二级综合医院评审标准3

十四、事和使用管与持进评审标准评价要点4.14.1医院药剂科设臵以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院药4.14..1医院设立药事管理与药物治学理【C】1.按《疗构事理规要立事与物疗职责明，相工制，日工由剂门责。2.药科负药管、药专技服和事管以临药。3.医部指专负药物疗关\h行事管理作。【B符“C，并1.定召专会究药管工每少于4完的资料。2.医部与剂门责明，协机。【A符“B，并1.有事理作划年度作结。2.能体药与物疗管的续进。4.14..2医院药剂科设臵符合卫生级合院药学部门基本标准（试行》中“二级综合医院药剂科门基本标准”【C】1.药科分应以人为坚统管及整性确能与任的实。2.药科面布流程当够其正工开的符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行》中“二级综合医院药剂门本准中关条的求。【B符“C，并麻醉第类神品存符要等。【A符“B，并开展院剂作配与相应设与并获药监管的批准件。4.14..3根据医院功能任务及规配药专技人员，位责【C】1.药科员位臵药学员当卫生《三级院药学部门基本标准（试行》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的求。2.药专技人数不得于院生业术人总的%。【B符“C，并1.药科学员具本科学业历当不于学业员总的10。2.药专技人参毕业规化训继医学育符相。3.药科负人有科及学级以技职务职格。【A符“B，并医院备床师符卫生《三综医药学门本试行》中“级合院剂门基标”相条的要。4.14.2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过4.14..1经医院合理遴选的药品有适的【C】1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基用供目”。2.有菌肿液制生制及高药临使办法。3.有品购应理度与有定供渠由剂门购供应。4.列“品方”“基用目”的品有宜储减调整品≤5。5.医配、售使的制经批。6.采抗药品原上控在5〒15。【B符“C，并1.定检总药采供应度执情，年至两，违。2.定评药储情85%上品存转于1～15期，有分报和出进施。3.采抗药品控在35种〒5%。【A符“B，并1.药采规、备宜，违采。2.采抗药品≤5种。4.14.建立药品质量监控体效制品质量。【C】1.由管师以人负责品量督理职责确。2.有品量理关度和品量告径流程。3.有品收关度程序保每环药的质。【B符“C，并1.有度证品量控人工的立。2.定对库调室品质进抽，格达998%。3.每对临科备药品管与用行次检4.对品量查果科室用品理查况进分整改措。【A符“B，并1.医有品量测络（台。2.库发药质合率10%。4.14..3有药贮制贮药品的施设【C】1.有品存关度定期库药进养和质检。2.药贮基设与备符符卫三级合院学本合有规。标准试中二合医药科基标”中关款要。3.有品期理关度与理期先进期过期、适药及妥处理有制施记。4.有危品录各节贮的危品臵统一示志。5.防剂外药消剂等品内药注剂分储。6.药名、观外装相的品开臵并作确示。7.实药采供应算管品存量进调存量及用定盘、物相。【B符“C，并药库理药专人负责科或区用品应定人理。【A符“B，并药品理料整详，有追措，实条形管。4.14..4执行“特殊管理药品”管理有规【C】1.麻药精药医用性射品等特管药照法律规规制相的管制。2.有麻精药实三级理“专管的制与序。3.有麻精药实批号理制与序开具药可源。4.有特管药”应急案。【B符“C，并1.药科期“殊理药”查至月1次。2.各关室相的特殊理品管制，并格行。【A符“B，并“特管药”理环节施当有续进措，始录整。4.14..5对全院的急救等备用药品进有管确质量与【C】1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车、手术室及各诊疗科室的急救等备用品理使的度与用补流。2.药科各关室急救备药目及量清专负急救药，在用及补充损或效药及时损更。【B符“C，并药剂对救备药管理况期查对在问及整。【A符“B，并各科备急等用品统储位统范管统清保障抢时时取。4.14..6落实品剂守药品剂作障药品剂准【C】1.医机药管规定处管办等关定定剂制度操规。2.药调时认审处方用医后剂发药。3.有（不要用的品期理药相关退效管理确质并记。4.为诊及房急药，供4时X7天药学剂务。【B符“C，并1.有施免品如需品应操规适的装有药名、量原装的号效和装期。2.对房区口制药品行剂配，射剂日量药。【A符“B，并职能门调工督检查追评，续进调工。4.14..7制剂的配制与使用符合有关定（【C】1.若医院配制制剂，应持有《医院制剂许可证，取得制剂批准文号，有制剂质量准。2.有证剂量设、设和理度按定配药专技。3.经级品督理门批后制方在院之调使。【B符“C，并药学业员责剂料、剂品量验原始录复记。【A符“B，并有制质改措和回制，原记。4.14..8根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药调配应符合规定可【C】根据床要展肠营养和害物静用药病（配的应《脉药调配量理《脉用集调操规》进行善有理度有措。【B符“C，并1.有生政门发准予中配许证批复。2.由管师以人审核方参静药临床对适者定期析总，有干预。3.处合率99；库账相率99.%。【A符“B，并1.有液量题输严重良应告关定。2.药剂科对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告改措。4.14.有药召管制。【C】1.有品回理度处臵程。2.发劣品规定时告关门迅速妥集保留有始录。3.及追调错的品。4.有者用药或调错药导人损害相的臵流程。【B符“C，并1.对、药及查原因追相责。2.对剂误时析因，整措。【A符“B，并有根劣品调误的因及修关制强节，保障药全。4.14..10应建立药品管理信息系与院体息统联网运行（可选，县医院必【C】1.有品理算软系统并医整信系统网行。2.有息统网处用药术持有善药查系关人员询适获正的药信。3.药和剂有品使等时理系行品数量化理包药账和统、方评析计等。【B符“C，并有适的理药控件系，为方核供技支，定。【A符“B，并1.通用监系，抗菌物实计机方权与药限理。2.对进施实况追踪价有续进成效。4.14.3执《处方管理办法开展处方点促进合理用有相关规章制度和程规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测4.14..1开展方立物使用价【C】1.有按《医院处方点评管理规范（试行》的要求制定医院处方点评制度，组织健，任确有方点实细和行录。2.每至抽查00急诊方其自处≥20）和30出历进行评。3.有定物特疾的药使情专点，每月织对25抗菌物方的师开具处、嘱行评，名师少于0份处方医。4.重抽感呼吸内肿神重医等临床室及I类口术和入疗例。【B符“C，并1.对合处进干，并记可。2.定发处评指与评结期行报和常纳质量考目，行惩理。【A符“B，并有案证，据评果，实改施提合理药。4.14..2临床药物治疗执行有关法规制遵相关技规【C】1.有床物疗循理用原品明“床疗南临床路”相规与序。2.有师《方办法对处进适审核调发并具体情对者行药代的度程。【B符“C，并1.有说书药理规定程明，关师、师护均晓。2.临用监和常警体临超用趋势时有改进措。【A符“B，并改进施实况追评价有续进成。4.14.医师开具处方、应按照《处管办法的求执行。【C】1.有根据《处方管理办法，制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权医开处、师调处有确定。2.医处签或章别在疗剂科留备处方和药嘱的字签章留一。3.按医基用供目录开处品规和品产业院基本药应录一。4.处书规开具方部用药监督理门准的药品用称新性合物专药名和方制药名。5.处用和醉精等特药开符《方管办》定。【B符“C，并1.不理方1%。2.处药通名用达≥9%。【A符“B，并职能门期处书调发的服质进行改效的评记。4.14..4护士（转录药嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，保确【C】1.经资认及关训的士可行药嘱。2.用医抄转录经核，保确误并有抄签。3.有范药错措护根处或嘱药时对品用量、药径药效、外质等行对检查并字认。4.护在药后当察患用过中反并记。5.有殊况用者带药的关凡院患治需的由药剂门应一不使用者带品确使用符规。【B符“C，并1.给前尊患对物使的情。2.护按给时分为患发口药并明用。【A符“B，并有给差分、改持续进。4.14..5已开处并医使用的品记病【C】1.患就前正使的所处及嘱药在病中录。2.护对者每给均应录。3.所的药息出或转时入病留。【B符“C，并住院者程录有药依及析。【A符“B，并药师“施床径单病质病、点瘤住患”立历。4.14..6药师按处管办法对方行宜审配临不合理用药进行有效干医有行监机制与【C】1.药及上员担核处工依处管理法相核处方用医是规适宜。2.对规处、药适宜方行效预及时医沟。3.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，立班双字对。4.发的品有法量和殊意项。5.发时患进用交代用指注殊群的药时为患提书用指材料。6.设用咨窗（，有管师以人提供理药询务。7.住医单照方师据整用医嘱为剂依保用药当及确。8.有药错记报的制与序并行。9.对师行期、针对的学能训。【B符“C，并1.有错析度改措施定进差防培训。2.调室出差率.01%。3.由职学员患提供药有询针患咨见问题展理药传作。4.药应处药调之前处或药嘱适宜进审。【A符“B，并有促临合用持改进措专负对防差工进检验，临不理药行干效分，现环节范持改。4.14.4医药师按《国家基本药物临床应用指南《国家基本药物处方集优先合理使用基本药物，并有监4.14..1医药按国基本药物临床应用指南《国家基本药物处方集，优先合理使用基本药有应督评机制。【C】1.按《家本物床应指国基药物方有优先用家本物相关定。2《家本物录中的种先入药处方”“本应目录。【B符“C，并有促《家本物录》先用具措，并监考机。【A符“B，并统计院药《家药物录品使率合国相规。4.14.5医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品4.14.抗菌药物临床应用管理【C】1.院是菌物床用管第责人：责任★）（1将抗药临应管理为疗量医管理重内纳工作安排。（2明确菌物床用管组机，及相关门抗药临床应用理的责工层层实任。（3根各床室专业点设抗药应用制标。2.临科负人本抗菌物床用理一责人：（1将抗药临应管理为科量理重要容并入师能力评。（2设本抗药用控执指，实人。【B符“C,并1.建、全菌物床应管工制和督管机。2.与床室责签抗菌物理用任。【A符“B,并1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的息。2.上信准与追溯源。4.14..2建立完善抗菌药物临床应用术撑【C】1.配资的染业师。2.设临微物，备资的生检专技术员。3.对院染业生物验业术员临床师培和教育，高关员业术水。【B符“C,并临床师抗药临应用发作：（1为师供菌临床用关业训。（2对床室菌临床用行术导。（3参抗药临用管工。【A符“B,并用事与例达菌物临应技支体的业：（1医院染业师抗菌物床用理域中履的术撑作用，临医、士评。（2微生检专技人员抗药临应管理域所行技术支撑用获床师护士评。（3临床师抗药临床用理域所行的术撑用获临床医、士评。4.14..3严格落实抗菌药物分级管理【C】1.明抗药分管目录。2.对同理别抗药物方进严限。3.制特使级菌物临应管流，严格行。【B符“C,并1.明各医使抗药物处权。2.有施证级理度的实。【A符“B,并1.随抽医处及嘱无规级方现。2.随抽门处无殊使级菌物处。4.14..4建立抗菌药物遴选和定期评制强菌药物购管【C】1.有落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程。2.有度程严控抗菌物用种品数量。3..菌物种则超过5。4..一用称射和口剂各过2，具相或相药理学特的菌物得复采。5.明抗药品启临时购程。【B符“C,并抗菌物用种品结构本理标4/5项：（1头素抗药超过2个规。（2三及代孢（含方剂类菌物口剂不过5个品规，射型过8品规。（3碳霉类菌注射型过3品。（4氟诺类菌口服型注剂各超过4个规。（5深抗菌抗物不过5个种。【A符“B,并1.抗药购品、规结合（标/5。2.随抽同通名菌药品启临采程序则每不过5例。4.14..5抗菌药物临床应用相关指标制【C】1.抗药品选和用疗控基合（4项标2：（1住患抗药用率过60。（2门患抗药方比不过0%。（3急患抗药方比不过0%。（4抗药使强争控在百天0DDs以下。2.明规住患手预防用菌物种择和用间制。3.I切手患预使用菌物例过50%：（1住患手预用抗药时控在前30分至2小（宫产手除。（2I切手患防使抗药时不过24小。【B符“C,并1.抗药品选和用疗控基合（4项标3。2.I切手患预使用菌物例过30%。【A符“B,并1.抗药品选和用疗控合（4项标4。2.随抽处与嘱抗药临实应力度控相指夠保持致。PAGEPAGE1194.14..6加强临床微生物标本检测和菌药【C】1.开细耐监工，定发细耐信。2.建细耐预机，针不的菌药平采相应措。3.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检不于0%。4.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于0%。【B符“C,并1.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检不于0%。2.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于0%。【A符“B,并随机查院历实室记结证是据床微物本测合理选抗药。4.14..7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资管★【C】1.医抗药处权制度程。2.药抗药调资管理度程。3.医、师职部员工知履的求。【B符“C,并1.医对师药开抗菌物床用识规范管培考作有记。2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。3.药经训考合后，予菌物剂格落到名师。【A符“B,并随机查方医结签发师授管名保持致95。4.14.6有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录4.14..1实施药品不良反应和用药错报制立有效的害件【C】1.有品良应药事件测告理制与程。2.医药士其医护员互合患用药况行监测预（发）、严的物良应并有始录。3.发严药不反或药事积进床救做医记保存好关物的对件行时调分按定卫生行部和品督理部。4.将者生药不反应实入历。【B符“C，并1.有励品良应药害件告措。2.对重药误告分析有改施。【A符“B，并建立品良件告息平，医安（良）件一理。4.14..2有完善的突发事件药事管理急药人员可熟执【C】1.有善突事药管理急织清员工体现良好合各门隙衔对发件工作还应能有确规定。2.有院突事医救治品录。【B符“C，并1.有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，迅配临抢。2.应药具可性质量证。【A符“B，并有针重突事，规模集急品保方案。4.14.7药剂科配设临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理4.14..1开展病为以合理用药为核心的临床药学工作（可选【C】1.有据医机药管理定，少设1临床职师有制度和位责。2.以当形为院务人提适的物关信和询品信息析为院品选的考。【B符“C，并开展方物应用期药理组报监结与药分析并与床径单病质工。【A符“B，并临床师有规参临床物疗关作时间85。4.14.8科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制岗位职责与质量安全指落实全面质量管理与改进制定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性4.14..1由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管工【C】1.由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药剂科的质量和安管。2.定召质与全理会对部的与安管进检全院的学量安进总结析每度少次。【B符“C，并1.对事量安管的员有量理本识和本能训育。2.定向床室报院临用安监结，提整建。【A符“B，并运用量理具展事质管改工。4..2对药剂科有明确的质量与安控指室能开展期价解读评价持改药事管理【C】1.对剂门明的量与全制标。2.科开定评活。3.相人知本/室组的量安控指要求。【B符“C，并科室季对实量安全制标行评合院物性监测结，出改施。【A符“B，并1.主征临科对学工的见建，展外评。2.临科和者意高。十五、床检理与持改进评审标准评价要点4.15.1临床检验部门设布设备设施符《医疗机构临床实验室管理办法服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验4.15..1临床检验项目满足临【C】1.按《疗构床验室理法的要全院临床实验室集中设臵，统一理资共。2.开检项满临需要。3.检项具前性能够证难病诊。4.检项应盖院临床室诊的种。5.对院床疗时而能供特验项可托他甲等医提服多联合展但签署医院之间的委托服务协议，必须室与间量制及果报限保条款。【B符“C，并1.每根临科需，经证及推新目。2.微物验目院感染制合用提充分持。【A符“B，并1.定（少季向床科通细耐情。2.至每年次临征求项设合性持改确项目满临需。4.15.能供4时诊验服务。【C】1.能供4时诊服务。2.急项设充征临床室使验目既满危情断治疗需，不度费急资。3.明急检报时临项≤30分出疫目2小时出告。【B符“C，并1.检项满危情下诊需，展须常规查。2.急检项在定间内告。【A符“B，并1.开心标物凝和感等标测。2.临各对展诊验服满度。4.15..3检验试管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的【C】1.检项符卫行部门入围。2.检仪、剂证全，合家关门准和入围。3.检收经物部核准。4.能展子断并具一的对发染病公卫事急检测力技储。5.相人知履要。【B符“C，并1.职部定对展目和剂理监督存问时改进。2.进恰的法验以保准精灵敏性及参考围定各技参数能合床用求。【A符“B，并1.仪、剂证在效期。2.项收规，违收费。4.15..4有新项目审批及实施【C】1.有项审及施程。2.新目展至包以下个骤：（1新目展应相关检资。（2征相临科家意。（3评新目展义。（4评开该验所需力设及间源。（5核该目展仪器试的证否全。（6核该目收况或卫与价政门备情。【B符“C，并1.有项实后跟听取床新目合理的进管理。2.有能门管录。【A符“B，并新项开符规，批资完，提诊质量供持。4.15.2有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并4.15..1有实验室安全管理制度和流【C】1.检科任实室全责人。2.有验安管制和流严规各各作程不作性质员安准。3.保完的全录。4.开安制与程理培，关员晓岗位履要。【B符“C，并1.各验设安员责各场的全。2.保完的项全关活记。【A符“B，并严格行全定行安检期究管保实室，各项录整。4.15.实验室进行生物安全分【C】1.实室物全区理，明的验生安全级志。区并合理安排工作流程以避交污。2.合设工流以免交污。【B符“C，并有职部监检。【A符“B，并开展.违情。2.若臵结检实室，应少到2室标可）4.15..3实验室配臵充分的安全防护【C】1.根工人的同作性，照业范行充的人护。2.配洗冲装其他救施耗证以设可常。3.设适的示对生安火爆学全做充警示。4.如展射疫析其他用射同素检保使放位素时者工人的全性（选）5.对关员行训。【B符“C，并1.根实等设个防护能行。2.实室口设专手部毒备。3.各设定维，障正。【A符“B，并实验安防到，实验工人健档管理。4.15..4有消防安全【C】1.建易、爆品储存用度。2.设专的藏、藏柜。3.指专人负实室的防全。4.定检灭器有期。5.保安通畅。【B符“C，并1.定检各电，路是存安隐。2.对防全查现问题及整。【A符“B，并有关员握防全识与本能进消演习持改。4.15..5实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理【C】1.制各传病业露后急案。2.相人知职暴的应措与臵程。【B符“C，并对实室作员行业暴的训演，作相记。【A符“B，并有职暴处登及访记根职暴的案分改职管理。4.15..6实验室制定针对不同情况的毒保各种消记定监各种消用的效【C】1.制针不情的毒措并施。2.定监各消用的有性。3.有本洒理程。4.相人掌消办与消用的用。【B符“C，并1.保各消记，录完。2.定对毒品有性进监。3.职部定检、析、馈整。【A符“B，并根据测果析持改进毒理。4.15..7实验废水处臵符要【C】依据关律规求定实室弃、水处理程落。【B符“C，并1.有确责人定检查改以证人及环的害至低。2.职部有管录有改措。【A符“B，并实验废物废处登记料整处规，无染件生。4.15..8实验室应建立微生物菌毒的理并安排专人进行监督（可选，医必【C】1.建微物种毒的管规与程。2.微物验有人责菌毒种理。【B符“C，并1.样收、用相的过记。2.有应应预。3.职部有管录有改措。【A符“B，并实验微物种毒收集取、理录整，意事发。4.15..9实验室建立化学危险品的管制【C】1.建化危品管制度。2.建化危品单安全据。3.指专的存点专人理对用况详细录。4.有学险溢与露的急案。5.相人对度预的知率95。【B符“C，并有职部监的录。【A符“B，并针对管况持改危险管工。4.15.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释4.15..1有明确的临床检验专业技术员质【C】1.医明规临检工作员资与力求。2.大生分仪作员经考后持上。3.医若臵“子物学验HIV初验室，检人培训考后卫行管部门发上证可立工可）【B符“C，并1.生室80的工生部发大生分仪上证。2.医院若设臵有“分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”，则≥6%员工持证上可）【A符“B，并科室责具检专副高以技职。4.15..2不同实验室组织有针对性的定培训及通考的人员以当【C】1.不实室组有对性上培训考通考的人员以当权。2.选并权有关验富较技水平业能的责检验程量制作结果释作。【B符“C，并1.对权作行态理。2.有能门督查评价训果。【A符“B，并培训考记完授权员定评工作人员无超权限范围操作。4.15.4检验报告及时、准确、规范，严格审核4.15..1保证每一项检验结果的准确【C】实验应用值校准能验或间质验间比等方式分证一检结果准性。【B符“C，并开展内控室质，保检质。【A符“B，并室内控室质结达到量制标。4.15..2严格执行检验报告双签字制【C】1.严执检报双字制（诊外。2.指经丰，术平和务力高人负责验告审。【B符“C，并1.审重识分前段，于本规所来的果误。2.对识出分前合格本应留关录。3.制复制并留关的检录。【A符“B，并有根审结进整的措，续进验告质。4.15..3检验结果的报告时间能够满临诊的【C】1.严遵国或方生行管部的关定确检时限（TT2.定评检结的告时。3.明规“殊目清特项的原则上不应超过2周时间；提供约测。【B符“C，并1.临常项≤0出报。2.生、疫规目1个作出告。3.微物规目4工作。4.时符率90。【A符“B，并对存的题续进成效。4.15..4检验报告格式规范、【C】1.检报单式范统一有写度。2.报单供文中文对的测目称。3.检报采国单或权学机推单，并供考围。4.检报单含分患者标类样采集结报时。5.有签。【B符“C，并1.科有门员期查、馈整。2.有能门督查反馈落整措。【A符“B，并检验告格≥9%。4.15..5实验室与临床建立有效的沟方【C】1.实室临建有沟通过种和途如话网等，及时受床询。2.实室过效途（如与床宣提网资等宣传新目用，答床对果疑。【B符“C，并定期咨情和通息进总分，对性问，展训。【A符“B，并建立验临的间调会制，年1～2次，同进验量和服质。4.15.5有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准4.15..1有管理试剂与校准品制保检结准【C】1.有剂校品理相关度。2.专管，明的位职。法。【B符“C，并1.试与准部合规规的准。2.医统采，径法。3.有用记度。【A符“B，并1.试全符国标，获相的准号。2.无试和准管问题响验果准性的况生。4.15.6科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制岗位职责与质量安全指落实全面质量管理与改进制开展室内质参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对4.15..1由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安管小制质量与安全管理计划和质量控指开质管理工【C】1.由主与备质质量制员成量安全理组结构合，覆各验，有确职。2.有量安管工计划组实。3.建质体文质量程文标操作程记表。4.有量安监指，并期行化估。5.相人知本位履职求。【B符“C，并质量系质与全监指覆全监控析后流程。【A符“B，并有质与全理整料，现续进效。4.15..2有完整的标本采集运输指南.交接规范，检验回报时控等关【C】1.实室护感染制门同订整的本集输临床相工人可方获取。2.实室明的本收准流保留标本接收和拒收的记录。3.对本全跟，验结回时（TT确可。4.标处和存人责，本弃记，存标冰有度24监控。5.对床关员行期培。【B符“C，并1.实室护部医感染理门监流与记。2.根监情，对在问落整措。【A符“B，并1.标采、送范标本格≥9%。2.标交记完，本保符规。4.15.常规展内控。【C】1.室质覆实室部检项及同本型。2.保每测次有1次内控果。3.制实室内控则。PAGEPAGE1294.室质报有责签字。5.室质重项：（1临化、疫血液和血验质控制程。（2血片价分数的量制程。（3细、枝菌菌检的量制程。（4尿分和床镜检的量制程。（5采质控鉴毒鉴试中错检结果。（6病鉴的验保留关录。（7对知本行学检时须时行滴度血阳质和阴性质。【B符“C，并1.定评室质各参数失率。2.有处失详分析控处方及评临影出防措施。【A符“B，并1.室质文齐，录完。2.根失原分，续改检质。4.15..4参加室间质评或能力验证活【C】1.参本域间量价或力证动。2.室质或力证覆盖验内部测目及同本型。【B符“C，并1.明无提相评计划项的录清。2.对法供应价划的目应替评方案。【A符“B，并参加区省室质评价能验活。4.15..5保证检测系统的完整性和有【C】1.制并格行床验项标操规和验仪的准规程。2.使的器试和材应符国有规。3.对要准检仪检项和临检结果影的助期进行准。【B符“C，并1.有人责器备养、护管。2.有期准维维记录。【A符“B，并仪器备范作格≥95。4.15.所有POT目应展【C】有规对有OCT项展室质，参室质评。室内室内参室质评。【B符“C，并1.定对OCT结进包大仪检结果各OCT点间比对，明比的许倚。2.对出许围应时进校和正有作记。【A符“B，并POCT项比≥95。4.15..7实验室信息管理完【C】1.建实室息理统，医信系联。2.实室息理统穿于验程理。【B符“C，并1.提自取验告系统。2.标使条码理。【A符“B，并实验数至留3以上线询料。十六、理管持续改进评审标准评价要点4.16.1病理科设布设备设施符《病理科建设与管理指（试行的要服务项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断4.16..1病理科/室应具有与其功能和任务相适应的服务项开肿手的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力（“特殊染色、免疫组化”选）【C】1.病科室臵足功能务要。2.服项满临工需至少展蜡术快速冻胞学诊、殊色可、免组化染（选。3.所病收服项符合行国法法及卫行部规准的要。【B符“C，并对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委托服协，明的托服形与量障款。【A符“B，并病理/集设，管理。4.16..2病理科/室应具有与其功能和任务相适应的工【C】1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分明，缓区有格的毒核制。2.标接室取室有紫线等毒备。【B符“C，并病理用面满工需要。【A符“B，并环境到全护准。4.16..3病理科有必需的专业技术设【C】病理术专技设配臵：（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风染设一次刀或刀涂片恒烘或烤片备空和风备等。（2病科师人双目学镜1。（3标存室专本存柜。【B符“C，并以上备少1项。【A符“B，并全部合求。4.16.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符《病理科建设与管理指（试行要求，诊断与制片质量符合4.16..1病理诊断人员配备和岗位设臵应满足工作需要，岗位职责【C】病理断员臵理满足作要有级类人岗职。【B符“C，并相关员晓履本位工职。【A符“B，并病理师照百床0.51配技人和辅人按与师1的比配。4.16..2由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理.的诊【C】1.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技职任资，过病诊专知培或专进习132.快病诊医应具有级上理专技术职并有5上病阅诊经。3.无理业书非理专技任资的得具理包括细病学告。【B符“C，并有病科师才养划，落。【A符“B，并有完的师业平期考制。4.16..3由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切疫质与时限合关（“疫化可）【C】1.由备理业质技术员作胞石蜡冻疫组化其量时符相关定。2.未授的作员得独或级事项理技。【B符“C，并1.继教与能训员≥9%。2.对能训核合人员有培的录。【A符“B，并对授的作员再价、授。4.16.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全4.16..1有医院感染控制与环境安全理序措遵照实并境护及人员职业安全防护符合规【C】1.有期取室等行甲度的测证气体浓在定可范，每至有次外度检报。2.有工中生废有害体一收制与程保专回收处或有质机回收理严随倾入下道。3.病取应照P2级实室格污染非染单独的手和眼淋备。4.有善易品剧化学的记管规。5.病科触害的作人定体【B符“C，并职能门行管责对存问与陷提改进施。【A符“B，并环境护人职安防护料符标要无境染职业损事发。4.16.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格4.16..1病理诊断应按照相应的规有查内会诊度（【C】1.有范理断相制度流。2.病医进诊前核对请和片查否相。3.阅申单所填的内，于清的容及联送医。4.阅时须面不遗漏变。5.有级师诊度并有应录。6.因殊因发告应向床师明发原因。7.疑病，由级师复，签全。8.病医负对具病理断告释明。9.有内难例诊度，有应记和字。10.规断告确95%。【B符“C，并1.有整料实述度得有执。2.常诊报准率7%。3.主职部对关度落有重是瘤手标的冻诊断质。【A符“B，并1.常诊报准率9%。2.根监结分，续改病诊质。4.16.病理诊断报告书应准规文准字迹清。【C】1.对理断告容格式明规：（1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号（）院。（2标的体述下描和理断。（3其需报或的内。（4报医签（，告间。（5）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范语。2.有理断临诊不符时涉病部或病性，重。3.病诊报在5工作内出疑病和特标除。4.严出假理断得临医和方提有理师空白病学告。5.原样过或采过程挤严取代表不（肾未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等，影响正确的诊断，需报中明。6.病诊报在5个作日发≥8%。【B符“C，并1.有整料实述定得有执。2.病诊报在5个作日发≥9%病告书容格书合格率≥9%。【A符“B，并病理断告在5工日内出95，理书书内与式部符合规。4.16..3有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程【C】1.有理断告充更改迟的理度程序：（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批流，需病档案有整录。（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染疑病会或传性本长定间等延取或是进其相技检。2.不如签病学断报书以头书面知关床患方，明发理诊报告的因。【B符“C，并1.有整料实述度得有执。2.发补、改迟病理断告医经授权落到。【A符“B，并病理告签与权件符率00。4.16.有保证细胞学诊断规确相制可选）【C】1.有胞标采的关规刺胞标的采具操的病理医或床师行，严执无操。2.对胞筛与胞诊断相的度流：（1核申单涂否相。（2细病诊报在2工日发，难病和殊例外。（3细学筛工由有资的查员由病医复签。（4细病学断的签必由有质病理师成。【B符“C，并1.有整料实述度得有执。2.对胞理诊报的签有权落到。3.抽达规要≥9。【A符“B，并抽查到定求95。4.16..5建立规范的院际或远程病理切片会诊制度（【C】参与卫生行政部门授权的本区域病理会诊中心或牵头组织单位建立院际病理切片诊书文/明示双权与任确。【B符“C，并有院或程理片诊的关度流，相关员知。【A符“B，并有实院或程理片会的录件。4.16.5临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持基层医疗机构解决病理4.16..1有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结为床断外手术方提支【C】有病医与床师时沟的关度流，并实。【B符“C，并1.有整料实述度得有执。2.定（少季一）召临病讨会。【A符“B，并临床医对理务满意高。4.16.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制岗位职责与质量安全指落实全面质量管理与改进制按规定开展质量控制活动4.16..1病理检查的质量管理措施到【C】1.由主与备质人员成质与全理小责科质量与全理作。2.有障疗量安的规制岗职病理术规范和作规质管文件。3.有室疗量安控制标。4.有疗物危化品和物全理度。5.有确科内全质量理持改的案与制程。6.有增理断术用的批管制。7.有展量安管培训育相制与序。8.相人知本位关制与程。【B符“C，并1.有整料实述度得有执。2.有理实室内控规判差出原因程与对有效处失，细析控原，理法评临床响。【A符“B，并质控料整近年相关料实度本到执。4.16..2病理检查申请单必须完整填写患者相关的【C】1.有理请书的关规要。（1患姓、别龄、院、检室日期。料，字迹清晰、内容完整。（2患临病和（检、像检结、手所及床断。（3取部、本。（4既曾过理者，注病号病诊断果。（5结、炎、IV传染标，注。【B符“C，并1.有整料实述定得有执。2.随抽申单达要求。【A符“B，并信息统持理医方便取请理查者的关历料。4.16..3有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不现特要求标需用0%甲醛冲固【C】1.有本送定时记（间确分钟及本接规定与序。（1）标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有记相人的字。标和请交等相制。（2标使用0%性醛缓液定固液量不于织积的35倍（确标全于定液中，殊求。（3标从体固时间宜过小。（4空标和的性脏标必及切固过二天取材。（5）原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，在定时内如24小）充面理申单否不书面病报。2.有合标处的度与序。（1）不合格标本包括，申请单与相关标本未同时送达病理实验室；申请单中填写内与检本符标本无关姓科室标单内填的迹不申单漏重项标严自干涸标本能难以作他影响理查行断准确的况。（2不接的请标本当退申医，不存，记。（3曾拒的本送检格需申单标注。【B符“C，并有完的本接记期不格本生原进总分馈到责科和人。【A符“B，并标本接度流相人员晓≥9%并执行。4.16..4病理标本检查和取材规质措和记录【C】1.有理师担本检查取的关度流程。（1取前读请的内，步断变性质。（2）核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有标和核。（3标检和材照有的作范行。（4有本察文录。（5有材作录取材束必核组块。（6组块编应块分编，一应。（7取后余标标本中善存病报告出的2周。2.剩的理本“疗废”规处，可随丢。【B符“C，并1.有整料实述度得有执。2.科定对材量自查总和进资。【A符“B，并持续进材作量。4.16..5常规病理制片应按照相应的质控措施和【C】1.有蜡、片取工作录三核的定与序。（1针不组（活检骨织淋结，优制、色程，保证片量。（2制过中出立与关病医师并报告科主任，查清取应救措常制应材后～2个作内。2.内小活、刺需连切不于6片。3.常切的良应0%。【B符“C，并1.有整料实述定和序到效行。2.常切的良应5%。【A符“B，并常规片优率≥9。4.16..6有制度保证术中快速病（快石蜡诊的规范准可（开展恶性肿瘤手术的医院“选）【C】1.有证中速理断合使指的定程序。2.有件本冰切制片在5钟完规定程。3.有理断在30钟内成规与序。4.术快病诊准率应90。5.有中速理断操作定程。（1）在术前向患者或近亲属、授权委托人告知术中快速病理诊断的局限性，签署中速理断情同书。（2）对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，病理医师可以不出确断等石蜡片告。（3中速理断告必采书形传真网传防止误听误，禁用头或话告方。（4）从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明。术中快速病理诊断告应病医签署名。【B符“C，并1.有整料实述度得有执。2.术快病诊准率应95。3.抽相人能规流程作。【A符“B，并有临科和理的通协机，证冻片诊的时和。4.16..7有制度保证特殊染色操作规可【C】1.有殊色术经专门训授的定程序。（1每批的殊必须阳对，利组织的对。（2每特染，有本验的作范技术程。（3）更换新的染色试剂后，必须使用染色阳性和阴性组织进行验证，并有相应的字录染切档案相档留2（4特染时产有毒污性体专回收严随倾。（5特染结不为最诊必由医师合态综判。（6特染质达间质的格准有关操规与程。【B符“C，并1.有整料实述度得有执。2.通实室内控室间控提特染的质。【A符“B，并根据学进，时进特染技，高殊染质。4.16..8有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和（可）【C】1.有疫化术经专门训考授的关规与序。2.有关作定程文件。（1每批的疫染色须阳对，利用织的对。（2必建本验种免组染的作程，及更。（3）更换抗体后，需要有用阳性和阴性组织进行有效性验证，并有相应的文字记和色片案相关案留2年。（疫化色程产生有液如D应专回严随倾倒。（5）病理医师必须熟悉各种抗体染色结果，阳性信号表达部位、其诊断应用范围以做正的果判。（6）单纯的免疫组化染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综判。3.免组染的量达到间评合标。【B符“C，并1.有整料实述度得有执。2.通实室内控室间控提免组染色质。【A符“B，并根据学进，时进特染技，高疫组染质。4.16..9病理验应仪试剂的质控管理制度和完善的【C】1.有器试和材理的关定。（1试和材用合家关到相关的技术标准。无违使未批的器、剂耗。（2有器备运维修案。（3有整试登有效和用案。PAGEPAGE139（4有病仪、所致安事报、查和理程。（5有箱行度。（6有器备试用制与序。【B符“C，并有完资证上制得到效行。【A符“B，并执行责愿器试所致安（良事报告。十七、学影理与持改进评审标准评价要点4.17.1医学影像（放射、超声、CT等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像4.17..1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登《射疗理规定，取得《放射诊疗许可证，提供诊疗服务满足床【C】1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》取《射疗证。2.提医影服项与医功任一,足临需。3.X摄、声查供24小〓7天急包括边诊检服。【B符“C，并1.有确服项、限规并示普项当日成查出，能遵执。2.CT提供47的检查务。【A符“B，并1.各影检统编，实患一一唯编码理。2.医有PAS统行良，像晰3以上线储能。3.医工站阅至具备3年线询。4.17..2根据医院规模和任务配备医技人人梯队结合【C】1.医、术员护配备合关范满工作要。2.各各人具相资质执资。【B符“C，并根据院能务设的种设干业，员梯结合。【A符“B，并科主为主医或上人。4.17..3科室有必要的紧急意外抢救的品关人员具备紧急抢救能有临科紧呼救与援机与【C】科室紧意抢预，有要紧意抢用的品材。【B符“C，并1.科人熟紧意抢救案相人经过具紧的能力。2.有临科紧呼与支的制流。【A符“B，并1.科指专负应管有救品材具可性质。2.患发紧意事时能迅开紧抢并抢过有讨论。4.17.2建立规章制落实岗位职执行技术操作规提供规范服保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像4.17..1建立健全各项规章制度和技操规落岗位职展量控制【C】1.建各规制和术操规。2.有级类员位责。3.有量制标。【B符“C，并员工晓项章度本人位掌岗相关技操规能够认遵和行。【A符“B，并根据家关求工需及对项章位责技规范进完和订。4.17..2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和防性并符合关准要【C】定期放诊设及相关备行正维技指和性能符有标与求。【B符“C，并1.有职员责设进行期正维，有记。2.每设的期正维护落到。【A符“B，并设备行好在5%上。4.17..3采用种展像质量价【C】采取种式开图质量价动。【B符“C，并1.有像量价组定期图质进评。2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。【A符“B，并有评结分与续进措，高像像量。4.17.3及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读4.17.医学影像诊断报告及审制与流程。【C】1.科有断告写范、核度流。2.影报由备质医学像断业师具。3.有供像告限求。4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分。5.诊报按流经审核有核师名。【B符“C，并科室月诊报质进行查总分，实改措。【A符“B，并职能门监检踪评价果入科室务量诊技术能评内。4.17..2有重点病例随访与反馈制疑病分与读片【C】1.有点例访反相关度。2.有人责定召疑难例析读会。3.有床师加疑病例析读会放科主主，记。【B符“C，并有重病随与馈疑难例析片的整资。【A符“B，并1.通重病随分评价改诊工，高诊质。2.疑病分与片参加员盖室0%员。4.17.4有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵4.17..1有医学影像设备定期检放安管等关制学像通环境评【C】1.有射全理关度与实施。2.有学像备场定期测度落措。3.有射物理相规定按定行。4.在像查门设电离射告志。5.医影科过境估。【B符“C，并1.有期射场检测告对过准设备场及处整资料。2.有射物理记监管录。3.有学像通环评估环报。4.有人责全理作。5.有实关度具措施。【A符“B，并有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，续进全理。4.17..2有受检者和工作人员防护措【C】1.有整放防器与个防用，障患防需。2.有检的护施对受者感官组进行蔽护。3.影科员照定戴个放剂计。4.影科员照定年进健检。【B符“C，并1.影检前务员动告辐对康影，指受者行护。2.有新工行射护器及人护品用方培。3.有人责放剂计进收、放监结果馈登工。4.有工射量测据分和对标因改进施。【A符“B，并1.有工期行射全防培证或料。2.有整放人放防护案健档。3.无射全不）件。4.17..3制定放射安全事件应急预案组演【C】1.有射全件急案。2.有射伤具处流程规。3.各关室人熟应急相流以部本室本职。【B符“C，并对于射全件急案进综演。【A符“B，并有演或全件总分析有改施组落实。4.17.5科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制岗位职责与质量安全指落实全面质量管理与改进制按规定开展质量控制活4.17..1有科室质量与安全管理小够质管工具，开展质量与安全管持改科医【C】1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。2.有室量理，责本室质与全理具工。3.有量安管工方案教、训划质量安指。4.有量制关规制度岗职、术范、作规。5.有疗全不）件报。6.有疗错故防措施报、查处规范流。【B符“C，并1.开质与全理落实关施有整作资。2.型X设检阳率≥5%，T查性≥60。3.有学像断手后符率计分，合率90。【A符“B，并1.科质与全理组能用量理具展质与全持续改。2.质与全理核果应于室个考。十八、血管持续改进评审标准评价要点4.18.1落《中华人民共和国献血法《医疗机构临床用血管理办（试行《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的4.18..1依据血理法法规和临床输血技术规范制定血理【C】1.依据《中华人民共和国献血法《医疗机构临床用血管理办法（试行》和《临输技规范有关律规制关管制设血血库。2.有床血理织职能理履对院临输监指职能并活记。3.有织院输相的法、规规、度的训录。4.有临输管实细则和核法。【B符“C，并1.科按输工的关管要展量理工存问进措施得落。2.职部进督检，对在题行踪改进效价有录。【A符“B，并1.输科临医人对输相制知率5%，严履。2.有院血理作定期结分、馈持续进血作。4.18..2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预采血本制与流程并【C】1.有床血关体度与范：（1有血良应规范。（2有急血案。（3有血请程血流和血理程。（4有集标的。2.有关度流的训与育并记。【B符“C，并输血和临科各手科急科要用部门按制流程要，同实血理相制。【A符“B，并职能门导查对在问进追，续进有效。4.18.2具备为临床提供24小时服务的能满足临床工作需无非法自自供4.18..1输血科（血库）人员结房设和器备均符规要【C】1.根医的能务臵输科血与科室疗求称。2.工人具输护等业接相理践技能培和核。3.工人无响行血专职的病者能障。4.房设远污靠近术和采明空流符合卫学染非污区少入库血处标本处区储室发室、容检实室有必的毒施。5.必基设2～℃储专冰-2℃下储浆用℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离机显镜计机及息理统。6.血保环条【B符“C，并1.输（库责具有主职以资从事床血五年以，丰的血关临专知及理力。2.建与施合GB189-204验生安通用求，务域行政区分，房积到相要。【A符“B，并输血独设员量符规要（床例为:8～120或发血比1:0004.18..2具备临提供24供血务能满临床工需【C】1.与定血位订血协。2.有液存的理求能24小为床供血务。3.有急障通、员、通。4.无法渠用和采、供的为。5.有血息理统。【B符“C，并有急用的急调制。【A符“B，并定期至每年次评价床师供管工作意度。4.18.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科4.18..1严格握血应用血合【C】1.医对血应有格管规，期价分析血势。2.医人掌输适证相规，血理。【B符“C，并职能门同血（库各床如手术急科等主用部门合实输适证范要进督检存在问督整。【A符“B，并合理血关价如输申血应合格分自体输率）达相标准。4.18.开展对临床医师输血知【C】1.为床师护提输血识教与训每年少次。识的育培促临床合用。2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认。【B符“C，并1.各床室月医合理血况行价。2.临科将师理血的价果于人绩考。3.输科血）月医师理血况行价。【A符“B，并职能门季对临科室医合用情进行并于量管理定医个用权限认。4.18.4开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和4.18..1有用申登血入出库血核血液贮的【C】1.有血报入出管血核血液存相性制度，务目卫行部门准。（1血的入记整为10%。（2供受者型率为00。（3血有期使为10%。（4血申血录式规书写规信息记录完整。（5临用血红超过0U行批续需经血（库医师会诊由主签后医务批（诊血外。2.使检技为准适用检技。【B符“C，并科室按制和程求检落情存问题时职按照制和程实督查，有进施。【A符“B，并职能门照度流落实督对在问题缺追评改进成。4.18..2有输血前的检验和核对制实记及规范，保【C】1.有血的验核制度实记及、范，保。（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建筛不则体。（照要规开血前验（括Rh交配血感染性病疫志等标。（3交配必采检查完抗的质实验法。（4血发后受和献血于2～保存少7（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、核、字度。2.临输记合率保存整为00。【B符“C，并科室按制和程求检落情，存问题时改。【A符“B，并职能门照度流落实督对在问题缺追评改进成。4.18..3医院紧用预并能得落【C】1.医有急血案有具保措。（1有急血应案文。（2有键备障急措。2.相人知本门本岗的职求。【B符“C，并输血（库能照度和程求查实况，有续进施。【A符“B，并通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门，证实紧急用血的执行情况（重点夜间节日，医定的求持致。4.18.5开展血液质量管理监制实施控制输血严重危（SHOT（输血传染疾输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术4.18..1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（★）【C】1.有液存量测范与息馈制。（1有算管设于血管。（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档安备。2.使血存环符规定有测录。（1不血的血分血型层放在同冰存，识显。（2储冰有间温度测记。（3血保温和期符要。（4贮冰定消记录存整。（5贮冰定进菌监，录存整。3.输器符国标，“证齐。4.血按定存销，有录。5.一性血材行害化理有录。【B符“C，并科室按制和程求，查实况对在问及整。【A符“B，并职能门照度流落实督对在问题缺追评改进成。4.18..2对血库领出血液进行检查核★【C】1.按规的程查血库出液做准无误。（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋并认血是正确。（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无。（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，及他眼见任何常象。2.由血发者临科室血共按定程执核。【B符“C，并输血与床室照度和程求查实况，存问及。【A符“B，并职能门照度流落实督对在问题缺追评改进成。4.18..3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度流【C】医院输前输期的血管制：（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的测的全。（2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁进行必有录由名工人来对。（3明规从血血结的长限。（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。（5若用液温在温超允范时要用警提使者。（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，般有.9的钠可加血或液分中。（7为者血护经输过的方培。（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆记在历。（9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证，及何血良反都记在历。【B符“C，并科室按制和程求检落情，存问题时改。【A符“B，并职能门照度流落实督对在问题缺追评改进成。4.18..4有控制输血感染的方案与实情记【C】1.有制血染方：（1有实制血方案执记。（2有废液理度与程并录。（3开输感疾登记报和查理作制和行录。（4有血染病、报等关度登记录范完。（5受者血按关规对血传病体的达10%。（6对血染例调查处，录合定。（7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流。应明如通知随输了能传染疾血的。PAGEPAGE149【B符“C，并科室按制和程求检落情，存问题时改。【A符“B，并职能门照度流落实督对在问题缺追评改进成。4.18..5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范★【C】1.有血良应其理预，录时规。（1监输的务经培，识潜的血不反症。（2有定别血反应标和急施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医报。（4旦现能速型输反症（括风和环负立即停输，调其因。有查临及处理者规。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输反。即证：1）者血标确给患的是患进过交配的。2）看旁实室记录是可将者血源错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应受者血的本进比。4）受者生血后的本直抗球白试。（6实室制加他相试的求以做相试的准。（7输科任责上述验果永记到受者临病中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任积参解。（9输后血和者标应法少存7天，便现血应时重新行试。（10职部会输科对血良应价果的馈为00。2.输科血）根既定程查生良应，记。3.由血（库主对相人进确识输血良应标急措施再训教。4.相人知本位履职求。【B符“C，并科室按制和程求检落情存问题时有门对相人进培与育后核记。【A符“B，并职能门照度流落实督对在问题缺追评改进成。4.18.6落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输4.18.落实输血相容性检测的【C】有输相性测管制度程。管理好容检测实质管确输血安。【B符“C，并有相性测验量理制与序。【A符“B，并相关员知本位责，由人责。4.18..2开展内量加输血相容性检测室间【C】建立实与测目适应室质控流，应括：（1质品技规义。（2质品规用确认。（3实质的次。（4质品测据当分方。（5质规的定。（6试有性断准。（7失的定准查分、理记。【B符“C，并1.参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，绩格。2.参室质评应按常检方与规测标同进选检测统保检结的真性。3.输科于内控目和间量价合的项时找采取纠措。【A符“B，并参加级室质评机构织输前关液检室质评绩合格。4.18.7输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血4.18..1准备输血的患者必须检查血及染【C】按照生政门规有准输的者行检血及染肝功能乙五、HV、V、毒体的关。【B符“C，并医务员悉执该定。【A符“B，并该规执率00。4.18..2由医向属授权委托人充分说明使用血与制的要使用的风险和利弊及可选择的他【C】1.有关定求师患近属授委人充说使血品的必性使的险利弊可择其办，并录病中。（1取患与定人知同，署输治疗意”。（2同书可确输血数。（3输治知同书》病保。（4）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益则定血并报院能门主领导病历。2.医对殊况的急输有关定批流程。【B符“C，并医务员悉执该定。【A符“B，并输血疗情意签率10%十九、院感理与持改进评审标准评价要点4.19.1医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临4.19..1依据《医院感染管理办法建医感管组负医感管【C】1.有院染理门备专职员负医感染理作。2.有院染理少每召两工会有会记或议。3.科有职医感管理量制员。4.有述织工制与职。5.医感管纳医总体作划质与全管目依部门与院染有要，制工实计并实。6.相人知本门本岗职并行。【B符“C，并1.有院两医感管理织作制落情况监检开专题议对染理状进分，存问有反及进施。2.对级管查发的问，时改并整完工计和容。【A符“B，并1.院两医感组机构人配满临床由长院长主。2.无大院染任件。4.19..2有相的章医院感染的预防与控制贯彻于有疗务【C】1.有据关律规断修和善院染预防控制。2.有对院有疗动和作程制的体措，落。3.医感管相人熟知关度工流及所辖门感点。4.全员熟本门岗位关院染理关制及求并行。【B符“C，并1.职部有划相制度科医感管工作行保感染管工落。2.院两医感管组织相制落情有监检发及缺陷时馈有续进措。【A符“B，并持续进成，2年无重院感暴责事件。4.19.2开展医院感染防控知识的培4.19..1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，施员【C】1.有对级类员医院染理训划培训纲培教。2.有训任门有对不人的训容并有核录。3.相人掌相知与技。【B符“C，并1.落培计，完的培、试考管，相资完。2.鼓将训考成纳入人效核价。.【A符“B，并对培效进追与效评训的务员医感预与识与技达岗要。4.19.3按《医院感染监测规范监测重点环重点人群与高危险因采用监控指标管理，控制并降低医院感4.19..1医院感染专职人员和监测设配符要开展目性院合性监【C】1.医感管专人和监设配符要。2.有院测有标性测目/单符医感监规范》要求。3.每开现率查调查法范。4.科能照度流要求监《院染测规》求全，并有录。5.室质覆全医感染测目不标类型。【B符“C，并1.有院染测录分析告有控因处理法影程，提出防改措。2.职部对据源数据实和靠进追踪分、结，对存的题行促改。【A符“B，并医院息统够供医院染险素测分其果医预防及制策供持用，体管的效。4.19..2有重环重人与高危因的下呼吸术尿管相尿血导相关血皮软等要部位感染有具体预防控制措并施（【C】1.有对点节重人群高险素理监测划并实。2.有感较风的室与染制况行险评制针控制措。3.手部感（%按术风分手切口染率数据来源追踪。4.重医科管关血源（RBS日吸相肺VAP）千日染尿感（I千感工感染数据来源追踪。5.有下吸术尿相尿管导相血组织等要位染预控制相制与施并落。【B符“C，并1.科落自情及在问总、析报机制有进施。2.职部对室测况进定核指存在问及反提出整建。【A符“B，并1.对点节重人、主部的殊染制有。2.医信系定对点环点群高险因监及临床工需，医决提供持用并现理的效。4.19..3有医院感染暴发报告流程与臵【C】1.有院染发告程与臵案。2.有种式渠医务员医感的关管人及获感染的息。3.有院染发报和处预控的效施。4.按求报院染发事。5.相人对院染发报流和臵案晓率到00。【B符“C，并1.根医感暴确指系重点重点员况定练的脚，进演。2.有院染发臵练效评报存问题改措料可查。3.有院染发告信息查制。【A符“B，并1.对院染发件报流及臵案时新修。2.有存问采取改进施成进追。4.19.4执行《医务人员手卫生规范，实施依从性监管与4.19..1执行卫规实依从性【C】1.定开手生识技能培，有录。2.手生施数安的手生品等医人生规范要。3.医人手生识晓率00。【B符“C，并有院两对卫规执行况监检，整改施。【A符“B，并随机查务员卫依从≥8%洗方确率80。4.19.5贯彻执《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指（试行有多重耐药（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改4.19..1有多重耐药菌医院感染控制理范程实施监与【C】1.针多耐菌院染的防控制各环际工作制并实重药菌染理规制和防措。2.有多耐菌制实的效括生措隔措操作、洁环消的度等。3