心脏瓣膜病诊疗指南解读-二尖辧部分

心脏瓣膜病诊疗指南解读

〔一〕解放军总医院心血管外科任崇雷10/29/20231概况1998年:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease〔美国〕2000年:中华医学会胸心血管外科分会?心脏瓣膜病诊疗指南?2006年:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease〔美国〕2007年：ESCGuidelinesontheManagementofValvularHeartDisease〔欧洲〕2021年:FocusedIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease〔美国〕10/29/20232概况10/29/20233概况10/29/20234Ⅰ级：有用或有效－－Shouldbe〔beneficial,useful,andeffective〕Ⅱ级：存在争议－－ConflictingⅡa：多数认为有用或有效－－ReasonableⅡb：多数认为其有用或有效待证明－－ConsiderableⅢ级：一致认为无用或无效，有时甚至有害。Shouldnot〔欧洲指南无此级别〕证据水平A：多个随机临床试验.证据水平

B：单个随机试验或非随机研究证据水平

C：专家共识、个案等概况推荐级别证据水平10/29/20235二尖瓣狭窄

(Mitralvalvestenosis)10/29/20236二尖瓣狭窄严重程度轻度中度重度平均跨瓣压差〔mmHg〕<55～10>10肺动脉收缩压〔mmHg〕<3030～50>50二尖瓣瓣口面积(cm2)>1.51～1.5<1.0ACC/AHAVHDGuidelines:2021FocusedUpdateIncorporated10/29/20237轻度MS窦性无病症者不需特殊治疗，推荐预防性抗风湿热治疗。轻度以上的MS患者建议防止不正常的体力锻炼对于窦性心率有呼吸困难且病症发生时心率快者，应用负性心率药如-BLOCKER或影响心率的钙通道阻滞剂是有益的肺充血时，限制盐及间断应用利尿剂是有用的。除非有心功能不全，窦性心率MS者，地高辛并不能受益。ACC/AHAVHDGuidelines:2021FocusedUpdateIncorporated二尖瓣狭窄内科治疗10/29/20238MS伴AF时：抗凝、控制心室率急性快速房颤：肝素抗凝及控制心率。控制心室率：静脉应用洋地黄、钙通道阻滞剂及

-BLOCKER、可达龙反复或持续房颤：地高辛有用，钙通道阻滞剂及

-BLOCKER更有效，华法林抗凝是必须的。二尖瓣狭窄内科治疗ACC/AHAVHDGuidelines:2021FocusedUpdateIncorporated10/29/20239I类指征(强适应症)：有病症〔心功能II、III或IV级〕的中、重度MS和瓣膜形态适合PMBV、没有左房血栓或中、重度MR的患者。〔IA〕无病症的中、重度MS、二尖瓣形态适合PMBV、PAH〔静息SPA>50mmHg或运动时>60mmHg〕、没有左房血栓或中、重度MR的患者。〔IC〕经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PMBV)指征ACC/AHAVHDGuidelines:2021FocusedUpdateIncorporated10/29/202310IIa类适应症：心功能III或IV级的中、重度MS、瓣膜钙化不柔软，不适合外科手术或手术高风险者〔IIaC〕经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征IIb类适应症：〔IIbC〕无病症的中、重度MS、瓣膜形态适合PMBV，有新发AF但无左房血栓及中重度MR有病症〔心功能II、III或IV级〕瓣口面积大于1.5cm2，但在运动时有MS的明显血流动力学证据〔SPA>60mmHg、PCWP>＝25mmHg、平均二尖瓣跨瓣压差大于15mmHg〕心功能III或IV级的中、重度MS、瓣膜钙化不柔软可作为外科手术的替代。ACC/AHAVHDGuidelines:2021FocusedUpdateIncorporated10/29/202311III类适应症〔禁忌症〕轻度二尖瓣狭窄伴有中重度MR或左房血栓者经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征ACC/AHAVHDGuidelines:2021FocusedUpdateIncorporated10/29/202312I类指征(强适应症)有病症〔心功能III-IV级〕的中重度MS，下述情况有指征施行二尖瓣外科手术〔尽可能施行修复术〕〔IB〕①没有施行PMBV的能力②尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中、重度MR，禁忌施行PMBV③有一定手术风险的患者，瓣膜形态不适合PMBV时。中、重度MR的有病症中、重度MS患者，应当施行MVR，除非进行外科手术时可以施行瓣膜修复术〔IC〕MS外科手术指征ACC/AHAVHDGuidelines:2021FocusedUpdateIncorporated10/29/202313IIa类适应症：心功能I、II级的重度MS有严重PH〔SPA>60mmHg〕不考虑PMBV或二尖瓣修复术者应行MVR〔IIaC〕IIb类适应症：中重度MS的无病症患者，尽管抗凝仍反复栓塞并且瓣膜形态适合修复者考虑MV修复〔IIbC〕III类适应症：轻度MS不适合MV修复〔IIIC〕进行MV修复时不应进行闭式交界切开，直视交界切开更好〔IIIC〕MS外科手术指征ACC/AHAVHDGuidelines:2021FocusedUpdateIncorporated10/29/202314中重度病症MS患者的治疗策略ACC/AHAVHDGuidelines:2021FocusedUpdateIncorporated10/29/202315特殊考虑

--SpecialConsideration孕妇：对于MS患者，怀孕相关的血管内容量增多、心输出量增加、心动过速将导致许多复杂的问题，PMBV能够进行而没有或很少发生与妈妈或胎儿相关的并发症且有着极好的临床及血流动力学结果。老年患者：老年更可能有严重的二尖瓣叶的钙化及纤维化，并且有明显的瓣下结构的融合。大于65岁的患者，PMBV成功率较年轻患者低50%，手术死亡率3%，并发症风险增加，包括心包填塞5%，血栓栓塞3%。但对于瓣膜形态较好的选择病例，手术是可以平安施行的，有着好的中期结果。ACC/AHAVHDGuidelines:2021FocusedUpdateIncorporated10/29/202316适合PMC有利条件定义为缺少以下几点：临床特点：老龄、交界别离术史、心功能IV级、重度PH解剖特点：超声评分大于8、CORMIER评分3、很小的二尖瓣口面积、重度TR级别有PMC有利条件的症状患者IB外科禁忌或高危的有症状患者IC解剖条件欠佳但临床条件有利的有症状患者初始治疗IIaC有利的特点及血栓栓塞高危或血流动力学失代偿高危的无症状患者：栓塞病史IIaC左房高密度影IIaC最近或阵发房颤IIaC休息时SPAP>50mmHgIIaC需要进行大的非心脏手术IIaC拟怀孕IIaCMS瓣口面积<1.5cm2PMC的指征ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-26810/29/202317经皮二尖瓣交界别离术(PMC)的禁忌症瓣口面积>1.5cm2左房血栓中重度MR重度的交界钙化缺少交界融合合并重度的主动脉瓣疾病或重度TS/TR合并CAD需CABGESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-26810/29/202318严重MS的治疗血栓或血流动力学失代偿高风险定义为：栓塞史左房高密度影初发的或阵发的AF安静时SPA>50mmHg需要大的非心脏手术拟怀孕ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-26810/29/202319治疗方式及时机应当取决于临床特点〔包括功能状态、手术风险及PMC结果〕、瓣膜解剖及当地PMC和外科手术领域的专家及手术可行性。干预应当仅在临床明显MS〔瓣口面积<1.5cm2，特殊的小于cm2的大体重病人〕干预应是针对有病症的患者〔在欧洲，目前MS手术主要是MVR〕无病症MS很少考虑手术。PMC禁忌患者，外科手术是唯一选择。。MVR术中纠正AF仅在有选择的病人实施，其益处仍需进一步证实。MS治疗的指征ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-26810/29/202320利尿剂、长效硝酸酯类可暂时缓解呼吸困难

-BLOCKER或影响心率的钙通道阻滞剂对减慢心率有用AF应抗凝治疗如AF是初发、左房中度扩大，成功干预后应用Ic、III类药物维持窦性心律。年轻患者术后应给予预防风湿热治疗至成人MS内科治疗建议(Medicaltherapy)ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-26810/29/202321对于外科交界切开有病症的再狭窄患者，大多数病例再手术需要MVR。如果条件好、无禁忌症并且再狭窄的主要机制是交界融合可以考虑老年患者：当手术是高风险或禁忌时，PMC是有用的选择，即使仅仅是姑息的。如果解剖条件较好，PMC首选，如结果不满意再转求外科手术。MS合并严重主动脉瓣疾病，手术通常是优先选择。如MS合并中度主动脉瓣病变，可以实施PMC作为延缓手术治疗两个瓣膜的一种手段。PMC可以在严重MS合并重度功能性TR患者尝试。特别人群考虑ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-26810/29/202322有病症的中重度二尖瓣狭窄，不适合PMC尽管抗凝仍反复栓塞、合并左房血栓合并中重度MR、重度AV疾病、TV疾病、CAD重度PH〔静息SPA>50或运动时>60mmHg〕运动时有MS的明显血流动力学证据〔SPA>60mmHg、PCWP>＝25mmHg、跨瓣压差>15mmHg〕MVR手术指征二尖瓣狭窄治疗总结10/29/202323内科治疗二尖瓣狭窄治疗总结利尿剂、硝酸酯、

-B、钙通道阻滞剂AF时：抗凝、洋地黄、

-B、钙通道阻滞剂及Ic、III类药物预防风湿热10/29/202324二尖瓣关闭不全

(Mitralincompetence)10/29/202325二尖瓣脱垂有病症患者的处理

MitralValveProlapse,MVP有过短暂脑缺血发作的MVP有病症患者，建议阿斯匹林治疗〔75～325mg/日〕〔IC〕MVP伴AF的患者，建议华法林治疗用于年龄>65岁或高血压、MR杂音或有心力衰竭病史的患者〔IC〕MVP伴AF、年龄<65岁、没有MR或心力衰竭病史的患者，建议阿斯匹林治疗〔75～325mg/日〕〔IC〕MVP伴有卒中病史的患者，建议华法林治疗用于MR、AF或左房血栓的患者〔IC〕ACC/AHAVHDGuidelines:2021FocusedUpdateIncorporated10/29/202326二尖瓣脱垂有病症患者的处理

MitralValveProlapse,MVP有卒中病史MVP患者，无MR、AF或左房血栓，对于超声证据提示瓣叶增厚或冗长者，应用华法林是合理的。〔IIaC〕有卒中病史MVP患者，无MR、AF或左房血栓或超声证据提示瓣叶增厚或冗长者，应用阿斯匹林是合理的〔IIaC〕尽管应用阿司匹林仍有短暂脑缺血发作的MVP，应用华法林是合理的〔IIaC〕MVP伴有卒中病史但有抗凝禁忌者，应用阿司匹林〔75～325mg/日〕是有益的〔IIaB〕超声显示高危的窦性心律MVP应当考虑阿司匹林治疗〔75～325mg/日〕〔IIbC〕ACC/AHAVHDGuidelines:2021FocusedUpdateIncorporated10/29/202327二尖瓣脱垂外科考虑MVP可能需要手术治疗，特别是由于腱索断裂或显著冗长开展至连枷样瓣叶的患者，大多数此类瓣膜都可以由经验丰富的术者成功修复，特别是后叶病变为主者对于由MVP所致的MR，二尖瓣修复的有着极好的长期生存率，在术后10年、20年仍优于瓣膜置换前叶二尖瓣修复及剩余反流是再次手术的高风险人群心衰的病症、MR严重程度、是否存在AF、左室收缩功能、左室舒张末及收缩末容积及PH都是影响决定二尖瓣外科手术的因素，MVP合并MR手术建议同其它形式的非缺血性重度MRACC/AHAVHDGuidelines:2021FocusedUpdateIncorporated10/29/202328急性重度MR，内科治疗作用有限，主要目的是稳定血流动力学为手术准备非手术治疗目标是减少MR反流量、增加前向血流及减轻肺充血，对于血压正常的患者硝普纳可以有效的到达以上三个目标。对于因前向输出量严重降低所致的低血压患者，不应单独给予硝普纳，硝普纳联合多巴胺等正性肌力药物是有益的在患者准备手术时，可以应用IABP前向输出量及平均动脉压，而减少反流量及左室充盈压如果IE是急性MR的病因，鉴定和治疗感染原是必要的急性重度二尖瓣反流内科治疗ACC/AHAVHDGuidelines:2021FocusedUpdateIncorporated10/29/202329对于无病症慢性MR患者，没有可以广为接受的治疗方案对于无病症及左室功能正常的MR患者，无高血压就没有应用血管扩张剂及ACEI的指征对于功能性或缺血性MR，如存在左室收缩功能不全，应用诸如ACEI或-B等药物及双心室起搏说明可减轻功能性MR的严重程度有房颤时，应该用钙通道阻滞剂、-B、地高辛或可达龙〔极少〕控制心率慢性二尖瓣反流内科治疗ACC/AHAVHDGuidelines:2021FocusedUpdateIncorporated10/29/202330二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征I类指征(强适应症)：有病症的急性严重MR患者〔IB〕慢性严重MR和心功能II、III或IV级，不存在严重的左心室功能不全的患者〔定义为EF<0.30〕和〔或〕LVESD>55mm的患者〔IB〕没有病症的慢性严重MR并轻、中度左心室功能不全、EF0.30～0.60和〔或〕LVESD≥40mm的患者〔IB〕需要外科手术的大多数严重慢性MR患者，建议进行MV修复术而不是MVR，患者应当到有MV修复经验的外科中心手术〔IC〕ACC/AHAVHDGuidelines:2021FocusedUpdateIncorporated10/29/202331二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征II类指征：对于无病症慢性严重MR且左室功能未受损〔EF>0.60，LVESD<40mm〕的患者，其成功修复且无剩余反流的可能性大于90％者，在有经验的手术中心行MV修复是合理的〔IIaB〕对于无病症慢性严重MR且左室功能未受损的新发AF患者行二尖瓣手术是合理的〔IIaC〕对于无病症慢性严重MR且左室功能未受损的PH患者〔SPA静息>50mmHg、活动>60mmHg〕行二尖瓣手术是合理的〔IIaC〕对于由二尖瓣装置为主要病变所致慢性严重MR、心功能III～IV级、左室功能不全患者〔EF<0.30和或LVESD>55mm〕，如MV修复高度可能，行二尖瓣手术是合理的〔IIaC〕ACC/AHAVHDGuidelines:2021FocusedUpdateIncorporated10/29/202332二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征II类指征：对于尽管经过针对心衰最正确化治疗〔包括双室起搏〕仍有持续心功能III～IV级病症的严重左室功能不全〔EF<0.30〕所致的严重继发性MR的患者，MV修复是可以考虑的〔IIbC〕III类指征：对于无病症MR且左室功能未受损〔EF>0.60，LVESD<40mm〕的患者，对于其修复可行性存在明显疑问时，无MV手术指征〔IIIC〕对于轻中度MR患者，单纯的MV手术无指征〔IIIC〕ACC/AHAVHDGuidelines:2021FocusedUpdateIncorporated10/29/202333缺血性二尖瓣返流对于行CABG患者合并轻中度MR者，MV手术指征仍不确定，但有数据说明对于这些患者行MV修复是有益的对于缺血所致的暂时性严重MR，再血管化可以消除严重的MR，然而单纯CABG通常是不够的，许多患者留下有意义的剩余MR，而这些患者在CABG同时行MV修复将是有益的。用稍小的成型环进行单纯的瓣环成型对于减轻MR经常是有效的继发于AMI的严重MR常发生低血压及肺水肿，如乳头肌断裂所致应急诊手术，要么MV修复或MVR.乳头肌功能不全所致MR，强力的内科治疗效果不佳者应考虑手术。严重的缺血性MR除再血管化通常还需要瓣膜手术缺血性MR最正确手术术式是有争议的，但多数病例用成形环行MV修复是最正确方法ACC/AHAVHDGuidelines:2021FocusedUpdateIncorporated10/29/202334二尖瓣返流老年患者的特殊考虑有MR的老年患者行瓣膜手术效果远较AS差。总体来讲，超过75岁者手术死亡率增加而存活率降低，特别是必须行MVR或合并CAD或其它瓣膜病变者。虽然行MV修复替代MVR风险降低，但此年龄的大局部患者需同时行CABG老年人手术死亡率在有经验的中心是低的，但在美国此年龄组MVR总的手术死亡率超过14％，且在手术量少的中心特别高〔大于20％〕在美国，MV修复联合CABG平均手术风险为8％，毫无疑问对于老年患者更高。这些风险对于有病症者是值得的，然而，在多数情况下，无病症或轻微病症者应内科治疗。ACC/AHAVHDGuidelines:2021FocusedUpdateIncorporated10/29/2023352006WRITINGCOMMITTEEMEMBERS,etal.Circulation2021;118:e523-e661慢性重度二尖瓣返流患者的处理策略有病症，EF>0.30,ESD<=55mm，应手术(ClassI)有病症，EF<0.30orESD>55mm，可保存腱索那么手术(ClassIIa)，不能那么保守治疗无病症，左室功能不全EF<0.60orESD≥40mm，应手术(ClassI)无病症，左室功能正常EF>0.60,ESD<40mm，如有AForPAH，应手术。没有AForPAH时仅有MV修复可能时手术(ClassIIa)10/29/202336级别EF>0.30及ESD<55mm的有症状患者IB左室功能不全的无症状患者（ESD>45mmorEF<0.60）IC左室功能正常的无症状患者合并AF或PAH（休息时SPA>50mmHg）IIaC严重左室功能不全患者（EF<0.30orESD>55mm）难于内科治疗，有较高的耐久修复可能及低的合并症发生率IIaC无症状患者左室功能正常，有较高的耐久修复可能及较低的手术风险IIbB严重左室功能不全患者（EF<0.30orESD>55mm）难于内科治疗，有较低的耐久修复可能及低的合并症发生率IIbC慢性严重器质性MR手术指征ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-26810/29/202337慢性严重器质性MR的处理ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-268有病症且EF>0.30,应手术有病症而EF<0.30，可能修复及低合并症那么手术，不能那么保守治疗无病症，左室功能不全EF<0.60orESD≥45mm，应手术无病症，左室功能正常EF>0.60,ESD<45mm，如有AForPAH，应手术。没有AForPAH时随访10/29/202338级别重度MR，EF>0.30行CABG手术患者IC中度MR行CABG患者，如修复可行IIaC有症状的重度MR患者，EF<0.30且选择再血管化IIaC重度MR患者，EF>0.30，不选择再血管化，内科难于治疗，低的合并症发生率IIbC慢性缺血性MR手术指征ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-26810/29/202339二尖瓣返流内科治疗ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-268急性MR，用硝酸酯类及利尿药能够降低充盈压。硝普纳降低后负荷及反流程度。如果有低血压应加用正性肌力药物MR患者，有慢性或阵发性房颤、系统性栓塞病史、左房血栓及MV修复头三个月期间，应给予抗凝治疗，INR目标值2-3.严重MR,除非经过手术治疗，AF转复后不可能维持窦性心律.如果发生房颤应控制心室率对于慢性MR无心衰者，无证据支持应用包括ACEI等血管扩张剂，因此不推荐MR发生心衰时，ACEI有益，可以在进展的MR有严重病症且不适合手术者或手术后仍有剩余病症者应用。这通常是左室功能受损的结果。应用β-B及螺内酯也是适当的预防心内膜炎也是需要的10/29/202340ESCGu