围手术期处理理论教学教案

成都医学院教案首页级临床医学本科专业内江一院班任课教师：李伟课程外科学题目围手术期解决外科病人的代谢及营养治疗学时讲授3实验练习行学时间09月14日第6节至8节课次第1次教材《外科学》第8版，主编：陈孝平，汪建平，人民卫生出版社，北京。教具ppt（多媒体课件）教学目的要求1.围手术期解决（1）掌握手术前准备和手术后的常规解决与观察。（2）熟悉手术后常见并发症的防止和治疗。2.外科病人的代谢及营养治疗（1）熟悉外科病人补充营养的办法；熟悉肠内、肠外营养支持并发症的防治。（2）理解创伤和手术对人体代谢的影响及鉴定病人营养状况的办法，外科病人的营养需要；理解惯用的营养制剂及选用原则。3.理解专业词汇：perioperativemanagement；Preoperativepreparation；Postoperativemanagement；preventionofpostoperativecomplications；woundinfection；SurgicalNutrition；EnteralNutrition；ParenteralNutrition。4.阅读教材,复习讲授内容。教学重点难点及其解决方案重点：手术前准备和手术后的常规解决与观察；难点：手术病人术前特殊准备；肠外营养的临床应用；解决方案：与临床相结合，运用实例、图片解说。通过课前预习、课堂讲授、课后复习，加深该章内容的理解.参考资料1.《围手术期解决学》，主编：黎介寿，人民军医出版社，1999，北京。2.《腹部外科手术要点及围手术期解决》，刘续宝，肖乾虎，科学出版社，，北京。3.《危重症患者的营养支持》，蒋朱明，人民卫生出版社，，北京。4.杨金镛,崔自介.普通外科诊疗术后并发症及解决，人民卫生出版社，1998，北京。实施情况小结授课完毕后小结教研室主任签名：年月日成都医学院教案续页教学过程、内容及时间分派教学办法与手段从当今外科面临的问题引入围手术期解决的课题围手术期是指从拟定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间。围手术期解决涉及术前准备和术后解决。术前要全方面检查病人，采用多个方法尽量使病人处在良好的生理状态，方便安全地耐受手术；术后则要尽快恢复生理功效状态，防治多个并发症，促使病人早日康复。病例：患者女性,72岁,主因左髋部外伤并疼痛不能活动2天入院.经拍片,化验等检查后,诊疗为<1>左股骨颈骨折,GardenIV,头下型。<2>高血压病Ⅱ期，205/105mmHg〈3〉冠心病，心功效Ⅲ级。〈4〉糖尿病,血糖15.8mmol/L,尿糖++.该病人术前怎么制订一种较合理的治疗方案?（2分钟）术前准备按手术的时限分类:急症手术最短时间进行必要准备快速手术。如：胃肠破裂，胸腹腔大血管破裂;限期手术手术时间虽可选择有程度不适宜过久。如：恶性肿瘤根治术;择期手术充足术前准备选择适宜时机手术。如：普通良性肿瘤腹股沟疝修补术（3分钟）一、普通准备（5分钟）1．心理准备解除思想负担，向家眷交代病情，治疗方案，可能发生的问题等，签多个同意书。2．生理准备⑴手术后的适应性锻炼：练习适应术后在床上大小便，咳嗽咳痰，术前两周戒烟；⑵输血和补液：血型鉴定、备血，纠正贫血和水电解质酸碱失衡等；⑶胃肠道准备：术前禁食12h、禁饮4h，避免麻醉或手术中的呕吐引发窒息或吸入性肺炎；普通病人手术前日肥皂水灌肠；结直肠手术术前晚及术晨行清洁灌肠+术前2-3天进食流质饮食及口服肠道制药品）；⑷补充热量、蛋白质和维生素，提高病人的抗感染能力和增进术后康复；⑸其它：必要时手术前夜使用镇静剂等。⑹防止感染：核心是采用多个方法提高病人体质和严格无菌原则，防止性使用抗生素（①涉及感染病灶，②肠道准备，③操作时间长，手术创面大；④污染的创伤、难以彻底清创者，⑤癌肿手术、血管手术，⑥植入替代物，⑦器官移植）；7.其它：留置尿管：时间长，盆腔手术。术前投镇静剂：确保睡眠。忽然发热，月经来潮：手术停。术前0.5-2小时/麻醉前给药；术中超出3小时/出血超1500ml加给一次；术后普通不超24小时，最多延长到48小时。二、特殊准备：（25分钟）1．营养不良(malnutrition)予以纠正提高耐受力（贫血、低蛋白）如果低于30g/L则需输血浆、白蛋白予以纠正。2.脑血管病围手术期脑卒中普通＜1%，心脏手术约2-5%，80%术后发生。危险因素：老年，高血压，冠心病，糖尿病，吸烟等。近期发生脑卒中者择期手术延期2w-6w。3．心血管病(cardiovasulardisease)⑴心衰：纠正后3～4周可手术.⑵心肌梗塞：在严密监护下（6个月以上无心绞痛发作者）可手术。⑶急性心肌炎：除急症急救手术外不做手术。⑷冠心病：易心博骤停，需注意；(5)高血压：160/100mmHg下列可不必特殊解决，>180/100mmHg需降压解决。术中监护。注意几点：⑴心脏病治疗中低盐饮食及利尿造成水、电解质平衡失调举例协助围手术期概念的理解实际病例引出术前解决举例及图片加深理解重点讲授并图片展示医患沟通重点逐条讲授难点图片重点掌握成都医学院教案续页教学过程、内容及时间分派教学办法与手段需纠正。⑵出现心动过速者可用西地兰，过缓者用阿托品。4．肺功效障碍：(pulmonarydisease)术前检查肺功，术前检查肺功：最大通气量<60%,FEV1<2L,FEV1%<50%,肺功效极差，需进行特殊准备。肺功不全尤并感染者不能手术，对这各病人应：⑴停止吸烟1～2周，练深呼吸和咳嗽。⑵抗菌素及支气管扩张剂应用，可用雾化吸入。⑶控制哮喘，可用激素。⑷术前（麻前）用药注意，避免克制呼吸，如吗啡等。5．肾疾病(renaldisease)⑴术前肾功检查，尿素氮测定。⑵维护好肾血流量和肾小球滤过率（纠正贫血、纠正水电平衡、避免用损害肾脏药品)。(3)对轻中度肾功效损害的病人，通过内科治疗，都能较好地耐受手术；重度损害者经透析解决后，可施行手术。6.肝脏疾病:术前（特别是大中手术）各项肝功效检查;轻度肝功效损害普通不影响手术耐受力。中度肝功效损害经治疗后肝功恢复后能够手术。重度肝功损害者应严格长久手术准备方能手术。手术禁忌：肝功严重受损，且明显营养不良、腹水、黄疸及急性肝炎者。Child分级：Ａ级为5～6分，手术危险度小；Ｂ级为7～9分，手术危险度中档；Ｃ级为10～15分，手术危险度大.7.糖尿病：仅饮食控制的糖尿病病人术前不需特殊解决。口服长效降糖药的病人术前2-3日停服，禁食病人大手术前需输注葡萄糖加胰岛素将血糖以控制在轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L）为宜。平时用胰岛素的病人术前可按4-5:1的比例（葡萄糖4-5g加胰岛素1U）维持正常糖代谢，术晨停用胰岛素。术伴有酮症酸中毒的病人，急诊手术前应尽量纠正酸中毒、血容量局限性、电解质失衡（特别低钾血症）。术中、术后可血（尿）糖成果拟定胰岛素用量。8.凝血障碍:凝血实验(PT、APTT)，血小板计数，阳性发现率低;认真询问病史体格检查尤为重要;临床拟定有凝血障碍择期术前对应解决.术前7天停用阿司匹林；术前10天停用氯吡格雷；术前2-3天停用非甾体抗炎药。9.下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis):防止性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林.术后解决（25分钟）常规解决术后医嘱书写术后诊疗监测办法治疗方法监测生命征出入量氧饱和度血糖曲线CVPPAWP等静脉输液恰当的输液十分重要，⑴术后应接受足够量静脉输液直至进食；⑵用量、成分、速度取决于手术大小、器官功效状态；和疾病严重程度；⑶肠梗阻、肠坏死、肠穿孔病人术后24h内需补较多晶体；⑷注意肺水肿和充血性心力衰竭注意对休克和脓毒症；病人输液量的预计。管道及引流种类较多，置于切口、体腔（如腹腔引流管）和空腔脏器（如胃肠减压管）：检查有无阻塞，妥善固定，观察引流量和性质变化；引流管重点掌握并存疾病注意停药时间此处举例无视的危害成都医学院教案续页教学过程、内容及时间分派教学办法与手段多用于渗液较多者，视具体状况决定拔除的时间；胃肠减压管普通在肠道功效恢复、肛门排气后即可拔除；引流物的拔除:注意：畅通性，固定状况，引流量及颜色。拔除时间：乳胶片：1—2天拔除；烟卷式引流：4—7天拔除；胃肠减压：肠功效恢复，肛门排气后拔除。卧位(positioning):全麻未醒：侧卧45度。头侧位，去枕。蛛网膜下腔麻（腰麻）：去枕平卧一日。颅脑手术：15°-30°头高脚低斜坡卧位.颈、胸手术：高半坐位卧式.腹部手术：低半坐卧式或斜坡卧位.腹腔内有污染：半坐位或头高脚低位。脊柱或臂部手术：俯卧或仰卧位.休克病人：平卧或下肢抬高15-20°，头部和躯干抬高20-30°体位.多个不适的解决：1.疼痛：小手术——口服止痛片；中、大手术——杜冷丁，4～6h间隔，1～2次/日。2.恶心呕吐3.腹胀：吞咽空气，积存过多。⑴术后胃肠功效恢复不良：肠管蠕动剂、洗肠；⑵术后粘连梗阻：按肠梗阻解决；3.腹胀：吞咽空气，积存过多。⑴术后胃肠功效恢复不良：肠管蠕动剂、洗肠⑵术后粘连梗阻：按肠梗阻解决；。4.呃逆：神经中枢或膈神经受刺激临时、轻→压眶上缘，镇静剂。顽固性→注意膈下感染，吻合口残端瘘，如无明显因素，膈神经封闭。胃肠道:非腹部手术:全麻病人：麻醉苏醒，恶心呕吐消失即可进食;蛛网膜下腔及硬膜外麻醉：术后3—6小时.腹部手术:术后禁食24-48小时，肠蠕动恢复，肛门排气后，进少量流质饮食；5-6天进半流质饮；7-9天进普通饮食禁食期间应注意补液，供应水电和营养，高价营养液，以免内源性能量和蛋白质过多地消耗。活动:术后应争取尽早起床活动.1.有助于增加肺活量;2.减少深静脉血栓形成的发生率;3.有助于肠道蠕动和膀胱收缩功效的恢复;4.休克、极度衰弱、施行过特殊固定、制动规定者，不适宜早期活动。缝线拆除:（一）拆除缝线时间：1．头、面、颈：4～5天;2．下腹、会阴：6～7天;3．胸、背、上腹、臀：7～9天;4．四肢：10～12天;5．减张缝线：14天;注意：年老、电刀切开、营养不良者可延迟折线时间。Ⅰ切口分类：⒈清洁切口“Ⅰ”：甲状腺;⒉可能污染切口“Ⅱ”：胃大部切除术；⒊污染切口“Ⅲ”：阑尾穿孔、肠坏死。Ⅱ愈合分级：⒈甲级愈合“甲”；⒉乙级愈合“乙”；⒊丙级愈合“丙”。术后并发症的防治（preventionofpostoperativecomplications）：（25分钟）术后出血：因素：术中断血不彻底，创面渗血，结扎线脱落等。部位：手术切口：敷料血染；空腔脏器：胃肠道---呕血与黑；泌尿生殖道---血尿；体腔内：腹腔----隐蔽不易发现；胸腔----引流管出血超出100ml/h。体现：病人烦躁，无高热、心脏疾患等因素的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)；每小时尿量少于25ml；在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者；治疗：急诊手术探查，彻底止血。需要理解掌握掌握内容重点讲授重点讲授图片协助理解重点讲授成都医学院教案续页教学过程、内容及时间分派教学办法与手段防止：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢固；切口关闭前务必检查手术野有无出血点。术后发热与低体温：1.发热(fever)：非感染性发热：手术时间长，广泛组织损伤，术中输血，药品过敏，麻醉剂引发的肝中毒；感染性发热：伤口及深部组织感染，肺膨胀不全，肺炎，尿路感染，静脉炎。2.低体温（hypothermia)。因素:多因麻醉药阻断了机体的调节过程;开腹或开胸热量丧失;输注大量冷的液体或库存血。并发症：周边血管阻力明显增加；心肌收缩力削弱；心排出量减少，神经系统受克制；凝血酶功效失常。解决原则：轻者耐受；大量输注冷液体和库存血时；用加温装置；必要时用温盐水重复灌洗体腔。呼吸系统并发症：肺不张因素：呼吸受限，肺泡和支气管内积聚分泌物堵塞气管。临床体现和诊疗：1、术后早期发热、呼吸增快；2、叩诊肺底浊音或实音，听诊湿罗音；3、胸部X线检查出现典型的肺不张征象。防止和治疗：1、术前锻炼深呼吸；2、术后避免限制呼吸的固定或绑扎；3、激励咳痰，运用体位或药品排出支气管内分泌物；4、避免术后呕吐物或口腔分泌物误吸；5、纤支镜吸痰、气管切开、抗生素。术后肺炎：因素：肺不张、误吸、支气管内积聚分泌物、机械通气；临床体现和诊疗：1、术后早期发热、呼吸改；2、听诊湿罗音；3、胸部X线检查出现典型征象；防止和治疗：基本同肺不张。术后死亡：50%直接或间接与肺部感染有关，50%术后肺炎由革兰氏阴性菌引发。肺栓塞：肺栓塞常见血栓、脂肪、羊水、空气、肿瘤、细菌等栓子。临床体现：1、胸痛、咯血、呼吸困难三联征；2、不明因素休克、氧饱和度下降。呼气末正压通气+循环支持+不同栓子因素的解决。术后感染：腹腔脓肿及腹膜炎：引流/剖腹探查;真菌感染：抗真菌治疗。切口并发症：1、血肿、积血和血凝块：引流、止血;2、血清肿：抽吸、加压包扎;3、切口裂开：因素:1、营养不良，组织愈合能力差;2、切口缝合技术有缺点;3、腹腔内压力忽然增高，如激烈咳嗽或严重腹胀;临床体现和诊疗：1、常发生于术后1周左右;2、往往在病人腹部忽然用力时，自觉切口疼痛和忽然松开，肠或网膜脱出，大量淡红色液体流出;3、切口部分裂开者，皮肤缝线完整，深层组织全部破裂.防止和治疗:1、在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝合;2、在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成筋膜等组织撕裂;3、及时解决腹胀;4、病人咳嗽时最佳平卧双手按压切口两侧;5、适宜的腹部加压包扎有一定防止作用;6、切口完全裂开时，在良好的麻醉条件下予以二期缝合，同时加用减张缝线；4、切口感染：临床体现：1．发生于术后3～4天;2．切口疼痛加重，红、肿、硬结。3．体温升高.病史：1．细菌污染;2．异物、血肿;3．局部及全身抵抗力抵下.防止：1．严格无菌操作;2．操作精细，彻底止血，消亡死腔。3．提高病人抵抗力，及时纠正贫血、低蛋白。4．感染及污染创口彻底冲洗放置引流。治疗：1．早期——理疗、封闭;2．脓肿——拆线、彻底引流.。熟悉掌握举例成都医学院教案续页教学过程、内容及时间分派教学办法与手段泌尿系统并发症：尿潴留：因素：疼痛、前列腺增生、不习惯床上小便。解决：1.无特殊体位规定，病情允许，起床排尿;2.保存导尿。尿路感染：因素:尿潴留、泌尿道操作是重要因素，感染可致膀胱炎，肾盂肾炎;临床体现和诊疗：1、尿频、尿急、尿痛，排尿困难;2、肾盂肾炎重要体现为发冷发热，肾区疼痛，白细胞增多;3、尿液检查有较多红细胞和脓细胞;4、中段尿镜检见大量白细胞和细菌;5、尿液培养明确菌种;防止和治疗：1、术后.指导自主排尿,避免尿潴留;2、尿潴留在膀胱过分膨胀前设法排尿，置导尿管;3、重要应用有效抗生素，以及保持排尿畅通。小结及提问：（5分钟）熟悉成都医学院教案续页教学过程、内容及时间分派教学办法与手段外科病人的代谢及营养治疗（1分钟）麻醉（1846年乙醚）----手术疼痛；无菌术（1846年洗手）------外科感染；输血（19血型）-----失血；营养支持1976-----外科病人的营养是二十世纪外科重大发展。第一节：外科病人的营养代谢（6分钟）一、正常状况下的物质代谢：碳水化合物和脂肪是机体重要功效物质；蛋白质重要为细胞组织生长、更新和修复；机体需要能量的拟定：BMI<30时需要20-25kal/（kg.d）；BMI≧30时需要正常需要量的70-80%。二、饥饿、创伤后的代谢变化：机体在饥饿、创伤的状况下，受神经内分泌调控，发生一系列病理生理变化，涉及物质和能量代谢的变化。1.饥饿时的能量代谢变化：充足运用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的本身保护方法。2.创伤、感染后的代谢变化：葡萄糖：糖异生活跃，葡萄糖运用率下降，外周胰岛素抵抗致高血糖；蛋白质：摄入减少，分解增加造成负氮平衡；脂肪：分解增强，应激时重要的能量来源，减轻蛋白质分解。第二节：营养状态的评定（6分钟）人体测量：体重变化，低于正常体重15％为营养不良。体重指数：不大于19为营养不良。三头肌皮褶厚度—测定体脂储藏的指标，上臂周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况。握力测定：反映肌肉营养状况。生化及实验室检查：血浆蛋白:涉及血清清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测定，是营养评定的重要指标。营养不良时测定值都有所不同程度的下降。氮平衡及净氮运用率:测定尿中尿素氮含量，根据入氮量和出氮量，测得病人是处在正氮或负氮平衡状态，指导营养支持治疗。免疫功效:周边血淋巴细胞技术可反映机体免疫状态，计数<1.5×109/L提示营养不良。第三节:肠外营养（20分钟）适应症：凡不能或不适宜经口进食5~7天的病人都是PN的适应证。营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹部大手术后短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝肾衰竭。肠道炎性疾病（CD、UC）、恶性肿瘤。肠外营养制剂：葡萄糖：供能50%；复方氨基酸溶液：供能10-20%；脂肪乳剂供能30-40%；电解质：详见水电解质章节；维生素：水溶性和脂溶性维生素；微量元素：现在有对应的制剂。肠外营养的输注途径：周边静脉穿刺PN<2周者；中心静脉插管，需长久PN支持者：经颈内静脉、经锁骨下静脉、经周边静脉到中心静脉（PICC）。由当代外科发展引出营养代谢课题介绍外科病人代谢特点理解营养状态的评价办法重点讲授内容成都医学院教案续页教学过程、内容及时间分派教学办法与手段肠外营养并发症：技术性（非感染性）并发症，重要和中心静脉导管的放置或留置有关。穿刺造成：气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞（后果严重）；拔管/护理：导管脱出、导管折断、导管堵塞。导管感染性并发症：1、重要是导管性脓毒血症。2、体现：突发寒战高热，重者可造成感染性休克；3、处置：输液袋内液体、导管等细菌培养及血培养，拔处导管，应用抗生素。4、防止：严格恪守无菌技术，避免多用途使用，应用全营养混合液的全封闭输液系统，规范的导管护理。代谢性并发症：1、低血糖及高血糖，高渗性昏迷；2、氨基酸代谢紊乱；3、高脂血症；4、血清电解质紊乱；5、微量元素缺少；6、必需脂肪酸缺少；7、肝功效损害，肝脂肪变性。脏器供能损害：1、胆囊内胆泥和结石形成；2、胆汁淤积及肝酶谱升高；3、肠屏障功效减退：多由葡萄糖超负荷、肠道缺少食物刺激、体内谷氨酰胺大量消耗、肠屏障功效受损使细菌及内毒素移位等引发。代谢性骨病：骨质疏松，高钙血症。肠外营养的监测：全身状况、血清电解质、血糖及血气分析、肝肾功效测定、营养指标。肠外营养计划制订：1、拟定病人营养状态—需要补？2、根据病人营养状态拟定需要的总能量—补多少？3、拟定糖、蛋、脂的比例，水、电解质、维生素、微量元素等的量—补什么？4、输注途径及速度—怎么补？5、监测—怎么样？举例：男性，51岁，70kg，危重病人。1.热卡：以40kcal/kg/d计算：40×70=2800kcal。2.需要蛋白质：70×1=70g。3.蛋白质产生的热量：70×4.1=28.7kcal.4.蛋白质外补充的热量：2800-28.7=2771.3kcal.5.糖：脂=1.