儿外科肠套叠教案

教案课程名称肠套叠任课教师XXX课程类型专业课教学对象级临床医学计划学时1学时教学单元小肠疾病（第三十八章）教学章节肠梗阻、肠套叠（第三节）教学目的1.掌握急性肠套叠的临床体现、诊疗、鉴别诊疗要点；2.熟悉急性肠套叠的治疗原则，掌握空气灌肠的适应症及禁忌症。教学重点1.肠套叠的临床体现、诊疗及治疗原则2.肠套叠的鉴别诊疗教学难点肠套叠的诊疗、鉴别诊疗要点教学办法讲授法、提问、讨论、案例分析法教学用品电脑多媒体、投影仪、临床有关图片资料教学过程教学环节及其时间安排教学内容与活动设计设计意图导入环节（1分钟）讲授新课(35分钟)提问（3分钟）总结（1分钟）这个单元我们学习一下肠套叠？顾名思义，就是肠管套入肠管重叠起来，像“俄罗斯套娃”同样。怎么会这样呢？下面我们看看幻灯片上出现的图片，有一种直观的感受。一、定义肠套叠是指某段肠管及其对应的肠系膜进入邻近肠管内引发的一种肠梗阻。发病特点：急性肠套叠是婴儿期一种特有疾病，二岁以内多见，特别以四至十个月婴儿更多见，此期是发病高峰，二岁后来随年纪增加,发病率逐年减少。男女之比为二至三比一。肠套叠一年四季都有发病，以三至五月发病率最高，九至十一月份较少见。可能与此时期上呼吸道感染及淋巴腺病毒感染较多有关。体质:多发生于营养状况良好、身体肥胖的小儿。二、分类急性肠套叠的病因至今尚不清晰。分为原发性与继发性两种。1.95%原发性婴儿期回盲部游动性较大，回盲瓣过分肥厚，小肠系膜相对较长，加上回盲部淋巴组织丰富，受炎症刺激或食物刺激后易引发充血、水肿、肥厚，肠蠕动易将回盲瓣向前推动，并牵拉肠管形成套叠。这与婴儿回盲部系膜固定尚未完善有关。2.5%为继发性，其中以美克尔憩室为最多，另首先有息肉、血管瘤、腹形紫癜等牵引肠管引发。三、病因1）饮食变化：婴儿生后4-10个月，正是添加辅食及增加乳量的时期，也是肠套叠发病高峰期。由于婴儿肠道不能立刻适应所变化食物的刺激，引发肠道功效紊乱，造成一段肠管套入另一段肠腔内，引发肠套叠。2）回盲部解剖因素：婴儿期回盲部游动性大，回盲瓣过分肥厚，小肠系膜相对较长均是诱发肠套叠的因素。3）病毒感染：与肠道内腺病毒、轮状病毒感染有关。另外病毒感染除引发回盲部淋巴组织炎性增殖，同时还引发腹泻、高热、肠蠕动节律紊乱，促发肠套叠。4）肠痉挛及自主神经失调：食物或感染等均可能刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功效节律紊乱或逆蠕动而引发肠套叠。5）遗传因素：家族发病史。四、病理分型肠套叠的病理类型普通按套入部的近来端和鞘部最远端的肠管名而分类型，普通将肠套叠分为下列六种类型：1）回盲型：以回盲瓣为出发点，盲肠、阑尾套入结肠内。2）回结型：回结型约占70%~80%,其特点是末端回肠是头部，穿过回盲瓣进入结肠。以回肠末端为出发点，阑尾不套入鞘部。3）回回结型：约占10%，其特点是复套，回肠套入回肠后再套入结肠内。4）小肠型：空空型、回回型、空回型。5）结肠型：6）多发型：在肠管不同区域内有分开的两个、三个或更多的肠套叠。病理变化：肠套叠发生后，套入部随着肠蠕动不停继续迈进，该段肠管及其肠系膜也一并套入鞘内，颈部束紧不能自动退出，造成血液循环障碍。由于鞘部肠管持续痉挛，致使套入部肠管发生循环障碍，早期静脉回流受阻，组织充血水肿，静脉曲张，粘膜细胞分泌大量粘液，进入肠腔内，与血液及粪质混合呈果酱样胶冻状排出。随着时间延长，导入部肠管发黑坏死，肠壁水肿、静脉回流障碍加重，导入部过分膨胀使小动脉受压，供血局限性，造成肠壁缺血性坏死，最后穿孔。五、临床体现1.阵发性哭闹起病急，病儿忽然出现哭吵和烦躁不安，阵发性有规律性发作，哭吵10~20分钟后，安静5~10分钟，如此重复发作，哭吵时伴有手足乱动、面色苍白、异常痛苦。这种阵发性哭吵是由于肠蠕动将套入部肠管向前推动，肠系膜被牵拉，肠套鞘部产生强烈收缩而引发的激烈腹痛，当蠕动波过后，病儿即转为安静。不不大于90%的肠套叠病儿都有阵发性腹痛。除了病儿哭吵、烦躁的阵发性发作以外，其它腹部疼痛还能够体现为神萎、面色发白、痉挛等。2.呕吐呕吐是婴儿肠套叠的早期症状之一，不不大于90%的肠套叠病儿会出现呕吐。.在阵发性哭吵开始很快，即出现呕吐，呕吐物早期为乳汁，稍后带有胆汁，晚期为带有臭味的肠内容物。3.果酱样血便1）病后6～12小时出现2）稀薄带粘性的果酱色液体3）肛指检查早期发现4）因素：套入部肠管壁静脉受压淤血→肠壁水肿→粘膜渗血，与肠粘液混合形成4.腹部包块腹部检查在发病早期无腹胀，在病儿安静时进行触诊，多数在右上腹肝下可触及腊肠样包块，稍活动，有轻微压痛，右下腹普通有空虚感，随着疾病不同时期肿块位置发生变化，可沿结肠移动至腹部左侧，最远可达直肠内。5.全身状况早期就诊的肠套叠病儿，除面色苍白，烦躁不安外，营养状况良好，晚期病儿可有精神萎靡、表情呆钝、嗜唾、高热、严重脱水、腹胀，甚至出现中毒性休克等症状。六、诊疗治疗当病儿含有阵发性哭闹、呕吐、果酱样血便及腹部腊肠样肿块，即可确诊。但有少数病例来就诊时缺少典型临床体现，有一种或两个症状要考虑此病，三个症状可确诊。我院约三千例急性肠套叠统计成果，四个症状出现的约53%,3个症状约70%,二个症状约90%。对不明因素的婴儿哭闹，要引发足够重视，要认真检查腹部与否可触及肿块，右下腹与否有空虚感，同时一定要做肛指检查，观察指套上有无血便。我院惯用B超检查诊疗肠套叠。肠套叠的肠管横断面上可显示‘同心圆’，纵断面扫描上可见“假肾”征。经肛门注气压力为50-60mmHg(8.0kPa)，气柱前端形成杯口影，根据肠套叠套入部的长短、部位、松紧和注入气体的多少，可形成以下图像：“钳状阴影”或“葫芦状”“哑铃状”“球形”等图像。鉴别诊疗:1.细菌性痢疾类同点：起病急，有恶心、呕吐和不激烈的腹痛，大便带血。区别点：菌痢多见于夏天，体温升高较快，在早期及可达三十九度或更高，大便次数较肠套叠为多，含有大量粘液及脓血。无腹块扪及。粪便检查见到脓细胞成堆和细菌培养阳性，即可确诊。2.急性坏死性小肠炎以腹泻为主，大便为洗肉水样或红色果酱样，有特殊腥臭气味；高热、频繁呕吐、明显腹胀；全身状况较肠套叠恶化快速。3.过敏性紫癜（腹型）患儿有阵发性腹痛及呕吐，有腹泻或便血，呈暗红色，有时因肠管水肿，出血而增厚，可在右下腹扪及肿块，易与肠套叠混淆。但要注意检查病儿双下肢与否有出血性皮疹，伴有膝关节、踝关节肿痛，部分病儿可有血尿，有助于与肠套叠鉴别。有人报道25%腹型紫癜可伴发肠套叠，此时作B超、空气灌肠检查，协助诊疗治疗。4.梅克尔憩室出血忽然出现大量便血，严重者甚至休克；出血时无腹痛或仅轻微腹痛；梅克尔憩室也可诱发肠套叠。5.蛔虫肠梗阻多见于幼儿或小朋友，阵发性腹痛，可有吐、便蛔虫史；腹部包块多在脐周呈条索状或面粉团样，压制可变形；临床上极少便血；超声可显示肠腔内蛔虫。6.直肠脱垂少数晚期肠套叠，其套入部可由肛门脱出，不要误认为直肠脱垂。直肠脱垂时，可见肠粘膜始终延续到肛门周边皮肤，而当肠套叠时，肛门与脱出肠管之间有一条沟，手指可通过此沟伸入直肠内，予以鉴别。另外，肠套叠时，另伴急腹症症状。直肠脱垂时，排便和增加腹压时肠管脱出肛门外。治疗:（一）

非手术治疗小儿急性肠套叠有非手术治疗和手术治疗两种，非手术治疗中空气灌肠复位是我国的小儿外科医生发明，在近30年来已广泛运用。适应症：急性肠套叠病程不超出四十八小时，全身状况好，无明显脱水及电解质紊乱，无明显腹胀。禁忌症：病程超出四十八小时，全身状况明显不良者，如严重脱水，精神萎靡，高热或休克等症状者，对三个月下列婴儿尤应注意。腹部异常膨隆，腹肌紧张疑有腹膜炎者。试用空气灌肠时逐步加压，而肠套叠阴影仍不移动，形态不变者。（二）

手术治疗Surgery适应症：急性肠套叠，应用非手术治疗没有达成复位的病例，或有非手术治疗禁忌症的病例，均应采用手术治疗。例如空气灌肠未成功者；晚期肠套叠。术前准备：手术前应禁食、胃肠减压，纠正脱水和电解质紊乱，必要时备血、吸氧、退热等方法，普通术前准备二至三小时，穿孔者边输液边手术治疗。七、护理方法1.生命体征观察：肠套叠复位后，患儿大便次数常会照日常增加，并伴存血便，出现这种症状与肠套叠后肠管水肿，肠粘膜出血，梗阻解除，肠内容物排除有关，应告知家长不必惊恐，普通术后数日可缓和，但应注意大便次数。如次数增多，可引发脱水，及酸中毒，应及时报告医生，遵医嘱予以抗生素及补液对症治疗。2.亲密观察患儿腹痛、呕吐及腹部包块状况：成功复位后患儿可体现为安静入睡、呕吐消失、不再哭闹，如患儿再次出现烦躁、哭闹等症状，及时告知医生，避免复套。3.饮食指导：复位成功6小时候可实验性给水，患儿无呕吐可进少量流食，而后进低纤维易消化饮食，如进食后再发生呕吐，立刻暂停饮食、及时报告医生，遵医嘱再行决定何时予以患儿饮食。1.急性肠套叠的临床体现是什么？2.手术治疗急性肠套叠的适应证是什么？肠套叠是临床上常见的急腹症之一，发病位置在小肠，重要体现为肠梗阻症状，注意及时诊疗和治疗。如果邻居家小朋友发现阵发性哭闹，伴有血便，需要提示家眷及时就医。引入课题，引发爱好，加强学习动机。结合本病的好发年纪阶段，结合儿保及儿内科学所学内容提问，解说促发因素：饮食不当、病毒感染等。图片阐明肠套叠构成、病理类型。通过流程图总结把发病机理、病生、病理变化及临床症状联系起来。1.重点介绍空气灌肠的适应证；2.结合X片解说空气