朱丹溪越鞠丸的名实考证

朱丹溪越鞠丸的名实考证

越菊丸是治疗抑郁综合征的代表剂。最早出现在《丹溪心法》第三十二卷中。“越菊丸，所有抑郁症的溶解。”方由苍术、香附、抚芎、神曲、栀子五药组成,主治气、血、痰、火、湿、食六郁。越鞠丸影响深远,后世医家或取其组方之意而创建新方,或通过加减变化而扩展其应用范围,从而衍化出许多不同的方剂:如《保婴撮要·卷十五·作呕不止》“治乳母郁怒,肝脾内热,致儿患疮疡,母子并服”的托里越鞠丸和《寿世保元·卷之三·嘈杂》治疗痰火嘈杂的痰火越鞠丸都是由原方加减而成;又如《婴童类萃·下卷·龟胸论》治疗气郁龟胸的香附越鞠丸,其药物组成与越鞠丸相去甚远,惟其功用和组方仿照后者,故取名相近。本文拟对越鞠丸方名和该方的现代应用作一探讨。1关于“越样品”的讨论越鞠丸出自元代朱丹溪《丹溪心法》一书中,原治气血痰火湿食郁结所致诸病,在该书中,并没有谈及方名命名的缘由。根据方名最常见的两种命名方式,即其治疗作用和方中治疗药物,后世形成了两种不同的说法:第一种说法与治疗作用有关。“越鞠”的字面上理解,“越”即发越,“鞠”则隐含“弯曲”、“抑郁”之义。越鞠丸主治气血痰火湿食引起的诸郁,而气机郁滞为其特征,方名“越鞠”的发越鞠郁之气涵义正好与其主要功效相吻合,持这种观点的医家以明代吴昆和清代张璐为代表,吴昆《医方考》云:“越鞠者,发越鞠郁之谓也。”《张氏医通·卷十三·专方·郁门》亦云:“越鞠者。若人鞠躬郁伏。忽尔其气发越也。”越鞠丸尚有称作越曲丸的,可能是“鞠”与“曲”发音相近、含义相通的缘故,如《祖剂·卷之四·越鞠丸·食郁越曲丸》云:“食郁越曲丸,即越鞠丸加山楂砂仁治食噎膈。”然明代医家李木延认为仅仅是用字之误:“越鞠丸,鞠,郁也。此药能发越其郁结之气。方多误为越曲”(《医学入门·卷首·集例·释方》)。第二种说法与方中药物有关。越鞠丸一方,药共五味,即苍术、香附、抚芎、神曲、山栀,其中抚芎、山栀两药与方名相关。抚芎,今名川芎,在《左传》中称作“山鞠穷”;山栀,又作山枝,在《本草别录》中又有“越桃”之美称。取“越桃”中的“越”和“山鞠穷”的“鞠”,而成完整的方名,持这种观点的代表医家是明代李时珍,他在《本草纲目》中云:“丹溪朱氏治六郁越鞠丸中用越桃、鞠穷,故以命名。”《研经言·卷一·古方用法论》言之更详:“丹溪治六郁,越鞠丸方,以川芎、山栀为主,缘川芎即《左传》鞠穷,山栀《本草》一名越桃,故各摘取一字以名之,以见能治郁者之全在乎此。若不用芎、栀,用余四味,尚能再称越鞠乎?”分析与述评,两种说法各抒己见,看似说理透彻,但也并非无瑕疵可寻。笔者认为,第一种说法似觉牵强,因为朱丹溪先生在其系列著作中,论述了郁证的条文很多,除了越鞠丸中出现“越”和“鞠”外,与郁的发病和治疗相关条文中,似乎都没有涉及“越”和“鞠”两字,若作此解,似觉勉强,况且在古今中医书籍中,“越”与“鞠”,特别是后者,如此用法更是罕见。第二种说法,有两点于理难通:其一,山栀在丹溪以前的医学著作中,很少以越桃的别名出现,而抚芎用“山鞠穷”别名的,也仅见于非医书中;在丹溪的系列著作中,山栀、抚芎多次出现,但从未用过“越桃”和“山鞠穷”的别名,由此推论,丹溪以此两别名取作方名的可能性是微乎其微的,何况越鞠丸在《丹溪心法》中还有抚芎和苍术构筑的另一方名芎术丸:“越鞠丸,解诸郁,又名芎术丸。”其二,与方内药名相关的方剂命名方法,一般是取方中起最重要作用或排列在先的药物。就重要性而言,越鞠丸药仅五味,针对“气、血、痰、火、湿、食”六郁,最有可能取作方名的是主治气郁的香附。这是因为六郁无不与气相关,如《目经大成·卷之二·十二因·因厥郁五》云:“且谓六郁以气为先,气郁而成湿滞,湿滞而成热,热郁而成痰,痰滞而血不行,血不行而食不消,此六者相因为病者也,故立越鞠丸以治郁…”,事实香附不在方名之中;再退言之,若主药是被丹溪誉为总解诸郁的苍术、抚芎:“苍术、抚芎,总解诸郁,随证加入诸药”,这可理解,只是越鞠丸已有芎术丸的别名,故不可能另用两药再取一名。再就方中药物的排列顺序而言,假若气、血、痰、火、湿、食共存,而苍术、香附、抚芎、神曲、山栀也无孰轻孰重之分,那么排列在先的苍术、香附理应在方名之中,事实是,出现在方名之中的偏偏是跟随其后的几味药物,这无疑与人们的习惯作法背道而驰。2从郁论治,从郁论治越鞠丸从其组方来看,只适宜于气、血、痰、火、湿、食六郁的治疗,惟诸多疾病之发生、发展都与郁相关联,正如明代王履所云:“病之起也,多由乎郁”(《医经溯回集·五郁论》),清代吴澄更是直言:“百病皆生于郁,故凡病之属郁者,十常八九”(《不居集·卷之十八·七情内郁》)。由此可见,越鞠丸通过适当的加减变化,完全有可能用于各种杂病,从清代医家陈念祖的一段叙述不难窥其一斑:“越鞠丸(《丹溪》)解郁总方。《易思兰医案》治寒热虚实一切杂病,皆从此方变化,屡用屡验”(《女科要旨·卷一·调经·古今方十九首》)。从现代应用越鞠丸的情况来看,该方治疗所涉及的病种大致包括与中医脾胃有关和与中医肝脏有关两大方面。越鞠丸在与中医脾胃有关方面疾病中的应用脾胃位居中州,为人体气机升降之枢纽,无论在上之心肺病变,抑或在下之肝肾病变,四脏所受之邪,经过中州,极易损伤脾胃;况且饮食不节,寒暑不调,停痰积饮,也最先伤及脾胃。因此,清代医家李中梓也发出“中焦致郁恒多也”(《证治汇补·卷之二·内因门·郁证》)的叹息。人们观察也发现,与中医脾胃相关的消化系统疾病,其临床表现多兼有郁的特征,从郁论治,常能收到理想的效果。①腹部手术后痞胀手术后脘腹痞胀是外科常见并发症,它是由于手术时刀伤产生瘀血,导致气机梗阻不通,气血运行不畅,致使脏腑功能失调,脾胃升降失常。郁久化火生痰湿,痰火郁结,阻滞中焦见脘腹痞胀,饮食不下,口苦腻,恶心。实际上本病为气滞血瘀而致肝脾郁结之证,气血湿热郁结致使肝脾肠胃功能失调。《证治汇补·郁证》中云:“郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先。”故治疗本病以行气解郁为主,气行则血行,气畅则痰火湿食诸郁亦消解。治疗可用越鞠丸为主,如陈顺莲以本方加味治疗腹部手术病人术后脘腹痞胀、恶心、呕吐、饮食不下、身体恢复受到影响,共治20例,19例治愈,1例有效。药用苍术、栀子、旋复花、黄芩、姜半夏各15g,神曲、茯苓、代赭石各20g,制香附、黄连、制川朴、焦枳壳、山楂各10g,若大便不通者加大黄;气虚者加党参、黄芪。每日1剂,水煎服,日服3次,每次150～200ml。服药期间禁烟酒辛辣之品。②嘈杂朱丹溪在《丹溪心法》中曾提到嘈杂之证痰湿、气郁、食积、热邪皆可致病,临床中发现,在诸多原因之中,气郁致病尤多,治疗可以针对气郁为主,痰、火、湿、食兼顾,其方可用越鞠丸为主,并随证加味。越鞠丸治疗嘈杂自古有之,如:“夫妇人心胸嘈杂…,若因六郁,用越鞠丸”(《女科证治准绳·卷之三·杂证门下·嘈杂》),又如:“痰火越鞠丸,即越鞠丸加海石、南星、栝蒌、青黛,治痰因火动令人嘈杂”(《祖剂·卷之四·越鞠丸·痰火越鞠丸》)。苏廷如治疗本病166例,即用越鞠丸为主,其加减法是:胀盛者加木香、郁金、厚朴,热盛者加姜炒黄连、吴萸,气血虚者加党参、黄芪、当归,痞满呕痰者加枳实、半夏、生姜,每日1剂,水煎250ml,早晚分服,15日为1疗程。1疗程痊愈134例,占80.7%;好转至2个疗程痊愈者24例,占14.5%;2个疗程以上无显效者8例,占4.8%,总有效率95.2%。③胃与十二指肠溃疡本病的发生有因情志失调的,有因饮食所伤的,有因素体脾胃虚弱的,但气机郁滞常贯穿本病的始终,临床所见,患者往往因七情刺激,由忧思恼怒引起脾胃不和、土虚木横、气滞血瘀而致病。另一种值得注意的是中学生的发病率有逐年升高现象,分析原因,是这一年龄段正值年轻气盛、喜怒哀乐极不稳定之际,又是升学、就业或失学的转折点,思想压力极大,有不少学生因之导致神志失调,中医则归因于诸压力导致气滞,或气郁甚而化火,或气郁湿滞生痰,或气郁食滞中州,最终酿发本病,对越鞠丸而言,显然切中病机。如李志谦等治疗本病以越鞠丸加味为基本方:栀子、川芎、香附、苍术、神曲各12g,大黄10g,三七粉3g(冲服)。每日1剂,分3次,饭前20min服,忌冷、辣食物2个月,6剂为1疗程,治疗中停服其他药物。随证加减,共治268例,治愈198例,显效39例,有效14例,无效17例,总有效率93.65%。又冯陵治疗患本病的中学生72例,主服越鞠丸,每次6g,每日2次,效果不显著者:如湿郁明显、舌苔白腻者,以茯苓、白芷煎汤代水服;火郁明显、舌红苔黄者,加服青黛;痰郁明显、舌苔滑者,以制半夏、制南星煎汤代水饮;血郁明显、舌有紫斑者,以桃仁、红花煎汤代水饮;气郁明显、嗳气善叹息者,以木香、槟榔煎汤代饮;食郁明显、腹胀吞酸、呕吐饮食不消化者,加山楂、麦芽、砂仁。结果治愈51例,好转17例,无效4例,总有效率94.4%。④新生儿腹胀症新生儿出生后没有胎粪排出,或排出量少,会出现明显的腹胀,并出现呕吐,虽可用温盐水灌肠或肛管排气排出大量胎粪及气体而缓解,但容易复发,究其原因,实为气失其常度,郁而成结,壅塞不通使然。越鞠治疗肚腹膨胀症确有文献记载:“越鞠丸,治郁伤气滞,胸膈痞闷,肚腹膨胀,饮食少思,吞酸嗳腐,女人经病”(《妇科玉尺·卷一·月经·治月经病方》)。现代有人将该方移治新生儿腹胀症,收到较好的疗效,如梁均文治疗本病22例,以用越鞠丸加味为主:苍术、香附、川芎、神曲、木香、桃仁、厚朴、白术各2g,山栀子3g,鸡内金5g,将上药用清水500ml,煎至200ml,调入白蜜,频频喂服;并用市售之百草油少许外搽于脐周腹部,上敷以温毛巾,每次5min左右,每日3～5次。经治5日,腹胀消失,无呕吐,每日能排正常婴儿便者15例;经治10日,腹胀基本消失,但偶有呕吐,每日能有婴儿便者5例;经治后腹胀、呕吐无缓解再转外科确诊为肠闭锁者2例。⑤功能性消化不良功能性消化不良的临床表现为纳食不馨、饮食不化、痞满呕吐等,这与越鞠丸所治之证相适应,如《内科摘要·卷下·十一·各症方药》云:“越鞠丸,治六郁,胸膈痞满,或吞酸呕吐,饮食不化”,又如《明医杂著·卷之六·附方》云:“越鞠丸治六郁,饮食少思,或胸满,吐酸,齿痛,疮疥等症。”谈娴娴等认为,本方既有增强胃肠动力,又能针对各种复杂的病因病机进行整体调整,治疗功能性消化不良120例,均以本方为基本方:香附、川芎、苍术、栀子、神曲各10～12g。水煎,每日1剂,分2次温服,1个月为1疗程,治疗3个疗程判断疗效。结果治愈36例,显效55例,有效23例,无效6例,总有效率达95%。治疗中发现,经胃镜或X线诊断为正常的病例,临床辨证大多属气郁偏重,治疗效果尤为理想;而诊断为浅表性胃炎者,辨证常偏重于血郁、热郁、痰湿郁等,疗效尚可,但疗程相对较长,尤其是痰湿偏盛者,往往病情缠绵不清,症状时轻时重,且治愈后易复发。伴有胃下垂者,临床辨证常为“六郁”中夹有中气下陷,由于虚实相兼,治疗上有一定难度,故治愈率较低,疗程需更长。越鞠丸在与中医肝脏有关方面疾病中的应用肝之生理特性是喜条达,主疏泄。凡气机失常的病变,最早影响到的就是肝脏;反之,肝脏一旦受邪,疏泄失职最易出现气机运行的失调,即郁结成病。因此,清代医家蒋法云:“大凡六郁之病,皆本于肝脾两经”(《神医汇编·卷五·内科郁》),临床所见亦然,郁证除多见于与中医脾胃有关的消化系统疾病以外,也多见于与中医肝脏有关的疾病,诸如神经系统疾病、内分泌疾病等等,临床可以从疏理肝气、解郁散结着手论治。①偏头痛内伤头痛,以肝阳上亢者为多见,因郁致头痛者很少谈及。而从多数病人的偏头痛的引发和加重因素来看,情绪的失常不容忽视,即往往是精神刺激而致肝气郁结,气血失调,气机逆乱,上扰清窍发为本病。气郁是诸郁之源,如气郁可致气滞血瘀,脉络不通;气失条达,横逆乘脾,则致脾胃运化失调,湿浊内生,上蒙清窍;郁久化火,火性炎上,均可致头痛,治疗亦当考虑越鞠丸的应用。如于书本治疗本病50例,均以越鞠丸为基本方:川芎15g,香附12g,神曲、栀子、苍术各10g。随证加减,每日1剂,水煎早晚分服。结果服药后头痛消失,脑血流图恢复正常者45例,病情好转者5例。②带状疱疹后遗神经痛带状疱疹多由肝经郁火、脾经湿热蕴蒸肌肤所致,人们喜用龙胆泻肝汤治之。若因误治或失治,或中老年患者素体虚弱,无力抗邪外出,使湿热瘀毒阻滞经络,不通则痛,而成后遗神经痛,此时若继续予龙胆泻肝汤,往往余邪难尽,用之不当,反而进一步损伤业已不足之正气,不若以性质平和的越鞠丸治之,平淡之中见奇效,如陈菊仙治疗本病30例,以越鞠丸加味为基本方:焦山栀、制苍术、制香附、郁金、川芎、桃仁、炒川楝子各10g,板蓝根、灵磁石(先煎)、生牡蛎(先煎)、珍珠母(先煎)各30g,红花、生甘草各6g,延胡索15g。皮肤灼热、皮色暗红加银花、紫草;病发于头部加白芷、白菊花;病发于上肢者加姜黄、羌活;病发于下肢者加牛膝、独活,水煎服,每日1剂,分2次煎服。7日为一疗程。结果痊愈20例,显效6例,有效3例,无效1例。③乳腺增生乳腺增生多由于情志内伤导致肝郁气滞,郁久化火,气滞血瘀,肝气乘脾,脾失健运,水湿凝聚为痰,故成乳房肿块。气、火、痰、瘀四者相互影响,相互转化共同构成了本病的病理基础,治疗可用越鞠丸行气化痰、活血清热为主,如刘书珍等治疗本病60例(均以女性),以越鞠丸加减为基本方:香附、栝蒌各15g,川芎、栀子、郁金、龙胆草、夏枯草各12g,苍术,青皮、制半夏、胆南星、山慈菇、浙贝母、皂刺、橘核、漏芦各10g,穿山甲6g,水煎服,每日1剂