医院管理制度工作手册大全

PAGEPAGE1第一章医院员工手册医务人员医德规范一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。二、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。三、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。四、廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。五、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。六、互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。七、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。医院员工语言行为规范一、总则医院在全院范围内推行“规范化”服务，旨在建立制度化、标准化的服务保障体系，给病人以更多的人文关怀，把“人性化”服务融于医疗保健服务的全过程。本《服务规范》是为此而制定的指导性文件。因此，医院全体员工均需认真学习本《服务规范》，理解认同“人性化”服务理念，形成全员共识，在工作中自觉地贯彻执行，切实为病人提供规范化、个性化、感知化的医疗保健服务，不断提升服务水平，打造品牌医院。二、服务用语1、常规接待用语（1）您好！（2）请!（3）请进。（4）请坐。（5）请稍候。（6）您需要帮助吗?（7）对不起。（8）不客气。（9）谢谢!（10）请配合一下。（1l）谢谢合作。（12）您很快就会好起来的。（13）祝您早日康复!（14）您走好。（15）欢迎您检查指导工作。（16）请多提宝贵意见。（17）您提的意见很好，我们一定会认真改进的。（18）感谢您对我们工作的理解与支持。（19）请用茶。2、称谓用语同志、先生、女士、老爷爷、老奶奶、小朋友三、服务行为（一）行为原则1、仪表整洁，举止文明。2、态度和蔼，语言亲切。3、主动服务，周到热诚。4、一视同仁，诚信尊重。5、诊疗严谨，操作规范。6、发展创新，精益求精。7、廉洁自律，医风端正。8、关爱健康，护卫生命。（二）行为细则1、仪表（1）着装大方，饰物简单，佩戴胸卡。（2）仪容高雅，女士淡妆，男士整洁。2、举止（1）就坐端正大方，站立仪态高雅，行走稳健轻盈。（2）尊称开口，“您好”当先，“谢谢”随后。（3）来有迎声，走有送声，站立迎送。（4）主动问侯，微笑服务，爱心相助。（5）真诚礼貌待人，授物微笑相递，接物真心致谢。（6）面对吵闹，宽容克制，态度冷静，耐心解释。3、言谈（1）谈吐高雅，语言文明，倾听认真。（2）语音清晰，语气亲切，语调适中。（3）解答问询，热情耐心，言简意明。（4）接受意见，虚心诚恳，致谢改进。4、诊疗（1）首诊负责，首接负责，善始善终。（2）礼貌接诊，细心问诊，严谨确诊。（3）急诊急救，动作迅速，争分夺秒。（4）认真检查，仔细诊断，及时报告。（5）规范操作，动作轻柔，准确适度。（6）因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药。（7）术前严密交待，术中全神贯注，术后体贴照顾。（8）对病人的配合有谢声，操作不顺利有致歉声。（9）解释病情，准确清楚，简练易懂。（10）关爱病人，安慰鼓励，悉心开导。（11）病人入院，站立相迎，病人出院，话别相送。5、医风（1）作风正派，严于律己，慎独守密。（2）拒收红包，谢绝吃请，严明守纪。（3）恪尽职守，团结协作，精益求精。（4）一视同仁，主动服务，急病人所急，帮病人所需。（5）尊重病人人格，维护病人权益，保护病人隐私。医院服务制度一、人性化尊称制度1、要根据病人的年龄，性别，职业，职称选择合适的尊称，如王大爷、张女士、李老师、赵科长等。2、禁止直呼姓名，禁止直呼床号。二、人性化服务制度1、与病人交谈时，语言要文明，语气要亲切，自觉使用“服务用语”，严格做到不训斥、不埋怨、不吵架。2、对病人要多一点尊重、多一点理解、多一点解释、多一点鼓励、多一点帮助。3、在为病人实施诊疗、检查、手术等过程中，多使用安慰性、鼓励性语言，不谈论与其无关的事宜。挂号、收费、取药等窗口，服务要主动热情，不闲聊，不拖延。4、禁态度冷硬，禁作风推诿，禁接诊草率，禁治疗粗心。三、首接负责制度1、当病人来院就医、咨询、投诉时，首位接待人员为“首接负责人”，要认真负责到底。2、属于本科室职责范围的事宜，能够马上解决的，要立即给予答复。不能立即解决的，要讲明原委，并在3日内答复。3、非本科室职责范围的事宜，要将病人引导至责任科室，并负责督促责任科室在规定时间内尽快解决。四、无假日服务制度1、门诊部节假日、双休日照常医师查房、诊治及手术。2、住院部节假日、双休日照常医师查房、诊治及手术。五、便民服务制度1、门诊设导医员，为病人提供帮扶、义务导诊等服务。2、开设便民门诊，方便病人开药。3、设专人负责住院病人费用转帐、标本取送及夜间取血、取药等服务。4、行动不便的病人出院时，责任科室要用轮椅或担架将其送至车上。六、陪送陪检制度1、对门诊危重病人及行动不便的病人，便民服务队要陪送就诊、检查治疗。2、对急诊危重病人，要协助挂号，便民服务队要陪送检查。收入院过程中须由医生或护士护送。3、住院危重病人离科检查或治疗时，主管医师须携带必要的抢救药品等全程陪同。4、实施全麻手术的病人，术后须由手术医师、麻醉医师、手术室护士护送至病房，并进行交接。七、“急救绿色通道”制度1、“120”急救电话24小时开通，专人接听。2、接到“120”急救电话后，3分钟内出诊。病人到院后，立即救治，急会诊医师10分钟内到达。3、对交通事故、重大创伤病人，实行“绿色通道”，相关科室应立即抢救、检查、诊疗或手术。八、限时服务制度1、挂号、收费、取药窗口排队时间不超过10分钟。2、门诊候诊时间平均不超过30分钟，接诊时间不少于8分钟。3、门诊一般检查项目随做随发报告单，血流检查半小时发出报告单。生化系列、免疫、肿瘤标记物等项目，当日下午2时前发出第一批报告单（其它特殊项目除外），诊检查项目随到随做，即发报告单。透视、胃肠钡餐透视随检随发报告单；超声检查30分钟内发出报告单；X线摄片检查半小时内发出报告单（疑难病例除外）。影像检查即发临时报告单。心电图随检发报告单。4、实施住院手术连台制，择期手术病人术前住院日不超过72小时（特殊情况除外）。九、报告单集中发放制度1、在检验科设立报告单集中发放处，专人负责发放门诊检验、病理报告单。2、病理标本由专人收取，并在3-7日内将检查报告单送至检验科报告单发放处。十、医护人员介绍制度1、病人住院期间，首次查房的医护人员应向病人介绍自己姓名、职称、职责。2、主管医师应向病人介绍本医疗组的情况，责任护士应向病人介绍病区环境、设施功能、陪护探视制度等。十一、住院病人恳谈制度1、病人入院后，医生、护士要主动、热情地与病人沟通。2、主管医师要及时将病人的诊治、治疗措施、病情变化及预后向病人或其亲属交待清楚，并认真听取他们的意见。3、责任护士要及时了解病人的心理状态，有针对性地进行疏导和心理护理。4、临床医师在使用贵重药品、自费药品、特殊材料及实施特殊诊疗、大型仪器检查前，应向病人及其亲属讲明诊治目的、效果、风险和费用，征得同意后由本人签字（无签字能力的病人，由其近亲属签名）。十二、出院后续服务制度1、病人出院时，医护人员要详细讲明出院后的注意事项、复查时间及医护人员的联系电话，并主动征求病人的意见及建议。2、医生定期随访病人出院后的情况，对其用药及康复治疗进行指导。3、院办设置专用电话，专人负责，每月按出院病人总数5%进行电话回访。十三、社会服务承诺制度1、严格执行急救医疗、门诊医疗、住院医疗、药品质量、医疗收费、文明服务六个方面的服务标准和时限。2、通过医院公示栏和新闻媒体向社会公开承诺。如有违诺，给予病人相应的经济补偿。并按《社会服务承诺考核、接诉、处罚实施细则》对责任科室、责任人作出处理。十四、服务质量监督制度1、工作人员佩戴胸卡上岗。病区宣传栏内公示医生、护士的姓名、职称等，便于病人监督。2、住院病人费用日清日结，每天可供患者查问费用（清单）。门诊收费处将药品及检查等价格全部打印在交费单据上，自觉接受病人及社会的监督。3、医院聘用不同单位、不同行业、具有广泛代表性的人员为社会监督员。每半年开一次座谈会，征求意见，改进服务。4、在医院宣传栏及新闻媒体上公开刊登关于禁收“红包”等职业纪律规定，自觉接受社会监督。5、医院每周分别进行一次门诊病人、住院病人满意度调查，调查表发放量不少于当日门诊病人的10份、住院病人的10份。护理部每季度对护理工作进行调查。6、医院每季度召开一次住院病人座谈会听取他们的意见和建议向社会公开服务监督电话。第二章医院行政会议制度院长办公室工作制度一、安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。协助院长处理日常行政事务工作，经常与职能科室沟通。二、做好来访接待工作，做到安排周密、妥当、热情。三、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导，并请示办理意见。四、组织文件的打印装订工作，做到准确及时、字迹清楚，无特殊情况不得拖延。五、做好全院文书档案的收集、整理、立卷存档工作，执行保密制度。六、及时处理信访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告。七、院领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。院长办公会议事规则一、院长办公会的主要任务是：就医院的发展建设、中心任务和其他重要行政工作做出决策；讨论医疗、行政、后勤等工作中的重要问题，并作出相应决定；听取各行政职能部门的重要工作汇报，分析医院形势，检查总结工作。二、院长办公会研究处理的事项主要有：贯彻落实上级指示的具体措施；医院长远发展规划，年度工作计划及重要工作的实施方案；医疗、行政、后勤等工作的重要改革措施及实施办法；机构设置调整和一般人员调配；职能科室月工作检查测评；医院基本建设的重大问题；对职工的奖惩、奖金分配方案；重大活动的接待安排；重大工作计划的执行情况和工作总结；其他重要工作。三、院长办公会参加人员：院长、副院长、院长办公室主任，必要也可通知其他有关人员参加。四、院长办公会召开时间：一般每周召开一次，特殊情况可随时组织召开。五、院长办公会由办公室召集和主持，当院长不在时由主持工作的副院长召集主持。六、需提交院长办公会讨论的问题，有关方面必须作好准备，认真填写议题内容，拟定解决措施和办法，并经过分管院长同意，在开会的两天前交院办公室，由院办公室主任汇集后送交院长确定议题。未列入议题的事项，会上不作讨论。七、院长办公会要贯彻民主集中制，研究问题时要充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见。重大问题要经过调查研究、科学论证，有关部门要提出书面意见，并提交两个以上的方案，以增强决策的科学性。会议主持者要在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人的意见，作出决策。当意见分歧双方人数相当时，可再次复议，重大问题请董事长决定。八、参加会议人员要按时到会，集中精力研究工作。会议期间一般不会客，不办与会议无关的事情。要严格执行保密纪律，不准泄漏会议讨论情况和会议决定的机密事项。院长办公室认真作好记录并妥善保管会议记录，对一些重大问题必要时形成会议纪要，下发各科室贯彻执行。会议制度一、院长办公会1.院长办公会由院长主持，一般每周一次。2.院长办公会由正副院长、院长办公室主任参加。亦可根据会议内容，由主持人确定其他有关人员参加会议。为便于沟通情况和及时交换意见，可邀请其他院级领导与会。院长办公会的议题，由院长、副院长商定。各职能科室提请院办公会研究决定的问题，填写议题单，提交院办公室，由院办公室主任向院长汇报后，安排议程与时间。3.院长办公会研究决定的问题，由分管院长与有关职能科室组织实施，院办公室负责协调督促，并及时向院长报告。二、院周会1.院周会由办公室主持，全院职工参加，每周召开一次。2.院周会由院办公室协助院长或副院长做好各项准备工作。院总值班制度一、院总值班由院领导有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜。二、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。三、值班期间要负责检查夜间工作人员的工作情况。四、值班人员要严格坚守工作岗位，如巡视病房或有事离开值班室时，要保持手机畅通，以便寻找。五、值班期间发生的重要问题，如值班人员无力解决，要立即向有关领导汇报。六、值班人员有权组织人员集中力量解决临时发生的问题。七、值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院办公室同意可找人调换值班，但不得擅自找人代替。第三章各类各级人员职责门诊部主任职责一、在院长领导下，负责门诊医疗、教学、护理和行政管理工作。二、组织制订门诊部工作计划，经院长批准后，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。三、负责领导、组织、检查门诊病员的诊治和急诊、危重、疑难病员的会诊和抢救工作，接收大批外伤、中毒、传染病源时要及时上报，并采取相应措施。四、定期召开门诊系统会议，协调各科关系，督促检查医务人员贯彻执行各项规章制度、医护常规和技术操作规程，整顿门诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度，简化各种手续，方便病员就诊，不断提高医疗、护理质量，严防差错事故。五、负责门诊工作人员的教育、组织，使之做好卫生宣传、清洁卫生、消毒隔离、疫情报告等工作。六、负责组织门诊医务人员搞好社会体检，建立家庭病床。七、协助护士长，确定门诊部护士轮换。临时调配有关人员参加医疗队。八、加强门诊医务人员的业务训练。临床科主任职责一、在院长领导下负责本科的医疗、教学、预防及行政管理工作。二、制定本科工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。三、领导本科人员对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。四、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。五、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。六、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。七、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织、领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水平。八、参加门诊、会诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。九、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖惩意见。组织并担任临床教学工作。临床主任医师职责一、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培训与理论提高工作。二、定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理以及特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。三、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展“三基”训练。四、担任教学和进修、实习人员的培训工作。五、定期参加门诊工作。六、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。七、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。八、指导全科结合临床开展科学研究工作。临床主治医师职责一、在科主任领导和副主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。二、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。三、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。四、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。五、主持病房的临床病例讨论及会诊、检查，修改下级医生书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。六、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故，协助护士长搞好病房管理。七、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科技技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。八、担任临床教学与指导进修、实习医师工作。临床住院医师（士）职责一、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊的值班工作。二、对病员进行检查、诊断、治疗，并写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。三、书写病历。新入院病员病历，一般应予入院后24小时内完成。检查和改正实习医生的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员的病案小结。四、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。五、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。六、参加科内查房。对所管病员在每天至少上、下午各巡诊一次。科主任、主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。七、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。八、认真学习，运用国内外的先进医学科技技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。九、十、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。麻醉科主任职责一、在院长领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理工作。二、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查、按期总结汇报。三、根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重病人进行抢救工作。四、领导麻醉医师（士）做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自操作。五、组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。六、领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。七、组织并担任教学工作，安排进修、实习人员的培训。开展麻醉的研究工作。搞好资料积累，完成科研任务。八、确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜，与手术室密切配合，共同搞好科室工作。九、审签本科药材的请领和报销、检查使用与保管情况。副主任协助主任负责相应的工作。麻醉科主任医师职责一、在科主任领导下，指导麻醉科医疗、教学、科研、技术培训、理论提高工作。二、参加和指导急、危、重、疑难病例抢救处理工作。担负特殊病例和疑难病例的会诊工作。三、指导本科主治医师、医师和麻醉士做好麻醉工作。组织疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自操作。四、指导本科人员的业务学习和基本功训练。学习运用国内外医学行进经验，吸收最新科研成就，根据本科情况应用于临床。五、担任教学、进修、实习人员的培训工作。副主任医师职责可参照主任医师职责执行。麻醉科主治医师职责一、在科主任领导和主任医师指导下，负责指导本科医师（士）施行麻醉工作。二、着重担任疑难病员的麻醉和教学、科研工作。三、其他职责与麻醉科医师相同。四、手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，并做出小结。五、遇疑难病例不能单独处理时， 应及时报告上级医师。六、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。七、积极开展麻醉的研究，参加科研及教学，做好进修及实习人员的培训。八、协助各科抢救危重病员。麻醉科医师职责一、麻醉前检查手术病员，必在时参加术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉药品、器材的准备。二、麻醉中，经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。如出现异常变化，及时与术者联系，共同研究，妥善处理并报告上级医师。三、四、手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，并做出小结。五、遇疑难病情不能单独处理时，应及时报告上级医师。六、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。七、积极开展麻醉的研究、参加科研及教学，做好进修及实习人员的培训。八、协助各科抢救危重病员。九、在科主任领导和主治医师指导下，负责本科日常麻醉教学、科研的具体工作。麻醉科医士职责一、在麻醉科医师指导下，参加麻醉工作。二、做好麻醉前药品、器材的准备和麻醉后物品的整理工作。三、负责麻醉器材、药品的清领、保管工作。四、负责麻醉的登记，统计工作。五、协助指导进修、实习人员的麻醉工作。放射科主任职责一、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、培训及行政管理工作。二、科主任负责管理全科各项工作，制定本科工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。三、定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗。经常检查放射诊断和投照质量。四、定期参加门诊、审签报告，把好质量关。五、定期参加或指导特殊检查。六、组织本科人员的业务学习和技术考核，提出升、调、奖、征的意见。学习使用国内外的先进医学技术，开展科学研究。七、担任教学，搞好进修，实习人员的培训。八、指导各级医师认真完成医疗、教学和科研工作。九、督促并指导本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。十、领导技术组认真完成投照工作，督促管理好设备和器材。十一、审签本科药品、器材的清领与报销；经常检查机器的使用及保管情况。放射科主任医师职责一、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培训与理论提高工作。二、定期组织集团阅片，审签重要诊断报单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断定，经常检查CT诊断、扫描、照片质量。三、指导本科主治医师和住院医师的医疗工作，有计划地开展新技术，新技术的学习和培训工作。四、担任教学和进修人员、实习人员的培训工作。五、定期参加门诊工作，解决疑难病例诊断。六、运用、介绍国内外先进医学技术，展新业务，提高医疗质量。七、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。八、指导全科结合临床开展科学研究工作。放射科副主任医师协助主任医师完成相应工作。放射科主治医师职责一、在科主任领导下一步，认真完成担任的医疗、教学、科研、技术培训任务。做到责任负责到底，工作一手清二、参加或代理主持集体阅片、审签诊断报告单。三、指导下级医师工作，审核照片报告单，签名后发出；解决疑难病例的诊断及技术操作，参加科外会诊。四、参加值班，完成诊断报告及值班任务，每周定时参加胃肠、门诊特检。五、督促下级医师按时完成每天的临床、手术病例的登记及定期手术病理追踪记录，定期组织读片。六、收集教学片，指导下级医师、进修医师认真完成日常工作。并担任业务学习，学习及授课，讲座任务。七、结合实际或临床进行科研，不断开展新业务。放射科医师职责一、在科主任和主治医师指导下，完成医疗、教学、科研工作。二、负责X线诊断工作，参加值班，坚守工作岗位，按时完成诊断报告，遇有疑难问题及时请示上级医师，工作必须一手清，责任负责到底。三、认真做好临床、手术病例登记及手术病理追踪记录。四、担负一定的教学任务和科研工作，做好进修、实习人员的培训。五、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故，认真做到值班现场交接、对急危病人及时检查、发报告，有疑难问题应请示上级医师。六、与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率。放射科主管技师职责一、在科主任领导下，与主治医师共同协商，紧密配合，完成日常投照、教学、科研、培训工作。二、担负投照工作，帮助指导下级技术员解决疑难问题。三、主持或参加集体阅片、讲评投照质量、把好投照质量关。四、参加值班、完成投照工作，解决疑难复杂投照操作。五、认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促下级技术员遵守执行，严防差错事故，协助技术组长搞好各项管理工作。六、了解国内外投照新技术、积极引进推广或开展新技术，提高投照技术质量。放射科技师职责一、在技术组长领导下，在主治医师指导下进行工作。二、参加值班，坚守工作岗位，担负投照工作，解决复杂投照问题。三、帮助和指导下级技术员工作，解决疑难问题。四、指导进修、实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。五、参加集体阅片和讲评投照质量。六、认真执行各项规章制度和技术操作规程，爱护设备，做好设备清洁及室内清洁卫生，并督促下级技术员遵守执行，严防差错事故，协助技术组长搞好管理工作，积极完成科内分配的各项工作任务。七、开展技术革新的科研工作。放射科技士（技术员）职责一、在技术组长及各项技师指导下，担负所分配的和项技术工作和任务。二、参加值班，严守工作岗位，按照医师（生）的要求，认真完成投照、洗片等日常工作。遇有疑难问题请示上级医师。三、认真执行各项规章制度，严格遵守操作规程，配合技师进行本科机器的安装、检修、保养、整理的清洁工作。四、积极完成科室分配的各项任务及工作。五、参加技术革新的科研工作。六、严格现场交接班，严防差错事故。检验科主任职责一、在业务院长的领导下，负责本科的检验、教学、本科的行政管理和输血科的管理工作。二、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。三、督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计、消毒和隔离工作。正确使用各种菌种、菌株、毒性药品和器材，审签药品、器材的清领、报销，经常检查安全措施，严防差错事故。四、参加部分检验工作，并检查科内人员的检查质量，开展质量控制工作。五、负责本科人员的业务训练、技术考核，提出升、降、奖、惩意见，搞好进修、实习人员的培训及临床教学。六、确定本科人员轮换和值班。七、制定本科的科研计划，检查进度，总结经验，学习使用国内外先进技术，不断改进各种检验方法。八、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。副主任协助主任负责相应的工作。检验科主任检验师职责一、在科主任领导下，指导全科检验、教学、科研、技术培训与理论提高工作。二、亲自参加指导疑难检验项目，解决业务上的复杂问题。三、指导主管检验医师、检验师、检验士做好各项检验工作。四、指导本科人员的业务学习，担任教学，搞好进修、实习人员的培训工作。指导全科开展科研工作。五、运用国内外先进技术指导各项检验，不断开展新技术、新项目，提高检验质量。六、督促下级检验师认真贯彻执行各项规章制度和检验操作规程。对各种质量控制（包括室内质控和室间质控）进行监督检查和指导。副主任检验医师参照主任检验师职责执行。检验科主管检验师职责一、在科主任领导下，负责本科的检验、教学和科研工作。二、参加部分检验工作，并检查科内的检验质量，解决业务上疑难问题。三、开展科研、担负教学工作。搞好进修、实习人员的学习，做好科内各类技术人员的培训。四、协助科主任制定科研计划，督促实施，学习使用国内外新技术，不断改进各种检验方法。检验科检验师职责一、在科主任领导和主管检验师的指导下进行工作。二、亲自参加检验并指导检验士（员）进行工作，核对检验结果，负责特殊检验技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。三、负责菌种、菌株、毒性药品、贵重器材的管理和检验材料的清领、报销工作。四、开展科学研究与技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。五、负责临床教学，搞好进修、实习人员的培训工作。六、负责开展对本专业质量控制工作。检验科检验士职责一、在检验师的指导下，担负各种检验工作。二、收集和采集检验标本，发送检验报告单，在检验师的指导下进行特殊检验。三、认真执行各项规章制度和操作规程，随时核对检验结果，严防差错事故。四、负责检验药品、器材的清领、保管，检验试剂的配制、培养基的配制，做好登记、统计工作。五、担负一定的检验器材的洗涤，做好消毒隔离工作。检验科检验员职责一、在检验师（士）的指导下，进行一般的检验工作及担任本科统计工作。二、领取及保管检验用的器材，并填写好消耗表。三、担负一定的检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作。药科主任职责一、在院长领导下，领导药剂科各项工作。制定药剂科工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。二、拟定药材预算、采购计划，经院长批准后组织实施。三、组织领导药品调配与制剂工作，指导或亲自参加复杂的药剂调配的制剂，保证配发的药品质量合格。四、督促和检查毒、麻、精神药品、贵重药品的使用、管理以及药品检验、鉴定工作，领导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，确保安全，严防差错事故。五、经常深入科室，了解需要，征求意见，主动供应。得知有危重病员抢救时，组织人员积极参加，主动配合。六、领导所属人员进行业务学习，进行技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。七、督促、检查各科室的药品使用、管理情况。八、组织中草药的加工炮制和改革剂型，开展科学研究和技术革新。九、组织和指导药学院校学生生产实习有医疗单位药剂人员进修的技术指导工作。十、组织实施药品登记、统计工作。十一、确定本科人员轮换和值班。副主任协助主任负责相应的工作。药科主任药师（中、西）职责一、在科主任的领导下，指导本产各项业务技术工作。二、指导复杂的药剂调配的制剂，保证配发的药品质量合格、安全有效。三、督促检查毒、麻、精神药品、贵重药品使用管理以及药品检验鉴定工作。四、经常深入临床科室，了解用药情况，征求用药意见，介绍新药，必要时参加院内疑难病例大会诊及病列讨论。五、开展科学研究，配合临床开展新剂型、新技术。六、担负教学工作，指导进修生、实习生学习。做好科内各级人员业务培训，提高工作。副主任药师参照主任药师职责执行。药科主管药师（中、西）职责一、在科主任领导和主任药师指导下进行工作。二、负责指导本科室技术人员对药品调配、制剂和加工炮制工作。三、负责药品检验、鉴定，保证药品质量符合药典规定。四、组织参加科学研究和技术革新，配合临床研究制作新药及中草药提取，了解使用效果，征求意见，改进剂型，提高疗效。五、检查毒、麻、精神药品、贵重药品和其他药品的使用，管理情况，发现问题及时处理。六、担任教学和进修，实习人员的培训，组织本科室技术人员的业务学习。药科药师（中、西）职责一、在科主任领导和主管药师指导下进行工作。二、指导和参加药品调配、制剂工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。三、负责药品检验鉴定和药检仪器的使用保养，保证药品质量符合药典规定。四、参加科学研究和技术革新，配合临床研究制作新药及中草药提纯，了解使用效果，征求意见，改进剂型，并经常向科室介绍新药知识。五、检查毒、麻、精神药品、贵重药品和其他药品的使用、管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。六、担任教学和进修、实习人员的培训，指导药剂士、调剂员的业务学习和工作。药科药士（中、西）职责一、在药剂师的指导下进行工作。二、按照分工，负责药品的预算、清领、分发、保管、采购、报销、回收、下送、登记和药品制剂与处方调配等工作。三、主动深入科室，征求意见，不断改进药品供应工作，检查科室药品的使用、管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。四、担负药剂员的业务学习和技术指导。五、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格管理毒、麻、精神药品、贵重药品，严防差错事故。六、经常检查和校正天平、冰箱、干热灭菌器及注射液过滤装置等设备，保持性能良好。药科药剂员（中、西）职责一、在药师（士）指导下进行工作。二、负责处方调配和一般制剂工作。三、协助药师（士）进行灭菌制剂的配制和消毒。四、协助药士进行药品的出纳、分发、保管、消耗、回收、下送、登记、统计工作。五、负责所在工作室的清洁卫生工作。六、根据实际情况，经科主任批准可参加药剂科值班。第四章医院质量管理制度医院质量保证制度一、医疗质量保证的组织领导1.目标(1)主要是建立以病人为中心完善质量管理制度的管理目标；(2)建立以质量为核心的有效质量保证体系的目标；(3)以临床医疗质量为重点的质量目标等。2.要求与措施(1)建立质量管理体系的组织与措施；(2)制定医疗质量保证实施计划；(3)协调、监督措施；(4)质量教育和质控标准培训措施；(5)质量评价和信息管理措施等。二、临床医疗质量保证1.目标(1)坚持严格、严谨、严密原则，加强“三基”培训，抓好病案书写、查房、会诊、讨论和诊疗计划；(2)临床医护之间与后勤各司其职，密切协作；(3)诊断做到正确、及时、全面。治疗力争有效、合理、彻底。2.要求与措施(1)执行病案书写规范，加强病案管理；(2)实行住院医师24小时负责制；(3)坚持三级医师查房制度、病案讨论、会诊制度等；(4)定期进行医疗质量评价，与奖惩挂钩。三、护理质量保证1.目标(1)树立良好的护士形象；(2)全面落实临床基础护理；(3)落实病房达标指标。2.要求与措施(1)健全护理管理组织；(2)树立高尚护理信念；(3)严格执行基础护理标准和护理操作规程；(4)规范病区管理；(5)监督执行护理规章制度和“三查七对”，定期考核护理操作技术，合格率达90％以上。四、急诊医疗质量保证1.目标(1)建立稳定的急诊医疗技术队伍；(2)制定专业范围、规章制度和操作常规；(3)制定急救医疗指标。2.要求与措施(1)充实急诊科技术力量；(2)完善急诊科设备；(3)制定和实施应急救护方案；(4)坚持昼夜急诊运行；(5)加强急救医学技术培训；(6)发挥院前急救作用等。五、医院感染控制1.目标(1)加强感染管理组织建设；(2)落实规章制度，进行院内感染率监测；(3)普及预防感染知识，有效控制感染发生。2.要求与措施(1)设立感染管理职能机构；(2)执行监督评价报告制度；(3)抓好重点部门科室和重点人群、重点环节的感染管理；(4)保证无院内感染引起的疾病暴发流行；医疗质量检查考核管理制度一、目的通过定期对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。二、检查方法：医疗质量检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。三、职责医疗质量检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈。四、工作程序1.医院制定各科室医疗质量项目指标。2.医疗质量检查小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核。3.检查考核结果评定与总结(1)对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定相应的措施和对策，提出改进措施，并做记录，由医疗质量检查小组总结反馈到各科室，并汇总全院通报。(2)奖惩办法依据《医院奖惩制度》等。(3)凡发生医疗差错、事故者，按《医疗事故处理条例》中的有关规定，另行处理。院内则按《医疗纠纷接受与处理程序》中处理方式进行。医疗质量及医疗安全考核细则1.各班医生必须在岗在位，对病人要热情，不得与病人发生直接冲突，对病人及家属的资询、疑问要详细解释，每班巡视病人不得少于两次。否则每例次扣款50元。2.对门诊病人及住院病人，必须按病历书写规范及病历管理规定及时书写门诊工作日志、门诊病历及住院病历。所有处方的书写，必须严格执行《处方管理规定》。处罚按病历质量评分标准执行。3.一般急诊病人上级医生8小时内查房，危重病人上级医生随请随到、及时查房，并由经治医生作好记录。如不按时完成每例次扣款20元。4.对新病人、危重病人要有交接班记录及床边交接班，并在病历上作好相应记录，巡视病人后也要及时作好病程记录。否则每例次扣款50元。5.住院病人血尿大便常规作为必查项目，其它相关检查按各科诊疗常规要求进行，检查结果要及时粘贴，如病人不愿检查，应由病人或直系亲属签字承担责任。否则每例次扣款50元。6.对疑难病例和危重病人要组织科内或院内会诊，并作好会诊记录。否则每例次扣款20元。7.急、危重病人、特殊检查、特殊治疗等可能存在的风险要向病人及家属交待清楚，履行签字手续，急、危重病人做检查时，必须有医护人员跟随抢救，并作好相关记录。否则每例次扣款50元。8.凡急诊抢救病人及告病危患者应及时上报院办，并填写病危通知书。否则每例次扣款10元。9.急诊病人须他科会诊时，被请医师须及时应邀赴该急诊病人所在科室，不能以任何理由推辞。否则每例次扣款50元。10.应用抗生素时，要严格执行《医疗机构抗生素应用指南》相关规定。否则每例次扣款20元。11.夜班医生应随叫随到，不得以任何借口拖延，在非抢救病人时，护士不得执行口头医嘱。否则每例次扣款20元。12.危重病人或本班期间病情有变化，值班医生必须做好本班情况记录。否则每例次扣款50元。13.院外会诊或请上级医院医师会诊、手术，应请示业务院长同意后方可进行。否则每例次扣款100元，所导致的一切后果均由责任人承担。14.凡开展新项目、新技术、新疗法，必须上报业务院长审批。否则每例次扣款100元，所导致的一切后果均由责任人承担。15.大手术、新开展的手术、难度大的手术，均应认真进行术前讨论，讨论内容应认真记录，重大手术应邀请有关院领导、麻醉科及其它相关科室参加。否则每例次扣款50元。16.药剂人员发现处方用药量用法不妥或有配伍禁忌错误时应与医生联系，改正后才能配方。否则每例次扣款50元。17.试用期或未取得执业助理医师资格医生开的处方，下面必须有试用期或未取得执业助理医师资格医生本人的签名，上级医师在上面签名，否则药房拒绝发药。试用期或未取得执业助理医师资格医生不能书写病历书写规范所规定以外的内容。否则每例次扣款100元。18.门诊医师估计病人病情需要住院或者对预后难以预料的，必须收住院，否则每例次扣款100元。如病人或家属拒绝住院，应写好病历并要求病人或家属在病历及登记本上签字。否则每例次扣款100元，所导致的一切后果由责任人承担。19.对医疗过程中发生的差错事故，必须及时上报处理。否则每例次扣款20元。20.临床输血必须严格掌握适应症并履行签字手续。否则每例次扣款100元。21.严格按麻醉药品、精神药品管理规定，做好采购、储存保管、调配使用、回收、销毁等工作。否则每例次扣款50元。22.临床工作中，要以病人为中心，满足患者合理的服务需求，要维护患者的权利，及时与病人及家属沟通并记好谈话备忘录，要尊重病人的知情权、隐私权及选择权，要及时妥善处理并反馈患者的投诉。否则每例次扣款100元，所发生的一切后果由责任人承担。23.要因病论治、合理检查、合理治疗，严禁推诿和拒诊病人、严禁私自介绍病人到他处诊治，要严格执行首诊医生负责制。否则每例次扣款50元。24.未严格执行合作医疗及医疗保险相关政策所导致的一切损失由相关责任人全额承担。25.发生医疗纠纷或事故，经调查属医务人员责任(包括病医疗文书书写缺陷)所致，所赔付费用按医院规定承担。门诊医疗质量管理和检控制度门诊医疗质量检控点计6项30点：1.诊察和病历质量(1)问诊是否抓住要点，记述是否准确完整；(2)必要的体检项目是否认真完成，对体检情况的描述是否正确；(3)初诊病历的主要项目如主诉、现病史、体格检查、诊断或印象诊断、治疗和处理意见、医师签字等内容是否完整；(4)病历的一般项目如姓名、年龄、性别、职业、工作单位或家庭地址等内容是否按要求填写齐全；(5)病历用浯、字迹和医学术语表达是否正确、恰当。2.诊断质量(1)必要的化验是否做了，报告是否及时；(2)必要的医学影像检查是否做了，报告是否及时；(3)必要的其他特殊检查项目是否做了，报告是否及时；(4)上述各种医技检查项目有否开展室内或室外质控；(5)是否在三次门诊内确诊，对未能在三次门诊内确诊者有否采取会诊或转院措施；(6)诊断依据是否充分。3.处方质量(1)首选药物是否恰当合理；(2)剂量是否正确合理，有无配伍禁忌；(3)用法是否写全、正确；(4)有无开乱方等不正之风现象；(5)处方一般项目如姓名、年龄、日期、工作单位或家庭地址，医师签字和药剂人员双签字是否齐全。4.手术质量(1)门诊手术是否及时，有否拖延；(2)手术有否错误或过失；(3)无菌手术有无感染；(4)手术中有无超过正常限度的损伤或过量失血；(5)麻醉是否合理、有效；(6)手术是否成功。5.治疗处置质量(1)该做药物皮试的是否做了；(2)注射、输液是否按操作规程进行；(3)注射、输液有否严重静脉外漏，有无感染；(4)换药和其他门诊治疗处置是否及时正确；(5)对门诊传染病人有否作出及时隔离消毒处理，有否及时准确地做疫情报告；(6)医护人员有否对与治疗疾病的其他有关注意事宜向病人嘱咐清楚。6.疗效(1)有效或无效；(2)转归如何，治愈、好转或加重。按上述6项30点的检控制定标准来抽查门诊病例，每一点只有好差两种之分，即好者得1分，差者为零分，然后计算每项平均分值，综合计算病例质量分数。其中手术病例按30个质量检控点评分，非手术病例按24个质量检控点评分。通过对各项隶属度的处理，得出病例质量分数，百分数达90％以上者(含90％)为优级，80％以上者(含80％)为良级；70％以上者(含70％)为中级，60％以上者(含60％)为差级，50％以下为劣级。对抽查病例进行统计汇总，进行门诊质量分析。检验科技术质量管理制度一、必须把检验质量放在首位，普及质量管理和质量控制知识，使之成为每个检验人员的自觉行动。二、管理内容包括：目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈，定期向上级书面报告。三、各专业实验室应按照省临检中心的有关规定开展室内质控，制订相应的措施，做到日有记录、月有小结、年有总结。有原始记录及质控图。对失控情况应及时纠正，未纠正前停发报告。四、各专业实验室必须参加临检中心规定的室间质量评价活动，努力提高质评成绩。五、加强人员培训及仪器、试剂管理，建立仪器档案。六、把检验质量及质控的检查结果与评优奖惩结合起来。检验科质量管理制度一、临床检验质量管理要求1.临床检验工作人员要熟悉本专业质量控制理论和具体方法。2.建立健全的临床检验室的科学管理制度。3.临床检验的一切操作要做到规范化、程序化。4.依照实验室质量控制的要求认真做好检验标本的收集、采集和送检。5.对有计量标准的各件仪器、器皿必须经过校正标定，合格后方准使用。血细胞计数仪、血红蛋白仪、尿液分析仪要定期调试、校正，同时，以血、尿液质控物作对照。6.认真开展临床检验的室内质量控制。（1）临床检验中，应对血细胞计数、血红蛋白测定、血小板计数、尿蛋白定性、尿糖定性、酮体及胆红质定性等项目实行质量控制，逐渐扩大质量控制项目。（2）对尿蛋白定性、尿糖定性、酮体和胆红质定性等试验，要用尿液质控物对每个专业人员进行质量考核，使每个专业人员的质量标准达到要求。7.在认真开展室内质量控制的基础上，必须参加省临检中心组织的室间质量评比活动，对成绩优秀者由省临检中心推荐参加卫生部临检中心组织的室间评价。8.对检测操作中出现的失控“脱靶”项目，要停止报告，查找原因，针对问题及时采取措施再作正确报告。9.定期对质控工作进行总结，对质控不合格者，责令其整顿，限期改正。二、临床生化检验质量管理要求1.临床生化检测人员必须掌握本专业质量控制的理论和方法。2.建立健全临床生化检验室的科学管理制度。3.临床生化检验各项操作要做到规范化、程序化。4.认真做好实验室的质量控制。检验标本的收集时间、采集方法及送检过程必须符合生化检验要求。5.对各件检测仪器必须定期进行功能及质量检测并在标定后使用。6.按要求使用统一供应的商品试剂，如各种标准液和生化检测试剂，减少各项参考值的误差，以促进检验方法的统一和检验结果的可比性。7.统一按照卫生部临床检验中心推荐的各项生化检测方法，如没有统一推荐方法的，要求选择精密度、准确度、敏感度较高的检验方法并须经方法学评价和对比试验，使之符合要求。8.按卫生部规定和要求，认真开展室内质量控制工作。9.在开展室内质控的基础上，参加省临检中心组织的室间质量评价活动。10.当工作质量失控时，应立即停止该项报告，查找原因，待纠正失控后再报告。11.定期对室内、室间质控工作进行总结，各质控单位要逐级接受监督、检查，对质控不合格者，吸取经验教训，限期改正。放射科工作质量管理制度一、影像（放射）科工作质量管理第一责任者是科主任。二、诊断工作质量管理内容：1.诊断工作人员应通晓本专业质量控制的理论和方法，明确岗位责任，诊疗工作质量管理由主治医师以上人员具体监管。2.每天由科主任或高年资医师带领对重点疑难病例进行综合读片。3.造影检查应按操作规程进行，注意放射防护、灭菌消毒，严防意外事故发生。4.半小时内发出报告：书写报告字迹清楚，各项内容填写准确，影像所见描述简明确切，诊断结论应密切结合临床，务求客观和确切，符合规范要求，报告需经主治医师以上复签方可发出。三、X线诊断报告书写规范要求X线诊断报告是临床诊疗工作中必不可少的记录和总结，它能对临床医疗、教学和科研提供重要的参考价值。书写报告规范化对提高医疗质量和本专业管理水平具有促进作用。1.一张质量较好的X线片能客观确切地反映疾病在某一阶段的病理变化；2.书写报告要求如实地描写照片上的X线表现，并运用综合分析的方法提出比较客观的诊断意见。3.书写报告要字迹清楚，其顺序如下：（1）姓名、性别、年龄、病案号、病房及床号、X线号、检查及报告日期等，均应一一填写。（2）检查项目及名称：①投照部位（左或右）、投照位置（正位或侧位）以及片序。如一号片全胸，后前位；又如第二号片左膝关节，前后位及侧位等。片序是指同一病人总的张数连续编号，与封套一致。②特殊检查要写检查的名称、造影剂的名称，剂量及造影方式均应写清楚。如静脉肾盂造影检查应写明注入造影剂后分别摄片的时间，分层摄影需写明体层部位投照方式，各层面的距离，便于复查时与同一层面摄片比较。（3）报告描写部分要如实反映片上X线表现，要求重点突出，条理清楚，术语准确明了，阳性X线征象（尤其是特征性）描写尽可能详细，说明病灶发生的部位、形状、大小（有时还应用测量数字表明）、病灶的边缘、密度、病灶与周围组织和器官的关系，具有鉴别诊断征象虽阴性也需提及。曾在本院（五年内）或外院摄过片的应索取老片子，系统复习比较。（4）结论或印象。对各种疾病的检查，应尽可能作出结论，以有利于临床治疗上参考，若有困难时，应对X线表现作详细描述。同一张片上可能有两种以上的疾病时，应根据主次写明，不得遗漏。一般结论可按下列方式书写：①X线征象及临床资料均符合某种疾病时，可以写出诊断意见，如某部位骨折、慢性胃溃疡等。②有某病的X线征象，但不太典型，而临床资料比较明确，则可写符合某病。③X线征象较典型而临床资料不符合，则可写有某病的X线表现。④X线征象与临床资料均不太典型时，可写X线表现提示某病可能。⑤无病理的X线表现，不论临床资料典型与否，均写无异常的X线表现。⑥X线表现不典型，加上临床资料不全，或尚需再作其检查补充资料，这时可写出两个或三个意见，把认为最可能的列在最前，而以后几个意见待一一排除。（5）建议：有两个以上的诊断意见时，说明诊断尚未最后肯定，必须尽可能通过其它检查途径掌握必要的资料再来确认，如临床体征、化验室检查乃至X线其他项目的特殊检查，如肺部块状影，性质待定，则可建议进一步作分层摄影、支气管造影、纤维支气管镜检查或肺穿刺活检等。4.报告写完，由医师签名后须经主治医师审核、复签发出。放射科技术质量控制制度一、优质X线影像标准优质影像的评价标准为：1.适当的影像密度：包含组织背景密度和组织影像密度。背景密度是指完全感光的最大密度Dmax和未感光或极少感光区的最小密度Dmin；其标准为：Dmax≥2.4，Dmin<0.25。人体组织影像密度标准因各部位体位不同而异。2.组织影像层次分明，有良好的清晰对比度：骨骼能辨别骨皮质、骨小梁、肌肉、关节腔的层次；腹部能分辨肾脏、腰大肌、腹壁脂肪线；胸部能分辨肺野与纵膈，肺野与胸壁，外带肺纹结构的层次；脊柱能分辨椎体与软组织，椎体的各组成部分，骨小梁可见；头部能分辨颅板和颅腔、颅腔和岩部、颅腔与窦腔的层次。3.摄影体位正确：摄影体位正确的标志就是欲摄的部位在影像上孤立显示或有极少的其他结构重叠影，即使有重叠，但也能清晰地分辨出其轮廓。所见结构影像没有严重失真。4.无技术操作缺陷：X线、日期号码排列成线；左右标号明确；号码不与被摄体重叠。无遮线器边影和体外伪影；无划片、污片、粘片、指纹、漏光、屏斑等阴影。凡具备以上四条，方可评价为优质X线影像。二、X线影像密度的影响因素和控制人体X线摄影所得的影像是通过不同的密度差而成像的。适当的密度可以显示出人体不同组织结构的轮廓，形成良好组织对比层次，显示出正常组织和病灶间的不同影像密度、形态和范围。因而X线影像密度的质量控制就显得极为重要。X线影像密度的质量控制技术就是掌握诸多影响因素的程度和规律，从而达到相关因素改变时影像密度保持不变。1.X线影像密度的影响因素（1）电源条件；（2）X线机；（3）暗室条件，包括：①安全灯的安全性；②胶片；③增感屏；④显影液；⑤冲洗方式；⑥显影时间和温度的匹配；⑦患者年龄、性别、体型的差异；⑧病理：高密度增生性病变，低密度稀疏性病变的差异。2.X线影像密度的控制（1）影像灰雾的控制：灰雾度直接影响影像的对比度和清晰度，影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标（DO<0.25）。（2）胶片感光性能的控制：不同牌型号和乳剂批号的胶片感光性能有明显差异，胶片感光性能主要指标有：感光度（比感度）、平均斜率（反差）、宽容度、最大密度、灰雾度。（3）显影温度和显影时间匹配的控制：①胶片在显影液中应定温定时，若显影温度过高或显影时间过长均可增大灰雾度和影像黑度，丧失清晰对比；②若显影温度过低或显影时间不足，则背景密度不能达标，组织影像过白也要丧失对比，甚至废片。（4）增感屏与胶片匹配的控制。（5）洗片机冲洗影像密度的控制：在一定的显影液中，当确定显影温度和时间的匹配后，所取得的正确摄影曝光条件在今后的冲洗加工中具有相当的可靠性的影像密度的稳定性。这样避免了人工冲洗时凭视觉来决定显影时间从而对影像密度产生误差，同时也避免了划片、污片、水渍等缺点。（6）冲洗机维护和保养质控：衡量冲洗机的性能，归结起来是：恒温、定时、不卡片。恒温标准是显影温度±0.3℃。定时标准是标定时间±5%。不要保证质量取决于：①冲洗机本身的质量；②对冲洗机是否实施了良好的维护保养。使用中应采取的保养内容为：a.每日清洁冲洗机外表和送片托盘。正式冲洗片前先用清洁片试冲洗看有无异常，若有划痕应清洗输片滚轴。b.更换显、定影液时应清洗显、定影和水洗液槽；用柔软布清洗显影、定影输片轴架上的滚轴，检查滚轴上的弹簧。水槽内沉积物洗不净时可使用次氯酸纳（漂白粉）15ml，在槽内注满水，开机30分钟，排干后再用清水冲洗。若水藻太多时，可适当增加漂白粉。此法既可清洗水槽，同时可冲洗管道。c.配制显、定影液时严防配液外溅腐蚀机器部件，同时严防定影液混入显影液中。护理部质量检查管理制度一、目的检查、监督护理工作，对不足之处提出改进，提高护理质量。二、适用范围护理部检查全院护理工作质量。三、检查方法护理部组织检查小组每月进行一次定期或不定期进行护理质量检查，检查内容对应过程相符。对个别环节项目采取不定期突出检查方式进行检查，并记录，及时分析、总结、反馈以及向领导汇报。四、职责1.要每月对消毒隔离质量进行检查，并分析、总结及反馈。2.要每月对急救药品、器械的质量进行检查、分析、总结及反馈。3.要每月对基础护理质量进行检查、分析、总结及反馈。4.要每月对危重患者的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。5.要每月对护理文书书写质量进行检查、分析、总结及反馈。6.要每月对技术操作进行考核、分析、总结及反馈。7.要每月对病区管理的质量进行检查、分析、总结及反馈。五、工作程序1.消毒隔离质量检查(1)护理部制定全院的消毒隔离质量检查标准。(2)病房的检查项目包括：无菌技术操作、治疗室、换药室、病床单位、污物处理、产房、手术室、母婴区、供应室，根据科室的特点制定相应的检查内容。(3)质控小组根据标准每月对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。(4)对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施,记录内容及时间，由护理部全面总结后反馈到科室。2.急救药品器械检查(1)由护理部制定全院统一的急救药品器械质量检查标准。(2)检查项目包括：急救车、氧气装置、吸痰机、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。(3)每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。(4)对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施,记录内容及时间，由护理部全面总结后反馈到科室。3.基础护理质量检查(1)护理部制定各临床科室的基础护理质量检查标准。(2)检查项目包括：新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种导管、引流管及输液、输血患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理及“五送”到床前情况。(3)每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。(4)对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间。由护理部进行全面总结后将结果反馈到科室。4.危重患者护理质量检查(1)由护理部制定全院统一的危重患者护理质量检查标准。(2)检查项目包括:特级护理是否做到专人护理并有护理计划，对病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床单位的质量及患者的头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者的卧位是否舒适、安全，各种导管、引流管、输血、输液的观察、记录、护理、生活护理及“五送”到床前的情况。(3)每月对危重患者护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。(4)对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间。由护理部全面总结后将结果反馈到科室。5.护理文书质量检查(1)由护理部制定全院统一的护理文书质量检查标准。(2)检查项目包括：护士交班报告、体温单、医嘱单、护理记录单的书写质量。(3)每月对护理文书书写质量进行一次全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。(4)对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、总结，提出改进措施，记录时间、内容，由护理部进行全面总结后，将结果反馈到科室。6.技术考核(1)技术考核的标准为《护理基本技能操作流程及评分细则》。(2)对工作人员进行护理技术的抽查考试，技术考核小组应对考核中存在的问题、薄弱环节进行指正，并进行分析、总结，记录内容及时间，由护理部进行全面总结后将结果反馈到科室。7.病区管理质量检查(1)由护理部制定全院的病区管理质量检查标准。(2)检查项目包括：病房管理、病区环境、服务质量。(3)每月对病区管理质量进行全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。(4)对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，由护理部全面总结后反馈到科室。8.质量与奖金挂钩，各科以平均分为100分计算，以合格率≥90%为合格（达标），凡质量检查合格率≥90%者，领取规定奖金的125﹪，质量检查合格率未达90%，少一个百分点扣1%的奖金，质量检查合格率未达75%者，除按得分率计发奖金外，加扣奖金总额的20%。9.凡发生医疗差错、事故者，按有关规定另外处理。手术室质量检查工作制度一、目的护士长对科室护理工作的全过程进行日常周期性检查，使护理过程得到控制，以达到保证护理质量的目的。二、范围手术室。三、职责护士长依照医院制定的科内质量控制标准，对检查过程中出现的不合格进行分析，提出改正措施。四、工作程序1.由护士长每天检查科室质量情况并记录。2.护士长每周对科室各项工作质量进行质量检查，每月进行评估。第五章医疗核心制度首诊负责制度1、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。6、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。7、急诊病人由分诊鉴别护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。首问负责制1、首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。2、首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访等。3、总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。4、具体要求：（1）属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；（2）属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；（3）不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待；（4）对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。三级医师查房制度一、科主任查房制度1、每周查房1—2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有主治医师以上职称医生坚持查房。2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。二、主治医师查房制度1、每日查房一次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排查房。6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。8、检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。9、决定病人的出院、转科、转院等问题。10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。三、住院医师查房制度1、对所管的病人每日至少查房两次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。会诊制度1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片……等相关资料，填好会诊申请单。2、会诊分为科内会诊、科间会诊、急诊会诊、院内大会诊、院外会诊和外出会诊。3、科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。4、科间会诊：（1）门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。（2）病房会诊：①院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。②会诊医师要求主治以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。③申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。④被邀请科室会诊医师会诊时，病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。⑤对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。⑥申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。5、急诊会诊：急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。6、院内大会诊：疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务处同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务处。医务处确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务处参加，必要时主管医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。7、院外会诊：经院内大会诊不能确诊的病例，可邀请外院专家来院会诊。请院外会诊，由经冶科室向患者或亲属说明原因，征得患者或亲属同意并签字，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、查体、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务处，经医务处同意后报主管医疗副院长批准。经医务处与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务处批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。8、会诊时应注意的问题:（1）申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。（2）切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。（3）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。危重病人抢救制度1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰完整，并准确记录执行时间。3、医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。4、各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。5、抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。6、新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务处或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务处，另外一份贴在病历上。7、危重病人抢救结果，应电话报告医务处和科主任。疑难、危重病例讨论制度1、疑难病例是指入院1周仍未能确定诊断或治疗效果不佳的病例；重症是指患者因患某种或多种疾病，造成或可能造成多器官功能异常或危及患者生命的病例。2、凡遇有上述患者，应即刻报告科主任及业务院长。3、讨论一般由所在科室科主任或具有副主任医师以上任职资格的医师组织主持。对诊断有争议或治疗确有难度的病例应提交业务院长，由业务院长负责组织相关专家进行院内会诊或全院病例讨论，必要时或应患者家属请求邀请院外专家参加。4、疑难病例讨论程序：由经治医师报告病历，经治主治医师或主任医师陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。参加会诊专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。5、专家讨论对病情的分析、进一步诊治方案，经治医师必须认真记载在“疑难病例讨论记录”中，对有争论的学术观点，不必记载。6、疑难病例分紧急情况与非紧急情况，对紧急的疑难重症病例讨论，医务处规定半个工作日内或即刻组织讨论，非紧急的，在48小时内组织讨