老年人体检表

编号：老年人健康管理服务统计表姓名：性别：男□女□出生日期：住址：傅村街道村（居委会）电子档案号：联系电话：（本人、家眷）年度：年度高血压□糖尿病□重精□结核病□冠心病□脑卒中□残疾人□傅村街道卫生院制国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力含糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评定*1满意2基本满意3说不清晰4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评定*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人认知功效*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每七天一次以上3偶然4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟状况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年纪岁戒烟年纪岁饮酒状况饮酒频率1从不2偶然3经常4每天□日饮酒量平均两与否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年纪：岁□开始饮酒年纪岁近一年内与否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其它□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护方法1无2有□放射物质防护方法1无2有□物理因素防护方法1无2有□化学物质防护方法1无2有□其它防护方法1无2有□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)□/□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功效1可顺利完毕2无法独立完毕任何一种动作□查体眼底*1正常2异常□1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素从容7其它□1正常2黄染3充血4其它□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其它□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其它□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□腹部压痛：1无2有□包块：1无2有□肝大：1无2有□脾大：1无2有□移动性浊音：1无2有□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其它□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其它□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*辅助检查血型ABORh*血常规*血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其它____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其它_________________________________空腹血糖*________________mmol/L或___________________mg/dL同型半胱氨酸*umol/L尿微量白蛋白*________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功效*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功效*血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L心电图*1正常2ST-T变化3陈旧性心肌梗塞4窦性心动过速5窦性心动过缓6早搏7房颤8房室传导阻滞9其它□/□/□/□/□/□/□/□胸部X线片*1正常2异常□B超*腹部B超：1正常2异常□□□□□其它1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□其他*现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其它□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功效衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其它□/□/□/□/□心血管疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7高血压8夹层动脉瘤9动脉闭塞性疾病10其它□/□/□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其它□/□/□□/□/□神经系统其它疾病1未发现2阿尔茨海默症（老年性痴呆）3帕金森病4其它□/□/□其它系统疾病1未发现2糖尿病3慢性支气管炎4慢性阻塞性肺气肿5恶性肿瘤6老年性骨关节病7其它□/□/□住院治疗状况住院史入/出院日期原因医疗机构及科室名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构及科室名称病案号//重要用药状况药品名称使用方法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划防止接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目的Kg）6建议接种疫苗7其它结果反馈以上体检成果、健康评价已面对面反馈本人（家眷），并已进行健康指导。签字：（本人）/（家眷）反馈人签字：反馈时间：年月日老年人生活自理能力评定表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评定，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。评定事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完毕—需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要协助评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完毕能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适宜的时间内，能完毕部分梳洗活动完全需要协助评分0137（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完毕—需要协助，在适宜的时间内完毕部分穿衣完全需要协助评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶然失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在诸多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要协助评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完毕全部活动借助较小的外力或辅助装置能完毕站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才干完毕站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要协助评分01510总评分家庭膳食1过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（涉及没有户籍但在您家居住的人，如亲戚，保姆、等）；人1.1其中一起吃饭的低于6岁的小朋友有几人？人2过去的3个月，您家平均一种月吃克盐？3过去的3个月，您家平均一种月吃克酱油？4过去的3个月，您家平均一种月吃克油？个人膳食请回想过去3个月里，使用下列食物的次数和平均每次使用量（可根据本地状况酌情增加）食物名称与否吃进食次数(1是，2否）次/天次/周次/月平均每次食用量（克）咸蛋个咸鱼虾皮虾米方便面豆腐乳咸菜辣椒酱虾酱甜面酱豆瓣酱干预措施调查食盐摄入量：克/天合理食盐摄入量：克/天调查食油摄入量：克/天合理食油摄入量：克/天健康指导：1每天食盐不应超出6克2少吃腌制食品3远离加工食品4限制使用调味品5吃盐要吃低钠盐6使用控盐勺7其它□/□□/□/□/□调查人签字：调查时间：重点人群低盐膳食干预调查表老年人中医药健康管理服务统计表请根据近一年的体验和感觉，回答下列问题。没有（根本/一向没有）极少（有一点/偶然）有时（有些/少数时间）经常（相称/多数时间）总是（非常/每天）(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，与否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）12345(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事与否心情紧张）12345(7)您由于生活状态变化而感到孤单、失落吗？12345(8)您容易感到胆怯或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)【BMI指数=体重（kg）/身高2（m）】1(BMI＜24)2(24≤BMI＜25)3(25≤BMI＜26)4(26≤BMI＜28)5(BMI≥28)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?（不包含因周边温度低或穿的少造成的手脚发冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）12345(13)您比普通人耐受不了严寒吗？（指比别人容易胆怯冬天或是夏天的冷空调、电扇等）12345(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）1

一年＜2次2

一年感冒2-4次3

一年感冒5-6次4

一年8次以上5

几乎每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏吗?(对药品、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)1一向没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次碰到上述因素都过敏(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?(涉及风团、风疹块、风疙瘩)12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的状况下出现青一块紫一块的状况）12345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反映）12345(21)您皮肤或口唇干吗?12345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）1（腹围<80cm，相称于2.4尺）2(腹围80-85cm，2.4-2.55尺)3(腹围86-90cm，2.56-2.7尺)4(腹围91-105cm，2.71

-3.15尺)5（腹围>105cm

或3.15尺）(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒适或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒适）12345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥吗?12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清晰可由调查员观察后填写）12345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）12345体质类型平和质气虚质阳