中西医：烂乳蛾的诊疗

中西医：烂乳蛾的诊疗烂乳蛾是因邪毒侵袭，或脏腑亏虚，邪毒滞留咽喉所致，以发病急，喉核肿烂腐溃，上覆灰白或黄色秽臭假膜为主要表现的咽喉病。本病多见于小儿及青年。若类似病损并见或仅见于咽部肌膜者，亦称烂喉痹。西医之溃疡膜性咽峡炎(又称奋森咽峡炎或樊尚咽峡炎)、单核细胞增多性咽峡炎、粒细胞缺乏性咽峡炎、白血病性咽峡炎等属于本病范畴。古代中医对本病已有认识，《咽喉脉证通论》称本病为“烂头乳蛾”，其形喉核“前后皆肿，白腐作烂”。《喉科指掌》称为“烂乳蛾”，认为“此症因肺胃郁热，红肿烂斑，大痛，难于饮食，六脉弦紧。”[病因病机]１．温毒侵咽：温毒时邪侵袭，上犯喉核，致喉核肿烂腐溃。２．湿毒熏咽：脾失健运，口腔不洁，湿热毒邪泛滞于上，结聚咽喉，致喉核肿烂腐溃。３．热毒攻咽：邪热传里，肺胃热盛，上攻咽喉，搏结于喉核，灼腐肌膜，致喉核肿烂腐溃。４．阴虚湿热熏咽：肺肾阴虚火旺，复感湿热内蕴脾胃，虚火挟湿热上蒸咽喉。５．正虚邪陷：某些血液病性咽峡炎，因正衰邪盛，正不御邪，以致邪毒内陷营血，上攻咽喉。西医认为咽部溃疡性病变多由樊尚咽峡炎所致。主要由樊尚螺旋体及其共生的梭形杆菌感染所致，在口腔卫生不洁、全身健康不良、营养不良，机体抵抗力下降，如全身慢性病或急性传染病后，容易发病。另外，血液病如传染性单核细胞增多症、粒细胞缺乏症、白血病等，亦可致咽部溃疡。[临床表现与诊断]㈠溃疡膜性咽峡炎：１．畏寒、发热或高热，或有呕吐，腹泻等症，约持续一周。２．咽痛以一侧为甚，吞咽困难，唾液粘稠增多。咽部或口腔粘膜红肿，扁桃体红肿。随后在咽部、扁桃体或口腔粘膜病损处形成溃疡如豆大小，边缘不齐，表面覆有灰白或灰黄假膜，可以抹去。３．假膜涂片检查，可发现奋森螺旋体与梭形杆菌。４．外周血白细胞数稍增，淋巴细胞数增高。㈡传染性单核细胞增多性咽峡炎１．发病年龄多在2～35岁之间，春秋发病为多。２．起病较急，多有畏寒，发热或高热。３．咽痛逐渐加重，吞咽困难。咽部弥漫性充血，咽部淋巴组织如扁桃体、咽侧索、淋巴滤泡、脾样体等广泛肿胀，尤以扁桃体特别肿大，表面出现大而深的溃疡，溃疡底部有肉芽增生而不平，表面覆盖灰绿色坏死物，触之疼痛，易出血，口发恶臭。部分患者在软硬腭交界处粘膜出现边界清楚的红斑或针尖状瘀点，称粘膜疹(具有重要诊断意义)，1～2日后色泽由红变暗，3～4日后消退。４．全身多处淋巴结肿大，如豆大，常成串成堆，与皮肤无粘连，不红，不热、不痛、不化脓。部分患者可伴其他症状，如皮疹、肝脾肿大、肝功能异常、上呼吸道感染症、胃肠道症、神经系统症、肌肉或关节疼痛症等。５．外周白细胞可达到15×109／L，异常的淋巴细胞及单核细胞增多可达5％以上。其他实验室检查及骨髓象检查有助于诊断与鉴别诊断。㈢粒细胞缺乏性咽峡炎１．发病急聚，高热，面呈土色，精神痿糜，或有轻度黄疸。2～3日内即呈衰竭现象。２．咽痛逐渐加重，吞咽更甚，唾液增多，口臭。咽粘膜苍白盆血水肿状无充血，扁桃体肿大。随后在扁桃体、腭弓、咽后壁、软腭及悬壅垂等处粘膜，逐渐发生继发感染性溃疡，边缘不齐，但基底清洁，疼痛轻。随着粒细胞高度减少甚或消失时，溃疡加深，表面覆盖黄褐色或灰绿色坏死物，溃疡边缘向周围扩展，境界分明，周围呈青紫色，触之柔软易裂。有时口腔粘膜溃疡在早期病变中出现，成为潜在血液病的首发症状。３．外周血象检查，白细胞显著减少至2×109／L以下，中性粒细胞百分比下降，淋巴细胞比增高，骨髓象亦呈粒细胞缺乏。㈣白血病性咽峡炎１．急性白血病者发病急，呈不规则发热。２．口腔粘膜苍白肿胀，牙龈粉红或紫红色增生肿胀，易出血，或因拔牙而出血不止。咽部粘膜苍白水肿，常有瘀点及瘀斑，咽部淋巴组织坏死性溃疡，扁桃体呈双侧或单侧显著性肿大，重者可致整个扁桃体很快全部坏死。溃疡亦可发生于喉腔、鼻腔，发生于鼻腔者可致大出血。３．多有全身淋巴结肿大，质中等无疼痛，肝脾肿大，部分患者伴有因白血病细胞浸润所致的关节病变、颅神经病变，以及顽固性咳嗽，消化道出血或血尿等症。４．外周血白细胞总数多呈增高，亦可正常或减少，但骨髓象均呈异常白细胞显著增生。[鉴别诊断]见咽部溃疡性病变鉴别表(表1)

表1咽峡溃疡假膜性病变的鉴别诊断急乳蛾咽白喉烂喉痧烂乳蛾溃疡膜性咽峡炎单核细胞增多性咽峡炎粒细胞缺乏性咽峡炎白血病性咽峡炎咽痛咽痛急咽痛轻咽痛咽痛一侧明显咽痛轻咽痛咽痛咽部检查假膜白色或黄色，点状，易拭去，位于扁桃体表面假膜白色常扩展至扁桃体区外，不易拭去强行拭去易出血假膜灰色或褐色，易拭去扁桃体充血肿胀，咽粘膜深红色，软腭上有散在红点扁桃体覆以灰色或黄色假膜呈腐肉状，易拭去，其下有溃疡扁桃体红肿，有时有白色假膜，易拭去坏死性溃疡上面盖有深褐色假膜，周围组织苍白、缺血，软腭、牙龈有同样病变假膜灰白色，有较深易出血溃疡面，伴口腔粘膜肿胀、溃疡或坏死淋巴结下颌角淋巴结肿大、压痛有时肿大呈“牛颈状”全身淋巴结可能肿大患侧有时肿大全身淋巴结多发性肿大，有“腺性热”之称很少肿大全身淋巴结肿大全身情况畏寒、高热，全身症状与热度成正比，周身酸痛面色苍白，精神萎糜，低热，呈中毒症状恶寒、高热，头痛，呕吐，皮疹，杨梅舌全身症状较轻高热、头痛，急性病容，有时出现皮疹，肝脾肿大脓毒型弛张热，全身情况迅速衰竭病起有不规则发热，早期出现全身性出血，以致衰竭化验室检查多为链球菌，白细胞明显增多白喉杆菌，白细胞一般无变化链球菌棱形杆菌及樊尚螺旋菌，白细胞稍有增多异常淋巴细胞、单核细胞增多可占50%以上，血清嗜异性凝集试验+白细胞显著减少，粒性白细胞锐减或消失白细胞多，分类以原始白细胞和幼稚白细胞为主[辨证论治]１．温毒侵咽证主证：咽痛，吞咽痛增，检查见一侧喉核及前后柱红肿，悬壅垂肿胀，喉核上覆白色假膜，易拭去，喉核有溃烂，腭部有红斑瘀点，颈部甚则全身淋巴结肿大。伴恶寒、发热、头痛，肢体酸痛，纳差。舌边尖红，脉浮数。治法：清热解毒，祛邪利咽。方药：普济消毒饮[324]加减。加减：加土茯苓解毒化浊；腭部有红斑瘀点，加赤芍、丹皮、丹参、生地清热凉血；喉核肿甚及全身有淋巴结肿大者，加生牡蛎、浙贝母、夏枯草以散结软坚；便秘加大黄。２．湿毒熏咽证主证：一侧咽痛，吞咽困难，痰涎粘稠而多，口臭明显，检查见一侧喉核红肿溃烂，上有灰白或灰黄色假膜如腐肉，有臭味，齿龈肿烂，患侧颌下淋巴结肿痛。伴低热，头痛头晕，倦怠乏力、纳差。舌稍红，舌苔黄腻，脉濡略数。治法：清热解毒，化湿利咽。方药：五味消毒饮[43]，加土茯苓、马勃、黄连、藿香、佩兰。３．热毒攻咽证主证：咽喉疼痛较重，吞咽时剧痛，甚则连及耳窍，咽喉痰涎较多，颌下肿痛。检查见喉核红肿，表面覆以黄色假膜，或牙龈红肿、溃疡，下颌角下有脊核及压痛。全身并见壮热，面赤，口渴引饮，咳咳痰稠黄，口臭，小便黄，大便秘结，舌质红，苔黄厚，脉滑数。治法：泻热解毒，利咽消肿。方药：清咽利膈汤[302]加减。加减：咳嗽痰黄，加天竹黄、瓜蒌、浙贝止咳化痰；喉核肿甚加山豆根、僵蚕、夏枯草之类解毒散结利咽。腐物多加马勃、山豆根祛腐解毒；颌下淋巴结肿痛甚者，加赤芍、玄参、山慈菇、乳香、没药祛瘀止痛、解毒散结；热盛伤津，烦渴引饮者，加生石膏、芦根、花粉之类清热生津。备方用：普济消毒饮[324]加减。４．阴虚湿热熏咽证主证：咽痛，吞咽痛增，咽喉干燥灼热感，口臭，或口腔粘膜肿烂。检查见喉核暗红肿大，表面有溃烂，有黄白色腐物附着，可以拭去，其下有溃疡，或口腔粘膜亦有类似病变。下颌角淋巴结肿大、压痛。伴咳嗽痰黄，午后潮热，食欲差，口干或粘腻，小便黄。舌质红，苔中心微黄腻，脉细滑略数。治法：养阴清热，渗湿利咽。方药：甘露饮[76]加减。加减：喉核红肿重加玄参、浙贝、山慈菇、银花除痰散结、解毒利咽；咳嗽痰黄加桔梗、瓜蒌、杏仁止咳化痰，喉核表面有腐物加马勃、土茯苓祛腐解毒。５．正虚邪陷证主证：咽痛，吞咽困难，口臭，高热、寒战，全身性出血，精神萎糜，迅速出现衰竭。检查见喉核肿大，上覆灰褐色污臭假膜，喉核及前后柱、喉底、上腭悬壅垂等处溃烂，内口粘膜及周身皮肤可有瘀点斑疹，脉虚数，舌绛，甚则神昏、气促、躁扰。治法：清营凉血，解毒利咽，兼以扶正。方药：犀角地黄汤[329]合黄连解毒汤[269]加生黄芪。加减：神昏、躁扰服用安宫牛黄丸[135]清心豁痰，开窍醒神、清热解毒。[西药治疗]溃疡膜性咽峡炎应予抗菌消炎，首选青霉素。其他溃疡性咽峡炎，亦应大剂量抗生素，并配合原发病的治疗。[外治]1、含漱：可用土茯苓、银花、甘草煎水含漱；亦可用漱口方[346]、复方硼砂液、1％双氧水、1:5000高锰酸钾液