城镇职工医疗保障体制的回顾与展望

报告四城镇职工医疗保障体制的回顾与展望贡森本文是“宏观经济与医疗卫生制度整合研究”课题的一个分报告。按照总课题的要求，需要将城镇医疗保障制度放在相关的社会经济背景中进行讨论和分析。根据我国社会经济发展的阶段性，本报告被划分为三个部分：计划经济时期、经济转轨时期和市场经济时期。前两部分是对历史的回顾，每一部分包括制度安排和制度评价两方面的内容；最后一部分提出市场经济条件下城镇医疗保障体制改革和建设的新思路。各部分的政策分析所采用的指标体系包括医疗保障系统内部的公平性和效率以及该系统对宏观经济的影响。其中，公平性指标主要考察城镇不同人群的受保面、受保程度以及自付费用（含保费和医疗费用）占个人收入或医疗总费用的比例；效率指标测量医疗费用的投入和产出两个方面，其中，投入由医疗费用（含管理费用）相对于经济参数（如工资总额、财政支出等）的增长情况来表示，产出由医疗服务体系的发展和最终健康结果来表示；社会经济影响指标主要考察对社会经济发展的促进或阻碍作用。一、计划经济时期的城镇医疗保障体制计划经济时期的城镇医疗保障体系的主要组成部分是覆盖企业职工和退休人员及其家属的劳动保险医疗制度（以下简称劳保医疗）和覆盖机关、事业单位工作人员的公费医疗制度及其家属的医疗费用补助或统筹制度。（一）劳保医疗制度1951年2月政务院发布《中华人民共和国劳动保险条例》（以下简称《条例》），1953年1月又对其进行了修正。在实际执行中，有关部委的行政法规又对其进行了一些调整和补充。它规定了企业职工本人及其家属生老病死伤残等多方面的待遇，其中，工伤和疾病待遇是排在前列的保障内容。1、职工和退休人员本人的劳保医疗制度从制度类型来看，劳保医疗保障一直是强制性的雇主责任制度。它与劳保老年保障有所不同的是，后者在建立初期是一种差额结算的社会统筹保险制度，只是在1969年才转变为强制性的雇主责任制度。规定由每个企业直接支付医疗费用，是为了鼓励企业关心工人的健康，增加安全和卫生设施劳动部保险福利司（1988，第145页）。劳动部保险福利司（1988，第145页）。享受劳保医疗的主要对象是国有企业的职工和退休人员；县以上城镇集体企业可参照执行。1969年之前，企业医疗保障费用的主要来源是劳保医疗卫生费（也用于支付卫生所室建设及其人员费用），在企业生产成本项目中列支，按照企业工资总额的一定比例提取；补充性资金渠道有企业自留的劳动保险金和按规定提取的福利费。1969年以后，财政部规定，企业医疗卫生费、福利费和奖励基金合并为“企业职工福利基金”。1966年以前，职工和退休人员患非职业病或非因公负伤，其所需诊疗费（含挂号费和出诊费）、住院费、手术费和普通药费均由企业负担；贵重药费原则上由本人负担，也可由企业劳动保险基金酌予补助或由企业福利费负担；住院的膳食费及就医路费由职工和退休人员本人负担，如本人经济状况确有困难，可由企业酌情予以补助。1966年以后，挂号费和出诊费改由个人负担。患者一般是在指定的门诊部或医院就诊、住院；经过用人单位的批准，方可转院和报销医药费。2、职工家属的劳保医疗制度职工和退休人员供养的直系亲属患病时，可以在该企业医疗所、医院、特约医院或特约中医院免费诊治，手术费和普通药费，由企业负担50％；贵重药费、就医路费、住院费、住院时的膳食费及其他一切费用，均由本人自理。对于确实有困难的家庭，可由企业福利费酌情予以补助。总之，劳保医疗制度是我国劳动保险体系最重要的项目之一，但是，它不是正规意义上的社会保险制度，而是对企业职工就医实行很少量收费、对职工家属实行半费保障的一种强制性雇主责任制度。（二）职工公费医疗制度及家属医疗保障制度职工和退休人员公费医疗制度的法律基础是1952年6月政务院发布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》。在工作人员家属医疗待遇方面，1954年3月政务院发出通知，规定设立工作人员福利费预算，用于职工家属的医疗费支付困难等项补助。1955年9月，财政部、卫生部和国务院人事局又联合发出通知，建议有条件的国家机关开展子女医疗费用统筹，没有条件的单位应该继续对家属医疗费困难实行福利费补助。1、职工和退休人员本人的公费医疗制度从制度类型来看，与劳保医疗类似，职工公费医疗和家属医疗保障都是强制性的雇主责任制度。不过，公费医疗实行的是辖区管理，一般由区县政府统筹、审核和监督使用各单位的公费医疗经费。公费医疗的主要保障对象是国家机关和全民所有制事业单位工作人员、离休人员和退休人员；二等乙级以上革命残废军人；以及国家正式核准设置的高等院校在校学生。国家机关及全额预算管理单位的公费医疗经费是由国家财政按人头拨付给各级卫生行政部门，实行专款专用、统筹使用的原则，不足部分由地方财政补贴。差额预算管理和自收自支预算管理单位是从提取的医疗基金中开支。每年由国家根据受保人群对医药方面的需要和国家的财力，以及医疗单位所能提供的资源，确定人均支出定额。1980年以后，国家将公费医疗定额标准交由地方政府确定。在医疗待遇方面，公费医疗与劳保医疗基本相同，不过，前者的药品报销费范围要宽于后者，前者只要求个人自付营养滋补药品。在就医管理办法上，两者完全相同。2、职工家属医疗费用的单位互助和补助制度对于子女患病医疗问题，机关单位可以组织职工缴费，实行医疗费用统筹；也可以不实行单位统筹，但对子女等家属的医疗费支付确有困难者，要从单位福利费中给予补助。总之，公费医疗制度是对机关事业单位工作人员基本实行免费就医、对其供养亲属实行单位互助或补助的一种强制性雇主责任制度。（三）对计划经济时期城镇医疗保障体系的评价1、公平性随着国民经济的恢复和发展，城镇医疗保障制度的覆盖范围逐步扩大，为绝大多数而且，为了保证经济建设这个中心，国家财政对医疗卫生等社会性事业的资金支持力度不断减少参见本项课题研究报告一。。在投入不足和经济体制转轨的风潮中，1980年代中期政府答应给医院自谋生路的政策。具体来说，就是给医院在医疗服务收费、大型设备准入、经费使用等方面松绑参见本项课题研究报告六。，将医院在一定程度上市场化。对医疗服务机构收入和支出规制的放松，医疗机构提供过度服务的动机大大增强。按服务付费的传统结算方式不再适应于医疗服务机构的市场化行为。参见本项课题研究报告一。参见本项课题研究报告六。另外，随着国家对企事业单位实行“放权让利”和对地方财政实行“分税制”的改革参见本项课题研究报告一。，企事业单位之间和地方之间的经济实力不断分化。同时，由于职工队伍年龄构成的差别较大，新老单位之间医疗费用负担也很不均衡。在单位间没有调剂和政府间转移支付不足的情况下，经济收入和社会支出的双重分化对依托于单位和基层政府财力的传统医疗制度参见本项课题研究报告一。还有，由于大规模政治运动的取消和政治思想教育的弱化，医疗服务提供者、用人单位及其职工个人都更加追求自身的物质利益。在政治约束基本丧失的情况下，传统体制中的按服务付费的供方激励机制和基本没有个人分担的需方激励机制的弊端必将暴露无遗。在上述变化的宏观环境中，城镇医疗保障费用的快速上涨是必然的。据统计侯文若、叶子成（1998年，第130页）。侯文若、叶子成（1998年，第130页）。最后，随着企业产权制度和用工制度的改革，在我国城镇从业人员中，非公有制单位的劳动者所占比重不断增加，劳动用工形式也日益多样化。据国家统计局的资料，非公有制单位的从业人员从1977年的15万人增加到1996年的3646万人，后者相当于1996年国有企业职工总数的1/3。由于传统的医疗保障制度只适用于公有制单位的正式职工，非公有制的从业人员在医疗方面得不到基本保障。第一部分的分析表明，个人基本不分担医疗费用和医保资金总量控制不严等制度性缺陷导致了计划经济时期医疗费用难以控制的问题。实行经济体制改革以后，这些缺陷更加不适应于利益多元化的新形势。而且，在国家对医疗服务提供者松绑之后，按服务付费的制度性缺陷就充分暴露出来，结果，医疗费用控制的任务更加严重和急迫。另外，随着各个单位经济实力和年龄构成的分化，以及传统就业格局的打破，以公有制单位为基础、服务于固定职工的传统保障制度又面临着公平性问题。（二）城镇医疗保障体制的改革历程和主要内容针对传统医疗保障体制日渐暴露出来的问题，自1980年代起，有关方面就开始了改革探索。20多年的改革历程大致可分为两个阶段，一是80年代在原有制度框架中引入对供需双方的制约机制，二是80年代末开始不断改变制度类型。1980年代的改革主要包括两项措施，第一，针对传统体制中国家和社会包揽问题，各地普遍实行职工就医个人适当负担部分医疗费用。一般做法宋晓梧等（1998年，第104页）。是，将医疗定额的一部分预付给个人，门诊或住院时个人自付一定比例的医药费；大多数地方个人负担的比例为医疗费用的10-20％，同时还规定了自付限额。第二，针对按服务付费的传统结算方式，多数地方试行医疗单位包干管理公费医疗经费。宋晓梧等（1998年，第104页）。这一部分着重分析第二阶段的改革内容，必要时再对前一阶段的改革措施进行评价。按照制度类型和改革规模，近15年的改革进程又可分为1990年代初期的社会统筹试点、1990年代中期的社会统筹与个人账户相结合（以下简称统帐结合）试点和1990年后期以来的统账结合全面推广阶段。1、1990年代初期的社会统筹试点1988年3月，根据国务院领导同志的批示，成立了医疗保险改革研讨小组。到1994年，这一阶段的职工医疗保险改革探索主要包括以下两个方面的内容。第一，针对单位统筹的传统筹资模式，部分地区试行离退休人员医疗费用社会统筹。一般做法是，参保企业缴纳的保险费由社会统筹机构统一管理，主要用于离退休人员的门诊、住院、去外地就诊的路费和统一组织的体检费。享受人员医疗费超过一定标准，个人要负担一部分费用。第二，针对单位统筹和单位包揽体制的弊端，部分地区试行职工（含离退休人员）大病医疗费用的社会统筹和小病费用的个人账户包干。一般做法是，参保企业按工资总额的11％提取在职职工大病医疗费用统筹基金，其中5个百分点左右存入职工个人医疗账户，3个百分点左右作为企业调剂金，3个百分点左右用于大病统筹。其中，个人账户基金和企业调剂基金主要由企业自行管理，大病统筹基金由社会统筹机构统一管理。2、1990年代中期的统帐结合试点1993年11月中共十四届三中全会《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出，在全部城镇职工（含退休人员）中，实行医疗保险金的社会统筹和社会化管理的个人账户相结合。为了贯彻落实十四届三中全会《决定》，推动职工医疗保障制度改革，1994年初国务院决定在镇江市和九江市两个中等规模，且大病统筹有一定基础的城市进行试点。在总结“两江”试点经验的基础上，1996年国务院又决定在全国范围内选择了50多个城市进行扩大试点。通过试点，总结出了两种统账结合的办法。一种是镇江市和九江市试行的“通道式”，另一种是海南省试行的“板块式”。试点表明，通道模式最主要的问题是社会统筹基金普遍超支，透支个人账户，使后者成为空账。在采用“通道式”进行试点的城市中，这一问题普遍存在。“板块模式”的问题是门诊就医或小病医疗费用主要由个人负担，一部分职工个人账户不够用的问题很突出；同时，对于纳入社会统筹的门诊“大病”和慢性病的界定，也存在争议，并出现了一些“小病大养”和“门诊挤住院”。3、1990年代后期以来统账结合的全面实施从1997年下半年开始，国务院就组织有关部门着手制定适用于全国的城镇职工医疗保险制度。1998年底，国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），提出了建立职工基本医疗保险制度、多层次医疗保障体系和医药管理体制配套改革的任务和原则。首先，《决定》明确提出了“基本医疗保险”的概念和制度框架，体现了政府有限责任的政策选择，是对近50年雇主全面保障制度的一个历史性突破。除了这项创造以外，《决定》还包括多项历史性的变化，如所有职工享受统一制度和管理、个人缴纳保险费、个人账户的社会化管理、统筹基金设置最高支付限额、职工享有对就医和购药机构的充分选择以及统一的基本医疗保险管理体制。由于基本医疗保险对全部城镇职工实行统一的有限保障，为了照顾既得利益，《决定》提出建立多层次医疗保障体系。超过最高支付限额的大病医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。在参加基本医疗保险的基础上，国家公务员享受医疗补助政策；为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险在工资总额4％以内部分，从职工福利费中列支，超过福利费的部分，经由同级财政核准后列入成本。最后，《决定》要求实行医药管理体制的配套改革。针对长期形成的医疗机构“以药养医”问题，《决定》提出医药分开核算、分别管理；要求医疗机构和药店加强内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；《决定》还提出合理提高医疗技术劳务价格，加强业务技术培训和职业道德教育。此外，《决定》提出合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。（三）对城镇医疗保障体制改革的评价1、公平性近十五年来，城镇医疗保障制度推行的一直是部分医疗费用（部分人群的大病、大额或住院费用）在局部地区（以县市级为主）的社会统筹，而不是全部人口全部费用的大范围社会统筹，体现的是局部公平性。现行《规定》也不例外。由于担心在部分人群中推行不同医疗制度导致的费用转移，《决定》在共和国历史上首次提出，城镇所有用人单位和职工都要按照属地原则统一参加所在统筹地区的基本医疗保险，不过，这一项规定又第一次将职工家属排斥在外。除了规定本身的自相矛盾带来的公平性问题，现有规定在执行中的不公平性问题也很严重。具体来看：2003年9～10月份进行的全国第三次卫生服务调查表明，在地级及以上城市，43％的被调查者享有社会医疗保障，只有30.4％的被调查者参加了基本医疗保险，8.6％的被调查者仍然享有公费医疗或劳保医疗，4％的被调查者参加了其它社会医疗保障；而且，不同收入的城市居民享受到社会医疗保险的比例存在明显差异，最低收入组的城市居民仅有12.2％享有社会医疗保险，而最高收入组中则有70.3％享有社会医疗保险。比较而言，1998年第二次卫生服务调查发现，49.8％的城市人口享有社会医疗保障，其中，劳保和公费医疗享受人口占城市人口的38.9％，其它社会医疗保障占10.9％；最低收入组的城市居民有20.1％享有社会医疗保险，而最高收入组中有63.9％享有社会医疗保险。可见，在1998-2003年间，城镇最低收入者的社会医疗保障的覆盖率下降了6-7个百分点，而最高收入者的覆盖率上升了6-7个百分点，城镇职工基本医疗保险越来越成为“富人俱乐部”。根据劳动和社会保障部2003年12月份发布的材料，全国基本医疗保险已参保人数为1.07亿人，与上年末相比，2003年新增参保人数在1200万人左右，每月平均增加100万人。另据《中国统计年鉴》（2003，表5-4，5-6和22-32），城镇正规单位（含私营企业）职工与退休人员合计为16627万人，城镇各类从业人员与退休人员合计为28850万人，由《决定》中有关覆盖对象的要求可知，应保人数在16627-28850万人之间。可见，全面推进医疗保险改革5年以来，实际参保率只有50％左右（即在37.1-64.4％之间）；或者说，仍然有一半左右的应保群体未能纳入基本医疗保险。一项对医保管理者的全国性问卷调查劳动和社会保障部社会保险研究所2003年3～4月份对省市两级医保管理者所作的一项问卷调查。表明，应保未保的群体主要是困难企业职工、灵活就业者和农民工。在各省市医保管理者选择的十大医疗保险热点难点问题中，“困难企业参保难的问题”高居榜首。此外，“灵活就业人员的参保问题”劳动和社会保障部社会保险研究所2003年3～4月份对省市两级医保管理者所作的一项问卷调查。在城镇职工基本医疗保险推行步履维艰的同时，职工家属的“半费医疗”也被严重削弱。在基本医疗保险中，职工门诊费用基本上是由个人账户或个人支付，如果家属门诊费用的一半可以继续由单位报销，那么可能发生职工门诊费用向家属的转移。因此，绝大多数单位要么完全取消“半费医疗”，要么代之以个人包干使用。总之，理论上讲实行部分医疗费用在局部地区的社会统筹，也有助于保证一定范围内参保者享受部分医疗服务的公平性。但是，在实施中，参保者基本上是经济效益好的公有制单位及其职工，因此，这种社会统筹改善公平性的作用更加有限。而且，在越来越多的城市人口失去社会医疗保障权利的同时，他们公平购买医疗服务的权益又遭到了进一步侵害。由于自费群体的医疗消费缺乏有效的监管，医疗服务机构开始向弱势群体转移费用。在职工医疗保险管理较为规范的镇江市的调查发现，由于医疗保险经办机构的监管力度很大，医院牟利的空间被大大压缩，因而转向不受保护的自费群体，开大药方，滥用检查，等等。2、效率从医保资金总量控制来看，强制性的医疗保险制度的全国平均总费率在10％以上，比国家制度规定的平均水平高1/4以上。据我们对有关改革实施方案和办法的分析和统计，在全国不同经济地带选取的15个统筹单位中，仅有甘肃定西地区的费率是国家规定的基准水平，即“6％+2％”，其它地区都高于这一基准水平。实际上，这15个地区的平均总和费率为10.2％，比制度规定的基准值高出27.5％。我们认为，各地医保筹资总量普遍失控的主要原因有以下几个方面：第一，在对全国城镇职工既有医疗消费水平和构成核算的基础上，《决定》提出了费用总量控制的规定，但是，为了照顾地区医疗消费水平的差别，提出了“6％+2％左右”的弹性总量控制规定，这一规定又重复了计划经济时期的错误。第二，医药配套改革不到位。首先，没有形成控制供方不合理行为的有效机制。其次，也没有形成公平、公开和有序的竞争机制。最后，更没有实现医疗服务机构的减员增效。早期改革探索已经证明，医院包干管理医疗费用的优越性。但是，在现行改革中，绝大多城市的费用结算仍然实行按服务付费，没有继承改革前期证明行之有效的办法1991年7月李鹏总理在全国财税工作会议上指出，对公费医疗开支要逐步做到以医疗单位管理为主。。与80年代的医院包干管理相比，这一做法是一个退步。尽管它有助于医院对医保改革的支持，但是，它也鼓励医疗机构提供过度服务而不必承担相应的风险。其次，由于受保人口比例低以及信息不对称和供方在地域上的自然垄断，在医保机构和医疗服务机构的谈判中，后者往往处于有利地位。另外，由于医疗机构的谈判能力不同，二、三级医院的垄断地位在医改中得以加强，而社区医院的发展受到进一步抑制。最后，研究1991年7月李鹏总理在全国财税工作会议上指出，对公费医疗开支要逐步做到以医疗单位管理为主。庄宁等（2002年）。第三，现行体制关注的重点是住院，而轻视门诊。绝大多数地区规定，住院费用主要是统筹基金的责任，门诊费用是个人账户的责任，因此，医保执行机构的管理也偏重住院费用，轻视门诊费用。在这种政策及其执行框架下，供方有很大的自由来提供过量门诊服务，以弥补严格的住院费用监管导致的费用损失；需方也可能采取“小病大养”或“门诊挤住院”的对策。第四，现实中的个人账户的约束作用十分有限。在医疗费用分担机制的问题上，通过个人账户的引入和个人分担一部分医疗费用，可以强化参保者的个人责任意识。但是，很多患者就医时，除了挂号费，个人不需要用现金支付任何费用。如果医生只提供规定的基本医疗服务，大多数患者就医不用从兜里掏一分钱。与1980年代改革探索的个人现金包干和分担相比，由个人账户分担是一个退步。显然，前者更有助于约束消费行为。而且，国家还没有将账户资金的保值增值纳入政府议事议程。由于个人账户记账利率远低于医疗费用上涨指数，参保者的个人医疗账户实际上是不断贬值的医疗券，因此，参保人提前使用个人账户资金实际上是一个理性的选择。在没有实行个人账户资金专款专用管理的地区，这种选择更容易实现。从全国来看，只有1/3的地区严格执行个人账户专款专用的规定。有关山东省医疗保险个人账户管理研究尹刚、陈光东（2003年）。尹刚、陈光东（2003年）。第五，取消了历史上执行多年的分级转诊制度，看病由个人随意随处选择。国家规定，每个参保者可以指定2-3家医院，生病时就近就医。但是，在很多城市，如上海，患者可以在全市任何一家定点医院就医。在一般情况下，通过增加消费者的选择权，可以促进生产者的竞争，降低产品价格。但是，在医疗保障市场中，由于个人自付医疗费用很少，价格的导向作用有限。同时，很多企事业单位的医疗机构没有纳入医保定点，患者看病一般直接去全市医疗设备和水平最好的医院。第六，现行政策规定和执行排斥非正规就业，同时，政府对日益庞大的非正规就业群体的管理能力有限，没法将相对年轻的人口纳入社会统筹，结果导致迅速老化的高风险群体的自保。第七，在基本医疗保险的最高支出限额之外，绝大多数地区还实行强制性的大病附加保险。这种做法既突破了有限责任的概念，也增加了社会保障的总和费率。另外，一些地区还将基本医疗保险的个人自负部分进行再保险，这种补充性保险进一步削弱了基本保险个人自负的制约作用。第八，基本医疗保险个人账户管理成本很高。由于制度设计的复杂性和不同群体保障方式的多样性，特别是个人账户的引入，使得医疗保险的管理必须依靠计算机。医保部门要配置设备，定点医院、定点药店和银行也要配套，而且，档次还很高。由于统筹层次过低和地方以及部门利益作怪，几乎在每一个大城市，都有几条医疗保险计算机管理系统在平行运转。最后需要强调说明的是，即使医保资金的总量控制目标能够实现，在只有少数人的部分消费权益得到有效保护的情况下，全社会的医疗总费用支出仍将面临失控的风险。历史实践证明，医疗机构将会向自费群体提供更多的服务，以弥补在参保群体那里减少的部分收入。经过五年的艰苦努力，基本医疗保险的覆盖人口只有1亿多人。再过五年，假设受保人口达到2亿人，这一群体仍然只占届时城镇总人口的1/3左右，只有全国人口的15％左右。因此，如果未受保人口的消费权益得不到有效的保护，医疗服务机构的不规范行为仍然难以得到遏制。3、社会经济影响单位医疗保障的社会化，促进了公有制企业减员增效和政府机构裁员，个人账户也特别适应于劳动力跨地区流动的新格局。但是，医改也对国民经济的发展造成了一定的负面影响。第一，改革以来，城镇医疗保障的覆盖范围和对象减少，特别是，国民经济中最为活跃的部门和就业人口没有纳入医疗保障。在重化工业化和高速城市化过程中，工矿企业的医疗风险在加大，农民工已经成为其中就业的主体和风险的主要承担者，在沿海一些城市已经出现了“民工荒”，农民工的后顾之忧不解决，他们就业意愿和热情就会降低，“民工荒”问题将更加普遍和严重。第二，由于个人负担逐年加重，一部分参保者对医疗保障的前景失去了信心。这两方面的因素对劳动者创业的积极性和消费倾向产生了消极的影响。比如说，在上海锅炉厂的一次座谈会上，职工代表反映，医改后没有人愿意奉献当劳模了。再比如，在甘肃省调研的一次座谈会上，一位工人代表反映，为了应付大病，每个家庭现在需要储备5～6万元钱。总之，由于方案设计本身的缺陷和政策执行中的问题，现行改革没有能够解决历史遗留下来的保障公平性和费用控制问题。从宏观效率来看，城镇职工医疗保障改革适应于1990年代中后期的国有企业和政府机构改革的需要，但是，对居民支出预期和国民经济增长有一定的负面影响。五年来的实践证明，现行改革至少陷于重重困境之中，甚至可以说，基本上失败了。三、对未来出路的展望要走出城镇医疗保障体制改革和管理的困境，必须在全面总结和吸取我国过去五十年的经验教训和准确把握国际经验的基础上，根据我国社会经济发展的新条件，制定新的改革方针和政策。国内外医疗保障体制建设的经验教训据原国家体改委的研究报告郭树清（1993；1994）。，我国1990年代初期试行的社会统筹是欧美统筹统支模式的翻版，是一种平均主义的“大锅饭”，不受参保单位和个人欢迎。因此，不仅实际实际执行中的收缴率很低，而且医疗费浪费严重。同时又认为，新加坡的个人储蓄制度建立了对个人的激励和约束机制，但是，它不利于调节贫富差别。因此，十四届三中全会确立的统账结合模式，可以结合两者在公平和效率方面的优点，是一种历史性的重大创造。其目的主要是为了鼓励参保者积极缴费，实现预筹积累，同时，引入个人消费约束机制和适当调节贫富差别。但是，我们认为，有关部门的认识既没有抓住国际郭树清（1993；1994）。1、各国医疗保障的筹资方式不是单一的，而是多种方式的组合，且一定包括个人现金支付。一般规律是，在发达国家，各种预筹方式所占的比重很高，在发展中国家，个人现金支付所占比重很高。但是，按照现行制度设计，我国城镇职工的基本医疗费用实行完全的预筹方式，基本上不要求个人现金自付。有关部门将欧美医疗保障筹资方式归结为统收统支，新加坡的筹资方式归结为个人账户。这种归类过于简单化。世界各国的医疗筹资方式可分为看病时的现金支付和事前的预先筹集两大类WHO(2000年，第35-36页).，后者又包括个人账户积累、商业保险、社会保险和税收支持以及雇主项目等方式。具体到一个国家，其医疗筹资方式一般是以一种或两种方式为主，同时，辅以多种其他方式。比如说，印度是以个人现金自付为主，同时政府税收对低收入群体就医实行较高比例的补贴。新加坡WHO(2000年，第35-36页).卫生部全国公费医疗事务管理中心（1994年）；Lim,M.K.(2001)；SingaporeMinistryofHealth(2003)。再回到中国自己的历史实践。在计划经济时期，城镇职工的医疗保障主要是以雇主（企业和政府）项目为主，辅以极少量的个人现金付费；农村合作医疗也是以雇主（生产队或生产大队）项目为主，同时，辅以一定的个人现金付费。按照现行的改革思路和方案设计，城镇职工的门诊基本医疗费用一般由个人账户包揽支付，住院基本医疗费用是由社会统筹保险支付为主，辅以个人账户支付，一般不需要个人现金支付；补充医疗保障是以雇主责任为主，辅以强制性的补充医疗保险、自愿性的商业保险和个人现金自付。农村新型合作医疗则是以个人现金自付为主，辅以自愿性的合作保险。当然，在城镇基本医疗保险的实际运行中，患者个人现金自付的医药费比例可能高达20～30％，这主要是由于管理部门对医疗服务提供者诱导患者使用非基本药品和非基本检查设备的监管不严导致的。可见，在欧美等发达国家，医疗费用的支付都是以预筹方式为主导的，辅以少量个人现金自付；在新加坡这样的新型工业化国家，预筹支付和个人现金支付是并重的；在印度这样的欠发达国家，是以个人现金支付为主，辅以一小部分预筹支付，即政府的累进制补贴。同为发展中国家，我国的城镇职工基本医疗保险却排斥现金支付方式，引入了一个在世界上罕见的完全预付方式。2、所有的非现金支付方式，包括个人积累账户，都存在着道德风险和效率问题，这是世界各国普遍要求消费者个人现金分担医疗费的主要原因。因此，我国现行的通过个人账户控制医疗费用增长的思路，存在着严重的制度性缺陷。有关部门认为，欧美模式存在严重的投入效率和费用控制问题，这是由“大锅饭”导致的。我们认为，问题的根源在于“预筹方式”，即“看病时不用现金支付医药费”的方式所带来的道德风险。也就是说，一旦一个人投保应对某种意外事件后，其行为可能会促使该情况的发生。医疗领域之所以会出现这种现象，是因为一旦一个人完全被保险，无论医生还是病人在治疗中节省开支的动机基本消失。保了险的人可能一有头疼脑热就去看医生，而医生因为知道病人无须掏钱，就会建议非常昂贵的治疗。这两种因素都会使医疗服务的实际成本，远远超过治病所必需的水平。针对道德风险问题，几乎所有的医疗保障制度都要求患者个人分担医疗费用，同时，更加注重设计合理的医疗费用结算方式，以鼓励供方提供适宜、适度的服务。由新加坡医疗储蓄账户资金的支出管理规定也可以看出，强制性的个人储蓄积累模式也存在着道德风险问题。如果在个人账户中积累了一大笔钱，这笔钱只能用于住院消费，那么，个人和医生也就没有了节省使用的动力和限制，也会出现过度消费问题LowandAw(1998:第60页)。LowandAw(1998:第60页)。可见，不论是在统收统支制度还是在个人账户制度中，都存在着程度不同的道德风险问题，因此，也都需要研究针对供需双方的费用控制问题。遗憾的是，我国现行的医疗制度改革不仅没有注意到个人账户带来的道德风险，反而希望通过个人积累帐户这种预筹方式控制需方行为。这一思路既不符合国际通行做法，也没有继承我国早期改革取得的成功经验，比如医院包干管理经费和个人现金分担医疗费用。3、新加坡的管理经验表明，要实现个人账户资金的积累和沉淀，需要采取限制提前消费和鼓励储备的配套措施。但是，在我国大部分地区，个人账户还没有纳入专款专用管理。引入个人账户的主要目的有两个（王东进，1999），一是为了控制需方眼前的医疗消费行为，二是为了实现长远的积累目的。如前所述，与现金支付相比，个人账户支付的约束力很差。这里再来分析其积累功能。在个人医疗账户的发源地新加坡，由于多年来物价和医疗费用上涨率一直较低，而且政府保证基金的最低利率，医疗账户资金不仅能够保值，而且还实现了增值。按照《公积金法》，在2001年10月1日之前，个人医疗账户积累额的记账利率比照银行定期存款利率，并且不得低于2.5％。近年来，为了帮助会员尽快地积累医疗资金，记账利率是在银行利率基础上再加1.5个百分点，并且至少要达到4％.sg/cpf_info/goto.asp?page=interest.asp。可见，要实现个人账户的积累目的，政府既要监督其专款专用，更要限制提前过度消费和鼓励储蓄动机。在我国，既没有政府保证的基本利率，也没有考虑对患者使用个人账户资金的额度做出限定。因此，账户持有人存在着提前支取和使用不断贬值的个人积累的强烈动力和充分自由。4、国际经验证明，在法制健全的情况下，社会统筹和个人账户都能解决参保和缴费问题；而在不健全的情况下，个人账户本身并不能解决问题。中国自己的实践也证明了这一点。有关部门认为，我国1990年代初进行的社会统筹改革探索，是欧美模式的翻版，后者是平均主义的“大锅饭”，没有激励参保和缴费的机制。相反，新加坡的个人账户制度有利于鼓励参保者个人多缴费和监督雇主缴费。在欧美和新加坡等法制健全的国家，各项缴费型的社会保障制度的基金收缴不存在问题。相反，在实行养老保险个人账户的智利，只有50％左右的应保者参加了保险，而且，还有一部分已经参保者没有正常缴费。可见，国际经验表明，筹资方式没有激励参保和缴费的必然作用。中国自己的实践也说明了这一点。在我国，有关部门认为，1990年代初社会保险基金收缴困难的主要原因是社会统筹“大锅饭”模式。我们认为，根源在于公有制企业效益整体下滑和没有出台有关社会保险法律责任的立法。1995年基本养老保险就开始实行统账结合的模式，但是，新模式并没有解决收缴率低的问题。为了加强基金收缴，1999年初国务院终于发布了《社会保险费征缴暂行条例》。5、除了个人账户以外，各种预筹方式都程度不同地有助于实现医疗公平性。但是，由于个人账户的引入以及社会统筹方式的局部变形，导致我国城镇基本医疗保险的公平性很差。有关部门正确地指出，个人账户本身没有体现公平性，统筹统支有助于实现这一目标。但是，事实上，各种统收统支方式的公平性是有较大差异的。具体来说，由于通常按健康状况制定费率，商业保险不利于高风险群体，但是，投保者的经济负担是有限的、可以预见的。相比之下，社会保险更为公平，因为费率是按个人收入水平的一定比例征收的，与个人健康状况无关。再来看税收支持和补贴，它的公平性最好，因为税收本身一般是累进性质的，同时，补贴一般又是按需提供的。在我国现行的城镇基本医疗保险中，个人账户支付方式没有公平性。同时，由于退休人员个人不缴费，社会统筹没有很好地体现按能力缴费的公平性原则。总之，包括个人积累账户在内的各种预筹方式都可能带来道德风险问题，同时，除了个人账户以外的各种预筹方式都有助于改善公平性，因此它成了世界各国医保管理者回避不了的“麻烦”。有关部门对付“麻烦”的能力较强时，预筹方式所占的比重可以高一些；反之亦然。按照我国城镇职工医疗保险制度设计，个人账户和社会统筹两种非现金支付方式几乎包揽了基本医疗费用的支付，由此带来的“麻烦”必然将医保管理部门置于难以对付的困境之中。除了有关筹资方式的国内外经验，在医疗保障体制的其他方面，也需要总结我国自己的历史经验和借鉴国际一般性做法，特别是在以下方面：第一，在基本制度的类型上，我国城镇医疗保障是从雇主提供走向地方政府提供，国际经验表明，中央政府和社会中介机构（如商业保险公司）应该或者可以在保障产品的提供上发挥较大的作用。第二，在覆盖对象上，我国城镇医疗保障只是在近年才没有考虑家属的保障，国际经验显示，职工保障与家属保障一般都是综合设计的。第三，按照现行医改规定，个人缴纳工资的2％，单位负担的保险费是个人的3倍，但是，在实际执行中，全国平均来看，单位缴费率在8％以上，个人缴费率仍然是2％。尽管在1990年代要求个人缴费已经是一个历史性的进步，但是，国际一般做法是，个人和雇主应该平分保险费。第四，在现行医改方案中，退休人员不用缴纳保险费，但是，划入个人账户的资金比例要高于年轻职工，而且前者医疗费用的报销比例也要高一些。尽管照顾老年人是中华民族的一个优良传统，但是，各种优惠政策不应该违背国际公认的基本准则，即有能力者均衡负担医疗费用的公平性原则和政府应该更多地为70岁以下的生产人口提供基本医疗干预的效率原则。第五，在我国医疗保障制度的改革中，曾经试行医疗服务机构包干管理医疗费用的做法，随之发生的风险由医疗机构和医保部门分担，今后的改革应该借鉴国际上医疗费用结算的经验，尽快实行和不断完善多种结算方式的组合，既要调动医疗服务提供者的积极性，更要引入风险分担的制约机制。变化中的社会经济条件在未来城镇医疗保障制度的改革和建设中，必须充分考虑以下几个社会经济条件的变化：1、由本项课题研究报告一可以看出，我国进入市场调节下的全面重化工业化阶段，对工业劳动者的需求会有较大的增加，同时，在未来一、二十时间里，城市化的发展速度很快，城乡人口流动频繁。2、劳动力流动加快，就业形式日益多样化，但是，历史实践表明，政府调配非正规部门资源的能力相当有限。3、第三次卫生服务调查显示，我国1/3左右的城市劳动年龄人口处于失业半失业的状态，人口的疾病模式发生转变第三次国家卫生服务调查分析报告（征求意见稿）。第三次国家卫生服务调查分析报告（征求意见稿）。4、不同地区和部门间居民收入差距急剧扩大，我国已成为世界上收入分配最不公平的国家之一，同时，在对2000年世界191个国家的卫生系统筹资公平性的排名中，中国位列第188位WHO(2000)。WHO(2000)。5、五个统筹和以人为本的科学发展观的实行，为解决全体公民的基本医疗保障问题提供了政治条件。6、随着税制改革和教育加大投入的完成，作为一项社会性投资，医疗卫生事业可能成为积极的财政政策支持的重点。（三）走出困境的新策略1、从医疗保障的效率和公平以及宏观效率的角度来看，城乡两部门各类人员的医疗保障体制要统一设计，整体推进；有关制度要充分保证待遇资格的可转移性。在城乡两部门的人口流动日益增加的新形势下，覆盖全体劳动力和非劳动人口的、统一的医疗保障体系可以减少费用转移，增强保障制度的公平性，有利于城乡统一劳动力市场的形成，有利于国民经济中较为活跃的就业人口的再生产和鼓励他们勤奋工作和消费。当然，在设计统一的医疗保障体制的同时，对城镇职工和离退休人员在旧制度中的既得利益要进行适当的认可和补偿。2、为了改善公平性，基本医疗保障应以税收筹资为主，实行全国统筹。同时，为了有效地控制医疗保障费用的总量，有关筹资规定要刚性化。考虑到我国不断扩大的