外科休克护理课件

第三章外科休克患者的护理概述一、概念[定义]是由各种病因引起的、但最终都导致有效循环血容量锐减，组织灌注缺乏、细胞缺氧以致各重要器官功能代谢紊乱为主要病理生理改变的综合症。出血创伤感染过敏

…什么是有效循环血量有效循环血量——单位时间内参加心血管系统循环的血量〔不包括储藏血量：肝、脾、淋巴血窦以及微循环中的血量〕。1.充足的血容量2.有效的心搏出量3.周围血管适宜的张力影响有效循环血量的3大因素二、分类与发病机制[休克的分类]低血容量性休克〔最常见〕因血容量锐减所引起，包括：失血性休克、失体液性休克。感染性休克：主要由于细菌及毒素作用所造成。心源性休克：主要由心功能不全引起。神经性休克：由剧烈疼痛、麻醉平面过高或创伤等引起。过敏性休克：由各种致敏因素引起。各种休克共同的病理生理根底:有效循环血容量锐减组织血液灌注缺乏[休克的病理生理]微循环、代谢改变、器官功能损害

心、肺、肾造成休克死亡的三大原因休克早期休克期休克晚期微循环变化休克早期由于有效循环血容量减少，导致细胞缺氧，机体为了维持稳定，通过一系列代偿机制调节和矫正发和的病理变化。心跳加快、心排出量↑；选择性的收缩外周和内脏的小血管使循环血量重新分布。微循环变化〔代偿期〕休克早期少灌少流灌少于流微循环变化(缺血性缺氧期)〔代偿期〕微循环仍处于低灌注、缺氧休克期〔失代偿期〕微循环变化休克早期休克期未得到及时纠治细胞处于无氧代谢，能量缺乏、乳酸堆积，舒血管介质不断释放，前括约骨舒张，后括约肌因敏感性低，所以仍处于收缩状态。多灌少流灌大于流〔淤血性缺氧期〕休克晚期微循环变化〔DIC期〕微循环内血液淤滞，血液处于高状态，血细胞很容易发生聚集并形成微血栓，严重时引起弥散性血管内凝血〔DIC〕。凝血因子大量消耗继发纤维蛋白溶解系统激活内脏或全身广泛出血引起组织器官功能衰竭休克晚期不灌不流〔DIC期〕微循环变化由于微循环失常，组织细胞缺氧，体内所需能量必须依靠无氧代谢提供。无氧代谢导致乳酸堆积引起酸中毒，酸中毒会使机体氧合血红蛋白的解离曲线右移，降低血红蛋白与氧的亲种力，使机体缺氧更加严重。因缺氧持续进行，会导致重要脏器的功能障碍。代谢变化和器官功能损害脑缺氧脑水肿颅内高压肺、肾缺氧急性呼吸窘迫综合征急性肾衰竭代谢变化和器官功能损害

第二节休克患者的护理健康史了解引起休克的各种原因，如大量失血、严重损伤、烧伤、感染等。身体状况评估休克的病症、体征，了解休克的程度及重要脏器的功能。根据病理生理的三个时期分别有轻、中、重三度〔表3-1〕心理社会状况辅助检查评估红细胞计数、白细胞中性粒细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、动脉血气分析、中心静脉压、肺毛细血管楔压及生化检查结果等。休克患者的护理一、护理评估表3-1休克患者不同时期表现

分期分度临床表现休克代偿期轻血压正脉压缩小；神志清楚；皮肤苍白；四肢温度下降休克失代偿期中度血压下降、脉压更小；神志尚清、反应迟钝；皮肤发绀；四肢发冷；尿量减少DIC期重度血压很低甚至测不到；神志不清甚至昏迷；皮肤青紫或花斑；四肢厥冷，尿量极少或无尿休克患者的护理二、护理诊断组织灌注缺乏体液缺乏心输出量减少气体交换障碍体温异常焦虑潜在并发症休克患者的护理患者灌注得到改善；患者失衡得到纠正；患者心输出量能恢复正常；患者呼吸功能正常；患者体温恢复正常；患者情绪稳定，积极配合治疗；防止出现并发症。三、预期目标休克患者的护理病情观察与监测一般处理快速扩容合理用药处理原发病纠正代谢紊乱维护重要器官的功能健康教育四、护理措施：休克患者的护理〔一〕病情观察与监测1.意识状态反映脑组织灌注状况，烦躁不安、口渴、意识模糊、表情冷淡、嗜睡。2.皮肤黏膜反映组织灌注状况，皮肤湿冷、苍白、发绀。按压皮肤色泽消褪慢，反映外周灌注差。3.血压收缩压不变或略升高，脉压变小。休克严重时血压无法测到。动脉压假设持续低于50mmHg，冠状动脉灌流减少，易出现心脏骤停。4.脉搏脉搏增快，休克加重，脉搏更为细弱或触摸不及。休克指数：脉率/收缩压〔mmHg〕计算0.5常无休克;>1.0~1.5有休克;严重休克时>2.05.尿量反映肾灌注状况,留置导尿管监测每小时尿量. 护理措施体位

平卧位或中凹位保持气道通畅昏迷患者头偏向一侧或气管插管。常规给氧，氧流量6~8L/min。保暖提高室温、加厚棉被，而不能使用热水袋、电热毯。(二)一般处理护理措施中凹卧位头和躯干抬高10-20度，下肢抬高20-30度护理措施通过扩容，快速恢复患者的有效循环血量，使组织器官的功能得以恢复。是治疗休克的根本措施。尽快建立静脉通路：关键性措施根据患者病情需要、用药目的、合理安排输液顺序根据患者心肺功能、失血、失液量、血压、中心静脉压，合理调整输液量和速度〔表3-2〕护理措施（三）快速扩容

表3-2中心静脉压、血压、补液的关系CVP

血压临床意义处理

低

低

低正常

高

低

高正常

正常低

血容量严重缺乏充分补液

血容量缺乏适当补液心功能不全强心、纠酸

或血容量多舒血管

容量血管收缩过度舒血管心功能不全补液实验或血容量缺乏护理措施血容量恢复的依据

动脉血压接近正常，平均动脉血压在70~90mmHg，脉压超过30mmHg中心静脉压为12~15cmH2o尿量维持30ml/h以上外周循环好转、组织灌注改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。护理措施（三）快速扩容应用血管活性药物用药原那么以小剂量、低浓度、速度慢，不可骤然停药。必须在血容量已补足的前提下使用血管扩张药。使用血管收缩剂时防止外溢，造成皮下组织坏死。强心药在中心静脉压监测下输液量已充分但动脉压仍低，中心静脉压达15cmH2o以上时，可经静脉注射强心药。（四）合理用药护理措施（五）处理原发病根据休克病史，确定休克原因，作相应的处理。失血引起手术止血严重感染引起合理使用抗生素过敏引起积极抗过敏护理措施由于有效循环锐减导致组织缺血缺氧大多伴酸中毒。严重者可适当补充碱性溶液，常用药为5%的碳酸氢钠。（六）纠正代谢紊乱护理措施（七）维护重要器官的功能维护心功能肺功能不全的防治肾功能的维护洋地黄类药、毛花苷C注射液0.2~0.4mg、地高辛0.5mg静脉注射，以纠正酸中毒、高钾。给予吸氧。吸氧仍有低氧血症者，予气管插管及铺助通气。对氧耗依赖