冠脉痉挛病例分享

冠脉痉挛病例分享北京市第六医院心内科杨帆一般情况吕XX，男性，56岁，文职，已婚脾气暴躁，情绪焦虑同事刚刚猝死家庭和睦饮食正常，近期睡眠欠佳主诉、现病史间断胸闷、胸痛4年，加重1周4年前静息发作心前区压榨样疼痛，持续2分钟自行缓解，外院就诊考虑“冠心病”，阿司匹林、单硝酸异山梨酯治疗每年发作约2-3次，性质同前近1周，约每天发作2-3次，持续3-5分钟，发作部位、性质同前既往史、个人史、家族史高血压病史4年，最高160/90mmHg，现口服比索洛尔5mgQD，自述血压控制在血压120/80mmHg高脂血症4年，未服药吸烟30余年，每日20支，无饮酒嗜好否认特殊家族史，无药敏史入院查体T36.5℃，BP110/60mmHg，P70次/分，R14次/分体型偏胖，神清，精神可，双肺查体无特殊心界正常，HR70次/分，律齐，各瓣膜听诊去未闻及杂音及额外音腹部、四肢查体正常初步诊断胸痛原因待查冠状动脉粥样硬化性心脏病？高血压2级（极高危组）高脂血症入院心电图入院2天后8pm平卧休息心脏彩超进一步化验检查尿微量白蛋白：35ug/min运动试验可疑阳性（T波改变）颈动脉超声：左侧颈动脉粥样硬化斑块形成（最后1.7mm）冠状动脉造影：未见冠脉明显狭窄，血流缓慢，TIMI2级病情分析静息状态下的胸痛不支持其他器官疾病引起的疼痛（纵膈、心包、消化系统、肺、肌肉神经等等）症状发作时心电图无明显改变运动试验可疑阳性冠造可见造影剂排空明显延迟，慢血流术后诊断X综合症高血压2级（极高危组）高脂血症治疗阿司匹林100mgQD比索洛尔5mgQD阿托伐他汀20mgQN单硝酸异山梨脂20mgBID劳拉西泮0.5mgQN艾司唑仑1mgQN戒烟无胸痛在发作出院术后半年凌晨再次胸痛发作就诊含服硝酸甘油2片后15min缓解1小时后无明显诱因再次发作胸痛紧急治疗措施硝酸异山梨酯泵入最大剂量10mg/h阿司匹林300mg，硫酸氢氯吡格雷300mg依诺肝素0.6ml皮下注射吗啡10mg肌注地尔硫卓30mg？20分钟症状改善半小时后症状消失胸痛后6小时及第二天急诊诊断变异型心绞痛（冠脉痉挛？）高血压2级（极高危组）高脂血症CASS专家共识发病机制血管内皮细胞结构和功能紊乱血管平滑肌细胞的收缩反应性增高自主神经功能障碍遗传易感性吸烟、酗酒、血脂异常、冠状动脉粥样硬化/心肌桥以及服用可待因是危险因素CASS专家共识临床表现CAS分为典型性和非典型性典型性CAS表现为血管完全闭塞或次全闭塞、透壁性心肌缺血、心绞痛及ST段抬高非典型性CAS表现为血管不完全闭塞、弥漫性痉挛、完全闭塞但侧支循环良好，非透壁性心肌缺血包括典型变异型心绞痛、非典型痉挛性心绞痛、急性心肌梗死、猝死、心律失常、心力衰竭以及无症状性心肌缺血等CASS专家共识诊断方法冠状动脉痉挛的证据联合应用心脏负荷试验的非创伤性诊断标准需同时具备3个特征：①静息状态下发作胸痛或胸闷的临床症状；②心电图运动试验阴性或运动终止后恢复期出现缺血性ST段改变，包括ST段抬高或压低≥0.1mV；③核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布。该方法敏感性高达96%，特异性94%。CASS专家共识治疗策略急性发作首选硝酸甘油，可选钙拮抗剂地尔硫卓，镇静镇痛剂吗啡，阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗，处理并发症。稳定期的长期治疗原则为防治CAS复发，减少由CAS所致的心绞痛或无症状心肌缺血发作，避免或降低急性心脏事件发生率。首先应控制危险因素和诱发因素，长期药物治疗推荐三联疗法：钙拮抗剂+他汀+阿司匹林。治疗阿司匹林100mgQD氯吡格雷75mgQD比索洛尔2.5mgQD地尔硫卓30mgQ6H单硝酸异山梨酯片20m