病理学：动脉粥样硬化

第二节动脉粥样硬化

（atherosclerosis,AS）一概念

动脉硬化：A管壁增厚硬弹性减退三类：粥样硬化AS中层钙化

细A硬化

AS病变特征：血脂成分在动脉内膜沉积→内膜纤维性增厚、粥样物形成→动脉壁变硬管腔狭小晚期:心、脑、肾、腿等缺血病变部位：主要累及大中动脉弹力型动脉（主动脉及一级分支）弹力肌型动脉（冠状动脉、脑动脉等）发病：我国AS发病率死亡率↑北方高于南方中老年40-49岁发展最快冠脉–男性多；绝经后男女无差异二病因和发病机理病变血脂成分(C,TG)内膜下沉积关键高血脂（胆固醇，甘油三酯）

管壁结构血脂以脂蛋白的形式存在：乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）胆固醇含量高，易沉积于内膜高密度脂蛋白（HDL）不同脂蛋白在发病中作用与各自载脂蛋白(apo)

有关LDL、CM、VLDL---apoB

管壁滞留HDL---apoA-I胆固醇逆向运转到肝脏降解排泄危险因素：1高脂血症：胆固醇、甘油三脂

LDL、CM、VLDL---apoB

HDL---apoA-I↓同时存在高危险2高血压：内皮损伤→通透性↑中膜致密性↑LDL进出3吸烟：内皮损伤血中CO↑→内皮释放GF→SMC向内膜移行、增生4糖尿病和高胰岛素血症5遗传：家族性聚集基因影响脂质代谢6其他:年龄性别肥胖病毒感染酒精活动发病机理1血脂异常始动环节2内皮细胞损伤通透性升高最早病变3炎症----粘附4单核细胞进入主要环节泡沫细胞----坏死崩解释放---粥样物参与因素趋化因子粘附因子自由基免疫反应等三病理变化(一）基本病变分三期1脂纹（fattystreak）

早期

肉眼：黄色帽针头大的斑点或长短不一的条纹，平坦或微隆起。镜下：病灶内皮下大量泡沫细胞

圆大胞浆内小空泡（脂滴）

基质（蛋白聚糖）增多，

SMC，TLC，中WBC、嗜碱和嗜酸性粒细胞儿童可出现可逆不一定继续发展2.纤维斑块（fibrousplaque）肉眼：隆起斑块，瓷白色，状如蜡滴。直径0.3～1.5cm，可融合。以分支开口处明显镜下：表层––纤维帽(胶原纤维SMC少量弹性纤维及蛋白聚糖)下方––泡沫细胞

SMC细胞外脂质及炎细胞

3粥样斑块(atheromatousplaque）

粥瘤（atheroma）

AS的典型病变肉眼：灰黄色斑块破溃压迫中膜镜下:纤维帽下:红染无定型物（脂质及坏死物）胆固醇结晶(针形空隙)钙化底部和周边:泡沫细胞LC浸润肉芽组织中膜:受压萎缩变薄外膜:新生毛细血管CT炎细胞Thisisahighmagnificationoftheaorticatheromawithfoamcellsandcholesterolclefts.(二）继发改变斑块内出血：斑块内血管破裂

→斑块内血肿→小动脉闭塞;斑块破裂→血流进入②

斑块破裂

粥样物入血→栓塞③

血栓形成

内皮损伤粥样溃疡→血栓加重管腔阻塞；栓塞；机化再通④钙化：⑤动脉瘤（aneurysm）:

管壁局部薄弱血管内压力→膨出破裂大出血

Thereisapinktoredrecentthrombosisinthisnarrowedcoronaryartery.Theopen,needle-likespacesintheatheromatousplaquearecholesterolclefts.Thereisaseveredegreeofnarrowinginthiscoronaryartery.Itis"complex"inthatthereisalargeareaofcalcificationonthelowerright,whichappearsbluishonthisH&Estain.Complexatheromahavecalcification,thrombosis,orhemorrhage.Suchcalcificationwouldmakecoronaryangioplastydifficult.

Thislargeabdominalatheroscleroticaorticaneurysmbelowtherenalarteriesattherightandabovethebifurcationatthelefthasbeenopenedtorevealabundantlayeredmuralthrombuswithintheaneurysm.#不稳定粥样斑块阻塞狭窄本不严重纤维帽薄，脂质多

lipC.M多—斑块易破出血血栓痉挛—急性心肌梗死四主要动脉的病变1主动脉粥样硬化

早主动脉后壁和其分支开口处腹主动脉胸主动脉阻塞不明显腹主动脉瘤破裂

2颈动脉脑动脉粥样硬化

部位：颈内A始部基底A大脑中AWillis环病变：透过外膜可见黄色斑块长期供血不足→脑萎缩：智力记忆力痴呆突然血流中断→脑梗死（脑软化）动脉瘤破裂→脑出血3肾动脉粥样硬化

肾A开口，叶间A和弓形A

血栓形成—肾组织梗死、机化，

大瘢痕4四肢动脉粥样硬化

管腔狭窄→间歇性跛行管腔阻塞→干性坏疽5肠系膜动脉粥样硬化肠梗死Despitethefrequencyofaorticatherosclerosis,cholesterolemboliarerare,oratleastinsignficantmostofthetime.Seenhereinarenalarterybrancharecholesterolcleftsofsuchanembolus.Thispatienthadsevereulcerative,friableatheromatousplaquesandhadundergoneangiography,whichincreasestheriskforsuchemboli.五冠状动脉硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化症（coronaryartherosclerosis）好发部位左冠状动脉前降支右主干左主干或左旋支、后降支

斑块多位于血管的心肌侧管腔偏心性狭窄常伴发痉挛---缺血加重心绞痛梗死猝死冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)

（coronaryheartdisease,CHD）

概念冠心病:冠状动脉缺血---缺血性心肌病多由冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血、缺氧→机能性和器质病变冠状A狭窄>50%，有症状，或心电图、放射性核素心肌显影或病理检查显示心肌缺血，才属CHDCHD时心肌缺血缺氧的原因：

①冠状动脉供血不足管腔狭窄继发性病变痉挛②心肌耗氧量剧增而冠状动脉供血不能相应增加左冠状动脉粥样硬化（一）心绞痛（anginapectoris）概念：冠脉供血不足和（或）心肌耗氧量骤增→心肌急剧、暂时性缺血、缺氧→临床综合征。症状心前区左上肢短暂疼痛休息或服用硝酸酯制剂可缓解类型1稳定型2不稳定型3变异型（二）心肌梗死

（myocardialinfarction,MI）

冠脉供血中断→心肌严重持续缺血→坏死临床剧烈较持久胸骨后痛药物不能缓解部位：左室前壁、心尖部、室间隔前2/3前内乳头肌梗死性质：贫血性梗死形状不规则苍白或灰黄干燥无光泽充血出血带6h9h4天1周2周随时间延长:苍白---土黄---灰白---肉芽---瘢痕分型：内膜下（1/3），透壁性Athrombosisofacoronaryarteryisshownhereincrosssection.Thisacutethrombosisdiminishesbloodflowandleadstoischemiaand/orinfarction,markedclinicallybythesuddenonsetofchestpain.左心室梗死Inthismicroscopicviewofarecentmyocardialinfarction,thereisextensivehemorrhagealongwithmyocardialfibernecrosiswithcontractionbandsandlossofnuclei.心肌梗塞3-4天Thereispalewhitecollagenwithintheinterstitiumbetweenmyocardialfibers.Thisrepresentsanareaofremoteinfarction.合并症

1乳头肌功能失调断裂二尖瓣功能2心脏破裂一周内3室壁瘤4附壁血栓5急性梗死综合征6心衰7心源性休克8心律失常Onecomplicationofatransmuralmyocardialinfarctionisruptureofthemyocardium.Thisismostlikelytooccurinthefirstweekbetween3to5daysfollowingtheinitialevent,whenthemyocardiumisthesoftest.Thewhitearrowmarksthepointofruptureinthisanterior-inferiormyocardialinfarctionoftheleftventricularfreewallandseptum.Notethedarkredbloodclotformingthehemoperi