薄则发泄,厚则发热。”其中已蕴含着升降的道理。《素问·六微旨大论》云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已,非升降,则无以生长化收藏,是以升降出入,无器不有。”阐述了气机升降学说。虽然《黄帝内经》并没有中药升降浮沉理论的明确论述,但此理论基本概念已经形成,为后世提出中药升降浮沉理论奠定了基础。理论来源于实践。邓先瑜认为,升降浮沉最早的实践者为张仲景。张仲景《伤寒杂病论》中的经方很重视中药升降浮沉之性。例如四逆散中柴胡主升,疏解肝气郁结,而枳实主降,消除胃气壅滞;半夏泻心汤中辛开苦降并用,调理脾胃升降;瓜蒂散中用瓜蒂涌吐胸中痰饮之邪;大承气汤诸药导下宿食积滞等。这些范例都巧妙应用了中药的升降浮沉,以升制降,以降制升,以浮制沉,以沉制浮。此外,《伤寒论》中总结的汗、吐、下、温、清等治法方药充分利用了药物作用的趋向性。其中汗法、吐法、温法都运用了药物的升浮之性组成方剂,而下法、清法则运用药物的沉降之性组成方剂。陈藏器《本草拾遗》中总结了“十剂”理论,从药性分类上有了类似升降浮沉的概括。其中宣、通、轻等剂具有升浮的趋向,而滑、泻、重等剂具有沉降的趋向。此分类法对后世影响深远,对中药升降浮沉理论的形成起了促进作用。1.2升降悬浮药—理论的创立与继承阶段金元时期张元素创立了中药升降浮沉理论,李东垣和王好古等人全面继承和发展了此理论,使药物的气味厚薄阴阳、四时、五味与升降浮沉形成了一个完整的体系,成为了中药药性理论中不可或缺的重要内容。张元素在前人的基础上,根据药物气味厚薄阴阳的特性,以及调节人体脏腑气机升降出入功能紊乱的功能,结合自己的临床实践,提出了中药升降浮沉理论。其在《医学启源》中依据《黄帝内经》所论,详细论述了药物的升降浮沉作用,首倡“气味厚薄寒热阴阳升降之图”、“用药升降浮沉补泻法”、“药性要旨”、“引经报使”、“药性生熟用法”、“药用根梢法”等理论,正式以升降浮沉来概括中药药性,同时还阐述了升降浮沉药性与其他药性的关系。其中“气味厚薄寒热阴阳升降之图”认为药物的升降浮沉作用主要受药物气味的支配和制约,用五运六气学说阐述了药物具有升降浮沉不同作用趋向的道理。“药类法象”一节中进一步将临床常用的105种药物根据药物气味厚薄、升降浮沉药性分为5类论述,其中“风生升”20味、“热浮长”20味、“湿化成”21味、“燥降收”21味、“寒沉藏”23味,成为临床用药指南。张元素还认识到用药部位、炮制、配伍、舟楫载药等因素都可以影响药物的升降浮沉。李东垣全面继承了张元素的升降浮沉药性理论,将药物升降浮沉归纳为:“味薄者升,气薄者降,气厚者浮,味厚者沉。”并在《药类法象》、《用药心法》中进一步以五行、运气等学说为理论依据,将升降浮沉与四时相配,强调“藏气法时”、升降浮沉,进而说明四时对人体脏腑、气机升降出入亦可产生一定作用。正如其曰:“药有升降浮沉化,生长收藏成,以配四时,春升夏浮,秋收冬藏,土居中化,是以味薄者升而生,气薄者降而收,气厚者浮而长,味厚者沉而藏,气味平者化而成。”同时,李东垣也认为药物的升降浮沉由药物本质特征决定的同时,还受到药物炮制和配伍的影响。王好古在继承张元素和李东垣学术理论的同时,在《汤液本草》中将药物按气味厚薄、升降浮沉分为5类,进一步论证了升降浮沉的具体气味,即:“味薄者升,甘平、辛平、辛微温、味苦平之药是也。气薄者降,甘寒、甘凉、甘淡寒凉、酸温、酸平、咸平之药是也。气厚者浮,甘热、辛热之药是也。味厚者沉,苦寒、咸寒之药是也。气味平者,兼四气四味,甘平、甘温、甘凉、甘辛平、甘微苦平之药是也。”1.3同补药、同升药、同降药明清时期以李时珍、陈嘉谟、张景岳和汪昂为代表的诸多医家进一步总结和补充了药物的气味、药用部位、药材质地、生用熟用、炮制方法等多方面对其升降浮沉的影响,丰富充实了中药升降浮沉理论,为近现代时期此理论的普及奠定了坚实的基础。明代李时珍综合金元时期升降浮沉理论方面的成就,进一步对于升降浮沉学说做出了更为明确的阐述。《本草纲目》中指出,从气味而论:“酸咸无升,甘辛无降,寒无浮,热无沉。”但一种药物的升降浮沉还受其他药物的制约和影响。就配伍言之,“升者引之以咸寒,则沉而直达下焦;沉者引之以酒,则浮而上至巅顶”,陈皮“同补药能补,同泻药能泻,同升药能升,同降药能降”。就炮制言之,香附子“生而上行胸膈,外达皮肤;熟则下走肝肾,外彻腰足”。他也特别指明了一些特殊情况,“诸石入水皆沉,而浮水石却浮;凡木皆浮于水,独沉香入水则沉”,故“一物之中,有根升而梢降,生升而熟降,是升降在物亦在人也”。李时珍还指出用药必须顺应四时变化,升降浮沉则顺之,寒热温凉则逆之,并在此基础上总结出四季十二月的时令用药,此见解较李东垣又进了一步。明代陈嘉漠在继承前人理论的基础上,创新论述了寒热各半药物的昼夜、晴阴不同时期的服用方法而引起升降浮沉作用的不同。《本草蒙筌》曰:“昼服之,则从热之属而升;夜服之,则从寒之属而降。至于晴日则从热,阴雨则从寒。所以求类,变化犹不一也。仍升而使之降,须知抑也;沉而使之浮,须知载也。”在炮制方面,其还进一步指出了“酒制升提,姜制发散,入盐走肾仍仗软坚,用醋制注肝经且资住痛,童便制除劣性降下”。在配伍方面,指出“橘皮同补药则补,同泻药则泻,同升药则升,同降药则降,但随所配而补泻升降也”。此外,张景岳《新方八阵》中新方组成非常重视药物的升降和动静,而且注重使用方法。清代汪昂在归纳和总结前人经验的基础上,对药物气味与升降浮沉之间的关系作了进一步概括。《本草备要》中指出:“凡药轻虚者浮而生,重实者沉而降,味薄者升而生,气薄者降而收,气厚者浮而长,味厚者沉而藏,味平者化而成。气厚味薄者浮而升,味厚气薄者沉而降,气味俱厚者能浮能沉,气味俱薄者可升可降。”同时提出了以药物形质区别升降浮沉的含义,补充了“性味说”之不足。“药之为枝者达四肢,为皮者达皮肤,为心为干者内行脏腑。质之轻者上入心肺,重者下入肝肾。中空者发表,内实者攻里。枯燥者入气分,润泽者入血分。此上下内外各以其类相从也。”1.4升浮四者或升浮三者经过历代医家的不断发展,近现代时期此理论已经得到了普及,成为中药药性理论的重要组成部分,也是临床用药的重要原则之一,目前广泛用于指导临床用药和理论研究。随着对此理论现代认识的加深,中药升降浮沉的含义已经比较明确,但升降浮沉四者关系存在一定争议。现行高等院校《中药学》教材将中药升降浮沉药性定义为:“升降浮沉体现了药物对人体作用的不同趋向性。升,上升提举,指作用趋向于上;降,下达降逆,指作用趋向于下;浮,向外发散,指作用趋向于外;沉,向内收敛,指作用趋向于内。”虽然各种文献资料表达有所差别,但其基本含义是一致的,这也是目前中医药界比较公认的含义。关于升降浮沉四者关系的认识主要有两种观点。一种是认为升与浮作用相近,沉与降作用类同,升浮与沉降是对立的药性。即将升浮归为一类,沉降归为一类。例如,《中药学》教材:“一般具有升阳发表、祛风散寒、涌吐、开窍等功效的药物,都能上行向外,药性都是升浮的;而具有泻下、清热、利尿渗湿、重镇安神、潜阳熄风、消导积滞、降逆、收敛及止咳平喘等功效的药物,则下行向内,药性都是沉降的。”在文献或教科书中这种描述比比皆在,见表1。但是这种升浮不分、沉降不分的观点显然抹杀了传统分为升降浮沉的必要性,并未受到普遍的接受。另一种观点认为升降浮沉分别代表不同的药性,四者的关系是:升与降、浮与沉都是对立的,其作用趋向相反;从阴阳属性来分,升、浮属阳,沉、降属阴。并针对升降浮沉的含义,提出了其各自的内涵:清利头目、通鼻窍、聪耳明目、生津止渴、开通心窍、催吐、升举阳气等属升(上升);发散表邪、祛风止痒、透疹、宣肺发汗以利水消肿、宣肺止咳、托毒外出、透营转气、透阴热外出、祛寒等属浮(向外);泻下、利水渗湿、清热、消导积滞、降胃逆治呕呃、降肺气平喘、驱虫、平降肝阳属降(下降);止泻、止汗、止遗止带、收湿敛疮生肌、纳气平喘、安神、养阴等属沉(向内)。从四者的内涵可以看出,第一种观点将升浮或沉降归为一类是不妥当的,容易造成理论的混乱。与前一种观点相比,这一观点与传统的分类更加趋向一致。2中药升降浮升的形成2.1药物的降压作用中药升降浮沉理论形成之初,便是根据药物的气味厚薄来确定升降浮沉药性的,随着理论发展,药物的质地也成为决定药物升降浮沉的因素之一。一般认为,气厚、味薄、质轻及性温热、味辛甘的药物多主升浮;气薄、味厚、质重及性寒凉、味酸苦咸的药物则多主沉降。见表2。药物气味厚薄能够决定其作用的升降浮沉。一般来说,辛夷花、薄荷、麝香等味薄之品药性多升;大黄、黄芩、丁香等气薄之品药性多降;防风、荆芥等气厚之品药性多浮;五味子、浮小麦等味厚之品药性多沉,即“味薄者升,气薄者降;气厚者浮,味厚者沉”。药物气味是药效的根本所在,直接影响到药物的升降浮沉。从药物四气来看,一般而言,温热之品,性属阳,多主升浮;寒凉之品,性属阴,多主沉降。从药物五味来看,一般而言,辛甘为阳,性升浮,如桂枝、防风;酸咸苦为阴,性沉降,如石膏、天花粉,即“酸咸无升,辛甘无降,寒无浮,热无沉”。五味之中的淡味,有些争议。有人认为淡味为阳,故认为淡味属升浮之性;有人意见恰好相反。药物的质地也是判定药物升降浮沉的依据之一,其一般和药物的用药部位有关。一般来说,凡花、叶及质地轻松的药物,大多作用升浮,如辛夷、荷叶、桑叶、菊花、升麻之类。凡属子实及质地重浊的药物,大多作用沉降,如苏子、枳实、代赭石、石决明之类。2.2影响药物升降波动的因素药物的升降浮沉并非一成不变,在一定条件下可以转化。其影响因素主要包括用药部位、炮制、配伍及药物特殊性等。2.2.1中药升降浮动理论药材的用药部位不同,其升降浮沉也会有变化。一般来讲,用药部位为花、叶、藤、茎等质地轻扬的药物,多主升浮;用药部位为种子、鳞介、矿石、质重的根茎等质地浊重的药物,多主沉降。张元素在提出中药升降浮沉理论的同时,就认识到同一种药物,入药部位不同,升降浮沉也会有所不同。并且他在“药用根梢法”中,提出“根升梢降”的观点。基于此观点,他提出在辨证用药时“当知病在中焦用身,上焦用根,下焦用梢”。陈嘉谟也明确了“根梢各治,尤勿混淆”。例如“地榆医血药,连梢不住红”,“当归头止血而上行,身养血而中守,梢破血而下流,全活血而统治”。2.2.2酒—炮制药物经过炮制后可以改变原来的四气、五味及升降浮沉等药性,从而改变药物的作用趋向,引导药力直达病所,在一定的脏腑、经络发挥作用。早在金元时期,张元素已经认识到炮制和配伍能够改变药性,产生新的或截然相反的升降浮沉作用。他在“药性生熟用法”中指出:“黄连、黄芩、知母、黄柏,治病在头面及手梢皮肤者,须酒炒之,借酒力上升也。咽之下,脐之上者,须酒洗之;在下者,生用。凡熟升生降也。”又如,清代《本草求真》曰:“莱菔子生用研汁,能吐风痰;炒熟则下气定喘、消食宽膨。一生一熟,性气悬殊。”一般来讲,药物炮制后有酒制则升,姜炒则散、醋炒则收敛,盐炙则下,生升熟降等规律。由于药物药性不同,炮制后升降浮沉作用变化也不同,见表3。炮制后增强药物作用趋向即升浮制升浮,沉降制沉降,以扶其不足,增强功效。川芎生用气厚味薄、辛温走窜、能升能散、上行头目、旁达四肢、下行血海为血中气药,酒制后能起协同作用,增强活血行气、祛风止痛的功效;知母生品苦寒滑利,泻火之力较强,能清肺凉胃、泻肾火、润肠通便,盐炙可导药下行,专于入肾,能增强滋阴降火的功效,多用于肾虚火旺证。炮制后改变药物作用趋向即升浮制沉降或沉降制升浮,作用趋向改变,缓其性纠其偏。如大黄生品苦寒,气味重浊,走而不守直达下焦,泻下作用强而伤胃气,具有沉降之性,酒制后其性缓,借酒上行而清上焦实热,增强活血祛瘀的升浮作用。砂仁辛温,生用作用在中焦,行气调中力强,多用于腹痛、痞胀、纳呆等,经盐制后,借盐入肾的作用,可以降气安胎、温肾,用于腹痛泄泻,小便频数。2.2.3治疗药种的作用药物的不同配伍关系可以改变其升降浮沉作用,使复方产生不同的升、降、浮、沉趋向,已达到协同治疗的目的。袁红霞以张仲景应用厚朴为例,认为与通下药相配伍,表现为下气沉降的作用,主要治疗病位在下在里的病证。与发散药同用,可加强散结作用,主要表现为升散作用,治疗在上的病变。与解表药同用,可外散表邪,治疗在外的病变。另外,其还指出厚朴用量不同,在方剂中所占的地位不同,其升降浮沉表现亦随之而异。临床上常见的配伍方式主要为升降单行、升降并用、升降互佐。升降单行即主用升或降的药味及配伍,升浮药配伍均主升浮,如荆芥配伍薄荷疏风散表、柴胡配伍升麻或桔梗升提气机;沉降药配伍均主沉降,如大黄配伍芒硝通腑泻下、厚朴配伍杏仁降肺逆。升降并用即采用浮沉或升降并用,主要针对复杂病机,如桔梗、牛蒡子配伍大黄、芒硝疏上泻下;黄连、黄芩配伍升麻、柴胡泻火散表。升降互佐即在复方主体用药时佐以相反性能的药味,以达到纠偏矫正或相反相成的目的。正如王好古所言:“升而使之降,须知抑也,沉而使之浮,须知载也。”《用药大要论》总结为“用药治病,开必少佐以合,合必少佐以开,升必少佐以降,降必少佐以升,或正佐以成辅助之力,或反佐以作向导之用”。所以,临床上常常在众多沉降药中配伍升浮药,可发挥载药上行的功效,如磁石、珍珠母与川芎配伍或肉苁蓉、牛膝与升麻配伍;反之,在众多升浮药中配伍沉降药,可显出升浮不过的特点,如川芎、防风与清茶配伍。2.2.4载药与主升浮药物升降浮沉作用是由多方面因素共同决定的,但是有些药物本身具有特殊性。所以不能一概而论。例如质轻的花叶类药物旋覆花和番泻叶都是属于沉降药物,而质重的种子类药物蔓荆子和苍耳子则主升浮。正如《本草纲目》云:“诸花皆升,旋覆独降;诸子皆沉,蔓荆独升。”另外,有些药物本身作用具有双向性,即可升又可降。这类药物要根据其特性而灵活应用。如半夏既能辛散开结,又能降逆和胃。麻黄不仅宣发肺气以解表,还可苦降肺气以平喘,其对肺气宣降功能的调整,又达到通调水道,开发水之上源而利水的目的。牛蒡子即疏散风热,又质润滑肠。金银花即可解除表热,又下止痔血。还有一些药物属于舟楫载药,即可以引导其他药物上升或下降。比如桔梗可以载药上行,而牛膝则是载药下行。此外,还有一部分药物的升降浮沉药性不明显,没有明显的作用趋向。3中药升降沉浮理论的临床应用3.1病势或病位是否可选择升浮药物升降浮沉理论及药物在临床中的应用依据有两点:病势和病位,一般治疗原则是顺病势、逆病位。因为中药升降浮沉所代表的4种作用趋势,是治疗时从疾病的向下、向里、向外、向上的趋向和病位在上、在表、在里、在下的部位中总结出来的。所以将病势趋向或病位作为治疗原则确定升降浮沉药物,获得很多人的支持。另一种观点认为,病势和病位只能作为考虑因素,升降浮沉临床应用的依据应该是病因和病机。所谓病势归根结底是脏腑经络生理趋向的紊乱,所以针对病势作用之目的是力图使机体恢复正常的脏腑经络生理趋向。而且,“顺病势、逆病位”的原则不能一概而论,如毒物中毒致病势向上的呕吐,就不宜止吐;虫积致病势向下的腹泻也不宜止泻。如肝阳上亢的头痛,在表的皮肤湿疮液多清稀久不收口者,不宜用升浮药物来治疗;病位在下的子宫、阴道脱出,不宜用大黄、枳实、枳壳等沉降药物,宜用黄芪、升麻等升浮药物治疗。3.2临床选择药物的原则3.2.1降压药以升浮药为主,沉降药为辅根据疾病的部位、病理趋势,用药以祛邪愈病、却病的方法,谓之审势择药。临床用药规律一般为顺病位、逆病势,以病势为主。疾病在病位上有表、里、上、下之不同,顺应病位选药,可使药物直达病所。故凡病位在上在表的,宜用升浮药,而不宜用沉降药,如表证当解表;病位在下在里的,宜用沉降药,而不宜用升浮药,如里实便秘治当泻下。病势趋向常表现出向上(呕吐等)、下(崩漏等)、内(表证入里等)、外(虚汗等)的区别,选用药物的升降浮沉之性与疾病的趋势相对应,可以逆转机体升降出入反常的病理现象。故病势向上、向外用沉降药,如肝阳上亢所致头痛眩晕,选用石决明、生龙骨以平肝潜阳;病势向下、向内用升浮药,如阳气不足所致脏器下垂,用黄芪补气升阳、升麻升阳举陷。3.2.2治疗胃浊和中药升清降浊药为主根据脏腑生理特性,利用药物升降浮沉之性而调节脏腑升降功能失常的方法,称为顺性选药。其可以全面调摄病变状态,恢复机体紊乱功能,收效迅速。如脾主升清,胃主降浊,脾胃升降有序,受纳运化水谷功能正常,则气血生化有源。故治疗脾胃病当以升清降浊药为主。临床上常用白术合枳实配伍治疗脾胃病,借白术健运脾气和枳实通泄胃浊之功,使机体升降恢复正常。有些学者论述了西医疾病和中药升降浮沉理论的关系。刘晓俊等从五脏系统(心、肝、脾胃、肺、肾)出发论述了中药升降浮沉药性的运用。例如心系统,治疗左心房、左心室引起的疾病,大多应用沉降药;治疗右心房、右心室为主引起的疾病,多用升药;血管疾病与中药的升降浮沉更为密切相关。杨欣等运用升降理论从生理、病理角度,对胆石病进行了理论探讨,认为升降失调是胆石病的重要病机,调理升降是治疗胆石病的基本原则和手段。3.2.3药物升降之性机体脏腑气机的升降出入是与自然界四时、昼夜阴阳消长变化规律相应的,而中药的升降浮沉之性对机体的调整作用也是与其相对应的。临床使用时适时运用药物升降之性,有利于脏腑气机升降的调整,增加药物的治疗效果。故《本草纲目》指出:“春月宜加辛温之药,薄荷、荆芥之类,以顺春升之气;夏月宜加辛热之药,香薷、生姜之类,以顺夏浮之气;长夏宜加甘苦辛温之药,人参、白术、苍术、黄柏之类,以顺化成之气;秋月宜加酸温之药,芍药、乌梅之类,以顺秋降之气;冬月宜加苦寒之药,黄芩、知母之类,以顺冬沉之气。所谓顺时气而养天和也。”3.2.4药之穴—舟楫载药舟楫载药,即利用某些具有升降浮沉特性的药物作舟楫,以载药直达病所,充分发挥药效,具有事半功倍之效。张元素“引经报使”中指出:体轻之药可借质重下沉之品引药下行;体重之药可借轻升上浮之品而上升。如桔梗“辛苦,阳中之阳,谓之舟楫,诸药中有此一味,不能下沉”,即其载药上行,有诸药之舟楫之称。血府逐瘀汤中用桔梗载活血药上行胸中,以祛血府之瘀;清瘟败毒饮具有清热解毒凉血功效,其性沉降,用桔梗载甘寒之品上行,以清咽润喉。牛膝为引药下行之药;独活寄生汤用牛膝,运药直达下焦肝肾,强筋骨壮腰膝。槟榔“性如铁石沉重,能坠诸药至于下”。升降浮沉理论不仅广泛应用于中药的临床实践中,近些年还有学者试图应用在临床经络腧穴的取用方面。龚心雄认为气的升降功能在神经系统特别是脑的主导下,积极参与了经络控制系统对人体生命活动的调控,是经络控制系统中的重要参数。另外,经穴也具有升降功能。王军等采用与中药类比的手段,对腧穴的穴性进行了归纳、总结,与中药相对应,穴性则可表现为升降浮沉、寒热、针感、经络归属、不良反应及功能等方面。针对腧穴的“升降浮沉”穴性,提出了理论依据及其4个影响因素。4中药升降悬浮研究现状简述中药升降浮沉理论,经过历代医家不断充实和发扬,早已成为中药药性理论的重要内容。中药的升降浮沉从创建理论初期的以气味厚薄来确定到现代以功效来归类,表明了对中药升降浮沉的理解