门诊小儿急性胃肠炎治疗指导建议

门诊小儿急性胃肠炎治疗指南原创

-09-29

汗哥

儿科时间近来门诊呕吐、腹泻伴/不伴发热的患儿明显增多，刚好JournalofPediatricHealthCare出了一种有关指南-门诊小儿急性胃肠炎治疗临床实践指南[1]，特与大家分享。急性胃肠炎（Acutegastroenteritis，AGE）是小朋友最常见的疾病之一，占急诊科患者的16%。急性胃肠炎的定义：3次或3次以上的腹泻和/或呕吐发作，可能随着某些其它症状，涉及因胃肠的炎症所引发的发热、恶心、腹痛。「解读」腹泻（diarrhea）指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血、未消化的食物。腹泻的诊疗根据[2]：（1）必备条件：大便性状有变化，呈稀便、水样便、黏液便或脓血便；（2）辅助条件：大便次数比平时增多，每日≥3次。第一条必须含有，第二条辅助条件，只要大便性质异常，每日1次也算；如果大便性质是正常的，即便每日大便3次以上也不算。5岁下列小朋友每年会经历1～5次胃肠炎。多少会受到急性胃肠炎的影响，肠炎致病菌通过粪-口传输进入人体内并感染肠细胞，造成肠上皮损伤，从而引发液体渗出流至肠腔。急性胃肠炎的临床体现取决于致病菌和宿主。即使75%～90%的急性胃肠炎病例是病毒引发的，但细菌或寄生虫感染也可引发，特别是易动人群。轮状病毒是最常见的病毒性致病菌，然而，自从年轮状病毒疫苗的广泛使用，有关疾病的流行、发病率等大幅度减少，而卫生保健运用率和成本增值。普通而言，病毒性急性胃肠炎普通是自限性的，但严重病例可造成脱水，以至于需要进一步干预以避免水、电解质紊乱。病原学病毒：轮状病毒（最常见）、诺如病毒、札如病毒、星状病毒、杯状病毒、冠状病毒、肠道腺病毒等；寄生虫：贝氏等孢子球虫、隐孢子虫、蓝氏贾弟鞭毛虫；细菌：空肠弯曲菌、艰难梭菌、大肠埃希菌（涉及O157：H7）、沙门菌、志贺氏菌、（小肠结肠炎）耶尔森菌。人群该指南是为病程在7天以内的、有急性胃肠炎症状的、6个月以上小朋友制订的。不大于6个月的急性胃肠炎的小婴儿，需评定水、电解质平衡和考虑其它因素。对于只有呕吐症状的孩子，其它诊疗也需要考虑，特别是出现血性或胆汁性呕吐物、激烈腹痛或有中毒症状时。急性胃肠炎的常规护理可能并不适合于有重大并存病、免疫缺点或慢性病。如果异常的体格检查成果发现或怀疑电解质或代谢失衡，那么就不应按照常规护理。有中毒症状的病人，应注意严重的系统性疾病（败血症）和严重脱水的可能，应予以稳定病情并转送去住院治疗。评定1.病史腹泻：起始时间、频率、粪便排出量、粪便的外观、与否大便带血、里急后重；呕吐：起始时间、频率、胆汁性或非胆汁性、与否有血；腹痛：起始时间、部位、持续时间、转移、喜按、持续性或间歇性、食欲；随着症状：恶心、发热、头痛、肌痛；流行病学线索：旅游史、有去托儿所、病人接触式、饮食史；试图治疗：药品治疗、非药品补救方法、口服补液的耐受性、多个类型口服补液。2.体格检查体格检查首先判断脱水等级或与否有其它诊疗存在。任何有严重腹痛和发热的小朋友都需要注意外科急腹症可能，都应彻底地体格检查，并请外科医生会诊。生命体征：体重、体温、心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度；普通状况：外貌、活动量、精神状态；头、眼、耳、鼻、咽喉：囟门凹陷或扁平、眼眶凹陷、有泪或无泪、黏膜湿度；呼吸系统：呼吸急促或深大呼吸可能是酸中毒的体征之一；心血管系统：心排出量局限性或血容量局限性征兆的检查，心动过速、低血压、脉弱或细脉、毛细血管充盈时间延长、四肢冰冷等可能表明严重脱水和即将发生低血容量性休克；消化系统：腹隆的检查，肠鸣音的听诊（在急性感染时可极度活跃），器官肿大、包块或紧张度的触诊，脐周疼痛是常见的查体发现，但从脐部开始的放射性局部疼痛或腹膜征暗示着外科急腹症的可能。泌尿生殖系统：全部男性患儿都要排除睾丸扭转或疝气，如果有卵巢异常或怀疑有性传输感染者，可行更彻底的生殖器检查。3.临床脱水评定资料显示临床脱水评预计表（WHO脱水评定）的使用可快速而客观评价脱水状态，从而方便于病人的层级管理，特别是病前不能获取病前体重信息的住院病人。认真的体格检查和及其重要的体征检查应当随着脱水评定。WHO脱水评定中的昏迷和疲倦或嗜睡不能等同评价，昏迷是指孩子因精神状态变化而不能被唤醒（表1～3为3种不同的脱水评预计表）。表1.WHO有关低中收入国家1月～5岁小朋友脱水评定

表2.1月～5岁小朋友4点和10点等级量表Gorelick法脱水评定

表3.1～36月小朋友脱水的临床脱水预测量表

管理原则急性胃肠炎的儿科患者的门诊治疗应由脱水评定或病前体重来指导。轻或中度脱水患儿的治疗重点应集中在口服补液治疗，强调纠正脱水和防止继续液体丢失。应尽量减少不必要的药品治疗和检查。变化肠道运动性或分泌的药品、抗胆碱能药品、阿片制剂、抗菌药等都不推荐。昂丹司琼是一种安全有效止吐药品，在急性护理阶段有助于口服补液。即使有赖于药品学干预变化治疗焦点远离纠正水和电解质，并且还可造成不利的效果，当持续性呕吐妨碍口服补液治疗的门诊病人还是应当考虑使用昂丹司琼。即使CDC在其建议中可能会反对使用止吐药，近来的研究表明昂丹司琼在急性护理时是一种有助于口服补液治疗的安全且有效的办法。实验室检查轻或中度脱水患儿不建议；需要静脉补液的患儿需要查血电解质和血糖；症状持续≥7天、血便、年纪＜3月、有传染性病原接触史、国外旅游史、免疫功效低下或有中毒体现者需考虑大便培养。影像学诊疗性影像学是不需要的典型，除非对急性胃肠炎的诊疗有疑虑者。治疗表4.脱水解决的治疗原则

1.补液（1）口服补液疗法（ORT）液体摄入目的：1小时15mL/kg或1小时60mL/kg；每次腹泻或呕吐后予以10mL/kg。表5.基于体重的补液目的推荐量

（2）口服补液溶液（ORS）只有透明液体才干用来口服补液。含糖量高的液体可能会使水分渗入入肠腔内，从而造成高钠血症和加重腹泻。因补充过多低渗性液体所造成的低钠血症可造成惊厥。适宜的ORS涉及：WHO口服补液盐散，运动饮料，加盐的米汤、加盐的酸奶饮料、有盐的汤等。「解读」1.现在ORS有多个配方，WHO年推荐的是低渗入压配方的口服补液盐散（Ⅲ）。如果无法获得口服补液盐散（Ⅲ），也能够用口服补液盐散（Ⅰ）或口服补液盐散（Ⅱ）作为替补，但需要适宜稀释（稀释至阐明书推荐加水量的4/3倍～2倍）。2.米汤加盐溶液：为1/3张溶液，配制办法：米汤500mL+细盐1.75g（约一瓶盖的1/2）。（3）昂丹司琼规格：片剂（4mg，8mg）；口腔崩解片（4mg，8mg）；口服溶液4mg/5mL；注射剂2mg/mL。剂量：6个月以上：0.15mg/kg，单次最大剂量8mg，以助于补水时口服补液治疗的耐受性；额外的剂量与增加腹泻的风险有关。也可根据体重范畴来给药：＜8kg：不推荐；8～15kg：2mg；15～30kg：4mg；＞30kg：8mg。禁忌证：长QT综合征；药品有关的QT间期延长；已知怀孕的（B级）。「解读」多潘立酮：有严重呕吐的患儿可先临时禁食4～6小时（不禁水），如果禁食期间仍频繁或激烈呕吐，需注意有无肠套叠、肠梗阻等可能。对于顽固性呕吐的患儿来说，昂丹司琼是一种安全有效的辅助治疗，如果无法获取昂丹司琼，那么，多潘立酮或可作为昂丹司琼的替补，但使用前需权衡利弊，并注意限制其适应证。由于，年FDA公布警告称：一切含多潘立酮成分的药品均为非法药品，但欧洲药品管理局（EMA）允许用于且仅可用于缓和恶心和呕吐症状。剂量：小朋友及体重在35kg下列的青少年患者的产品应当通过口服给药（液体制剂），推荐剂量为0.25mg/kg口服，每天最多3次，使用校正、有刻度的口服注射器（或量杯）给药以确保精确的给药剂量。多潘立酮应当采用最低有效量、用药时间尽量短，普通最长用药期不应超出1周。禁忌证：严重肝功效受损、心脏传导受损或可能受损、基础心脏病（充血性心力衰竭等）以及同时服用QT间期延长药品或可阻滞CYP3A4的药品。2.饮食母乳喂养婴儿应当继续无限制地母乳喂养。国家指南推荐一旦初始补液完毕，在生病的第一种24小时之内就要再引入营养。适龄小朋友饮食的早期营养恢复涉及单纯的淀粉类食物、水果和蔬菜、瘦肉等。「解读」未再呕吐或不伴有呕吐者，不可予以禁食，而是应继续或尽快恢复原来已经熟悉的饮食，由少到多，由稀到稠，喂食与患儿年纪相适应的易消化饮食，特别是富含钾的食物，例如香蕉、新鲜椰子汁等是有益的；避免喂食富含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物和高脂饮食（如油腻的肉汤等），避免予含糖饮料（涉及普通的市售果汁、甜茶）、碳酸饮料（汽水、可乐等）、运动饮料、未稀释的果汁或提神饮料，以及某些有刺激性的、利尿或通便的液体如咖啡、某些药茶或冲剂等。3.辅助治疗1.益生菌予以适宜剂量时，益生菌是有益的微生物。尽管有关用益生菌治疗急性胃肠炎患儿方面缺少一致的共识，但临床实验成果支持益生菌的使用可缩短急性胃肠炎的持续时间并可减轻其严重程度。益生菌的证据等级是低的，额外的研究应当是旨在强化证据。鼠李糖乳杆菌（LGG）和布拉氏酵母菌已被国际实践指南强烈推荐，尽管这些推荐的证据等级是低的。更重要的是，益生菌没有与任何不良反映有关联。益生菌被认为没有被联邦质量和安全原则所规定的补充，因此，不同的益生菌产品可能会造成不同的疗效，这需要在开始治疗前与患儿家长进行讨论。剂量：LGG，100亿菌落形成单位/天，连用5～7天；布拉氏酵母菌，250～750mg/天，连用5～7天。2.锌剂一旦患儿能够进食后就能够开始补锌以减轻症状的严重程度和缩短症状的持续时间。锌还能够减少后来2～3个月腹泻的发生率。剂量：元素锌10～20mg/天，连用10～14天。「解读」腹泻时补锌，是考虑到锌在细胞生长和免疫功效方面起着核心作用。补充锌，能够缩短腹泻的病程、减轻腹泻的严重程度和减少脱水的危险。持续补锌10～14天，能够完全补足腹泻期间丢失的锌，并且减少后来2～3个月内小朋友再发腹泻的危险。补锌的益处远远不止是减少小朋友腹泻的发病率和死亡率，并且能够减少抗菌药品的不合理使用。不同锌制剂如硫酸锌、醋酸锌或葡萄糖酸锌疗效相似。因此，只需考虑锌剂中的元素锌含量与否适宜和患儿与否能够接受即可。结论在美国，急性胃肠炎是常见的但有自限性的疾病，初级解决目的：纠正脱水和防止因不停呕吐和/或腹泻引发体液损失而脱水所引发的并发症。