便秘的研究及治疗进展

便秘的研究及治疗进展一、概述1.定义便秘（Constipation）是多种疾病的一个症状，表现为：大便量太少、太硬、排出太困难，或合并一些特殊症状，如：长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感，甚至需用手法帮助排便。在不使用泻剂的情况下，7d内自发性排空粪便不超过2次或长期无便意[[]中华医学会消化病学分会．便秘诊治暂行标准[J]．现代实用医学，2003，15（4）：258-259．]。(1999年[]中华医学会消化病学分会．便秘诊治暂行标准[J]．现代实用医学，2003，15（4）：258-259．2.流行病学资料便秘多发于久坐工作者，或活动受限者，或生活过于紧张者。近年来，由于精神心理因素和社会因素的影响以及饮食结构的改变，便秘的发生率不断升高，发病年龄也越来越低，青壮年中长期便秘患者已不在少数。各国关于便秘的调查资料，说法不一。流行病学资料国内便秘调查资料显示，便秘的发生率与年龄、性别、地域、职业、文化程度等因素相关。我国北京、天津和西安地区对60岁以上老年人的调查显示，我国60岁以上老年人的慢性便秘比率高达15%-20%。而对北京地区18-70岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明，慢性便秘的发病率为6.07%，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一[[]慢性便秘的诊治指南．全国便秘专题讨论会（2003．9）．[]慢性便秘的诊治指南．全国便秘专题讨论会（2003．9）．①便秘的年龄分布研究资料均显示老龄化是便秘的一个高发因素，便秘患者随年龄增长而明显增多。刘世信[[]刘世信，赵丽中，段淑珍．天津市区人群便秘患病率流行病学研究[J]．中国实用外科杂志，1994，14(9)：533-535．]等以天津市两个区年龄[]刘世信，赵丽中，段淑珍．天津市区人群便秘患病率流行病学研究[J]．中国实用外科杂志，1994，14(9)：533-535．[]尉秀清，陈吴湖，王锦辉，等．广州市居民肠易综合征及功能性便秘的流行病学调查[J]．中华内科杂志，2000．40(8)：517-520．②便秘的性别分布大部分流行病学资料认为便秘和性别有密切关系，女性是高危人群。广州的调查显示男女患病率比为1：1.77[NOTEREF_Ref206839972\h4]。北京成人男女患病率比为1：4.59[[]郭晓峰，柯美云，潘国宗，等．北京地区成年人慢性便秘流行病学调查及其相关圜素分析[J]．基础医学与临床，2001，21(增刊)：106-107．]。天津市男性患病率为2．61％，女性为5．95％，男女比例为1：2[]郭晓峰，柯美云，潘国宗，等．北京地区成年人慢性便秘流行病学调查及其相关圜素分析[J]．基础医学与临床，2001，21(增刊)：106-107．③便秘的地区分布国内调查显示便秘的发生有明显的地域性。全国6个城市老年人便秘调查结果显示[[]于普林．李增金，郑宏，等．老年人便秘流行病学特点的初步分析［J］．中华老年医学杂志，2001，20(2)：132-134．]：我国北方地区便秘患病率高于南方地区，如北方城市北京患病率为20.3％，西安患病率为[]于普林．李增金，郑宏，等．老年人便秘流行病学特点的初步分析［J］．中华老年医学杂志，2001，20(2)：132-134．便秘的患病率还显示出城乡差别，北京的结果显示[[]李增金．于普林，时秋宽，等，北京市部分地区城乡老年人便秘的现况调查[J]中国老年学杂志，2000，20(1)：12．]，农村为23.0％，城市为18.2％。全国6个城市结果发现[NOTEREF_Ref206840164\h6]，城市患病率为10.9％，农村为12.3％。成都调查结果显[[]李增金．于普林，时秋宽，等，北京市部分地区城乡老年人便秘的现况调查[J]中国老年学杂志，2000，20(1)：12．[]王静思，栾荣生，李幼平，等成都城乡几种常见老年病流行病学调查[J]．中国慢性病预防与控制，1999，7(6)：267-269．④其他有调查结果显示便秘患病率与职业和文化程度相关，但结果不一。二、便秘的原因健康人排便习惯多为一日1-2次或1-2日1次排便，粪便多为成形或为软便（如Bristol类型中的4型和5型），少数健康人的排便次数可达3次/日，或3日1次。粪便呈半成形或呈腊肠样硬便（如Bristol类型中的6型和3型）。正常排便需要肠内容物以正常速度通过各段，及时抵达直肠，并能刺激直肠肛门，引起排便反射，排便时盆底肌群协调活动，完成排便。以上任一个环节的故障，均可能引起便秘。1.病因[NOTEREF_Ref206840321\h2]慢性便秘有功能性和器质性病因。功能性便秘病因不清，器质性病因可以由胃肠道疾病、累及消化道的系统性疾病如糖尿病、硬皮病、神经系统疾病等，许多药物也可以引起便秘，具体如下：肠管器质性病变如肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻；直肠、肛门病变：直肠内脱垂、痔病、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病等；内分泌或代谢性疾病：如糖尿病肠病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病等；神经系统疾病：如中枢性脑部疾患、脑卒中、多发硬化、脊髓损伤以及周围神经病变；肠管平滑肌或神经元性病变；结肠神经肌肉病变：假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠等；精神及心理障碍；药物性因素：铝抗酸剂、铁剂、阿片类、抗抑郁剂、抗帕金森氏病药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药等。2.易患便秘的人群孕期便秘易患因素肠道受压，蠕动减弱内分泌水平变化孕妇易患痔疮，惧怕排便膳食结构膈肌、腹肌受限，排便缺乏动力产褥期便秘易患因素腹肌及盆底组织松弛分娩时引起会阴裂伤或因会阴部伤口的肿胀疼痛饮食结构活动量减小女性便秘易患因素骨盆宽大，会阴体小，筋膜薄弱，易形成直肠前突肛管短，直肠前壁易脱垂月经周期的激素变化心理随环境、时间等因素常主动抑制便意老人便秘易患因素年老体衰活动减少饮食因素精神心理因素体质因素疾病因素药物因素肥胖人便秘易患因素腹壁脂肪堆积，影响腹肌收缩肠管蠕动能力减弱膈肌收缩性差，排便动力减弱活动减少饮食因素三、便秘的分类关于便秘的临床分型，分类方法种类繁多，按病程或起病方式可分为急性便秘和慢性便秘；按病因可分为器质性便秘和功能性便秘；按粪便块积留的部位可分为结肠型便秘和直肠型便秘；根据肠动力异常的类型，可以将其分为慢传输型便秘，出口梗阻型便秘，以及混合型便秘[[]柯美云．慢性[]柯美云．慢性便秘诊断和治疗的进展[J]．ChinaContemporaryMedicine，2000，6（4）：36-38．慢传输型便秘(slowtransitconstipation，STC)[[]张伟华．结肠慢传输型便秘诊治进展［J[]张伟华．结肠慢传输型便秘诊治进展［J］．中华现代外科学杂志，2005，2（13）：1204-1205．[]张连阳．结肠慢传输性便秘的临床进展［J］．第三军医大学学报，2004，26（12）：1033-1035．又被称为慢通过性便秘或结肠无力，是指结肠传输功能障碍，肠内容物通过缓慢所引起的便秘；其病因不清；病变可位于结肠局部或全部；通过结肠传输试验易诊断准确；其临床表现是便秘病史时间长，缺乏便意、排便周期延长（<2次/周），粪质干燥和排便费力；多发生在中老年人。出口梗阻型便秘(0utletobstructiveconstipation，OOC)[[]温伟波，李娅琳．出口梗阻型便秘的中西医诊治进展．中国医药导报，2007[]温伟波，李娅琳．出口梗阻型便秘的中西医诊治进展．中国医药导报，2007，4（19）：25-27．[]苑晓陪，哈楠林，田波．结肠慢传输型便秘及其合并出口梗阻型便秘的诊治．结直肠肛门外科，2006，12（3）：155-158．出口梗阻型便秘指粪便通过直肠和肛管时受阻导致的排便困难；其病因尚未完全明了；病变可位于直肠远端或肛管；通过作排粪造影等易诊断准确；其临床表现是大便排出困难，伴有肛门坠胀，排便不尽感及便条变细等症状，有时需用手法协助排便；目前根据其病理特点分为两大类：第一类为盆底松弛综合征，包括直肠膨出、直肠黏膜内脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝、骶直分离、内脏下垂等；第二类为盆底痉挛综合征，包括耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓症等。混合型许多慢传输型便秘伴有出口梗阻，称之为混合型。临床占统计病例的20％左右[NOTEREF_Ref206918976\h9]。3不同类型便秘的鉴别诊断临床表现和体征慢传输型便秘（结肠型）出口梗阻型便秘（肛门直肠型）大便次数少正常或偏高的大便次数很少急迫感 尽管急迫还需用力小、硬 软便也难排出腹胀有阻塞感用导泻剂后较易排空 用导泻剂后仍有排便不空的感觉需要人工排便直肠检查正常直肠检查异常四、便秘的危害危及生命高血压、冠心病便秘脑出血、心肌梗塞猝死长期便秘：结肠癌、直肠癌、乳腺癌等引发疾病肛裂、肛瘘痔疮、脱肛、肠梗阻子宫脱垂、盆腔脏器炎症生活质量下降痤疮、粉刺、皮肤瘙痒面部色素沉着、皮疹腹胀、饮食无味、口臭、体臭梨形身材、胖肚子神经衰弱、失眠、心神不宁、烦躁不安性欲下降或性生活障碍五、便秘的诊断1.诊断标准国际上通用的便秘诊断标准是罗马标准。罗马委员会对功能性胃肠病（FGID）进行了系列的跟踪研究，先后制定了罗马Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ标准。2006年制定的罗马Ⅲ标准是目前功能性胃肠病的最新、最全面、最系统的科学经典，对提高FGID的临床诊治水平和科研学术水平起着巨大的推动作用。罗马Ⅲ标准中对慢性便秘的诊断标准如下：在过去的12个月中，持续或累积至少12周并有下列2个或2个以上症状：□4次大便至少一次是过度用力□4次大便至少一次感觉排空不畅□4次大便至少一次为硬梗或颗粒状□4次大便至少一次有肛门直肠梗阻感或阻塞感□4次大便至少一次需手法帮助□每周大便次数少于3次，日排便量小于35克不存在稀便，也不符合IBS的诊断标准。2.国内便秘诊治的流程中华医学会消化病学分会于2003年9月在江西南昌召开了全国便秘专题讨论会，并在此次会议上制定了我国的“慢性便秘的诊治指南”。3.诊断要点[NOTEREF_Ref206840321\h2]对慢性便秘患者的诊断应包括：便秘的病因（和诱因）、程度、及便秘类型。如能了解和便秘有关的累及范围（结肠、肛门直肠、或伴上胃肠道）、受累组织（肌病或神经病变）、有无局部结构异常及其和便秘的因果关系，则对制定治疗和预测疗效均非常有用。慢性便秘的严重程度可将便秘分为轻、中、重三度。轻度指症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少用药。重度指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。中度则鉴于两者之间。慢性便秘的类型分为慢传输型、出口梗阻型和混合型。慢传输型便秘（slowtransitconstipation,STC）诊断依据：①常有排便次数减少，少便意，粪质坚硬，因而排便困难。②肛直肠指检时无粪便或触及坚硬的粪便，而肛门外括约肌的缩肛和力排功能正常。③全胃肠或结肠通过时间延长。④缺乏出口梗阻型便秘的证据，如气球排出试验正常，肛门直肠测压显示正常。

出口梗阻型便秘（outletobstructiveconstipation,OOC）诊断依据：①排便费力、不尽感或下坠感，排便量少，有便意或缺乏便意。②肛直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便，力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩。③全胃肠或结肠通过时间显示正常，多数标志物可潴留在直肠内。④肛门直肠测压时显示力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩等或直肠壁的感觉阈值异常。混合型便秘：同时具备慢传输型便秘和出口梗阻型便秘的特点。4.诊断方法[NOTEREF_Ref206840321\h2]：病史病史可提供重要的信息，如便秘特点、伴随的消化道症状、基础疾病及药物因素等。慢性便秘的4种常见表现为：①便意少，便次也少；②排便艰难、费力；③排便不畅；④便秘伴有腹痛或腹部不适。以上几类既可见于慢传输型，也可见于出门梗阻型便秘，需仔细判别，可有助于指导治疗。体检常规粪检(包括隐血试验)，必要时做肛门直肠指检。应注意报警征象如便血、腹块等以及有无肿瘤家族史及社会心理因素。对怀疑有肛门直肠疾病的便秘患者，应进行肛门直肠指检，可帮助了解有无直肠肿块、存粪以及括约肌的功能。粪检和隐血试验应列为常规检查。生化检查/结肠镜/影像学检查确定有无器质性病因。胃肠传输试验确定便秘类型的简易方法，可帮助判断有无慢传输型便秘。肛门直肠测压、气囊排出试验肛门直肠测压能检查肛门直肠功能有无障碍，气囊排出试验反映了肛门直肠对排出气囊的能力，可帮助判断有无出口梗阻型便秘。手术指征排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化；肛门测压结合超声内镜检查能显示肛门括约肌有无生物力学的缺陷和解剖异常，均为手术定位提供线索。焦虑、抑郁患者对伴有明显焦虑和抑郁的患者，应作有关的调查，并判断和便秘的因果关系。五、便秘的治疗方法探讨

便秘的治疗策略应首先采用一般治疗，包括正确的饮食、足够的体育锻炼和每天通过早餐引起条件反射以实现正常肠道反射的重建。如果这些措施仍然不能奏效，则有必要进行药物治疗。治疗原则是根据便秘轻重、病因和类型，选用适宜的药物进行治疗，软化粪便，促进肠道动力，恢复正常的排便习惯和排便生理。若这些手段均不能起效，则可考虑手术治疗。便秘的一般性治疗[[]张伟华．结肠慢传输型便秘诊治进展[J][]张伟华．结肠慢传输型便秘诊治进展[J]．中华现代外科学杂志，2005，2（13）：1204-1205．[]张连阳．结肠慢传输性便秘的临床进展[J]．第三军医大学学报，2004，26（12）：1033-1035．便秘的治疗应采取综合措施，以缓解症状、恢复规律排便习惯为治疗目的。多遵循以下治疗原则：(1)个体化治疗；(2)早期治疗；(3)综合治疗，避免滥用泻药。膳食结构调整多吃粗纤维食物：对于可活动的病人，如白领等，建议纤维素补充量为10g/d，但具体有效剂量因人而异。-新鲜蔬菜、水果、豆类、粗粮、马铃薯、肉类中以牛肉，尤其是红牛肉含有较多肌纤维润肠通便作用食物-香蕉、牛奶、蜂蜜、芝麻、核桃多饮水(1500－2000ml／d)-晨起空肚饮温水，或淡盐开水，或蜂蜜水1杯，均可促进肠道蠕动，润肠排便少饮烈酒、浓茶、咖啡少吃辛辣刺激性食物2、多运动应强调步行，步行时的抬腿动作直接或间接地影响骨盆耻骨联合肌及肛门括约肌的能力，每天能步行或慢跑10～30min，对预防便秘很有效果。3、正常排便行为的恢复正常排便行为是指排便好习惯，大多便秘患者有排便习惯的改变，因此恢复正常的排便行为很重要。餐后0.5或1h上厕，此时胃结肠反射最为活跃，以此作为条件反射的信号，训练排便，从而建立良好的排便习惯和规律。（二）便秘的药物治疗1.治疗便秘药物的分类通便药[[][]徐彰，柯美云．慢性便秘的药物治疗评价[J]．中国新药杂志，2004，13（5）：389-391．容积性通便药又称为膨松剂，主要为含纤维素和欧车前的各种制剂、小麦麸皮、玉米麸皮、魔竽、琼脂、甲基纤维素、车前子制剂等。吸水后增加容积，轻度刺激肠蠕动；抵达结肠后被肠道内细菌酵解，增加肠内渗透压和阻止肠内水分被吸收，增强导泻的作用[[]XingJH，SofferEE．Adverseeffectsoflaxatives[J]．DisColonRectum，2001，44(8)：1201-1209．]。服后1d至数天即起作用，无全身作用，可长期使用，尤在低纤维膳食、妊娠期、撤退刺激性泻剂时应用为宜。服用时注意多饮水；肠狭窄者应慎用。欧车前制剂为天然纤维素，能被细菌降解，可引起产气增加和腹胀，部分发生过敏和哮喘等不良反应。一项对743例患者应用欧车前泻剂的调查显示，18％有过敏事件，其中5％有短暂的呼吸困难或在接触药物30min后发生荨麻疹[[]XingJH，SofferEE．Adverseeffectsoflaxatives[J]．DisColonRectum，2001，44(8)：1201-1209．[]TrarmonteSM，BrandMB，MulrowCD，eta1．Thetreatmentofchronicconstipationinadults，Asystematicreview[J]．JGenInternMed，1997，12(1)：15-24．渗透性泻药主要有盐类和糖类、醇类渗透性泻药。口服盐类渗透性泻药后，肠内形成高渗环境，能吸收大量水分并阻止肠道吸收水分使肠中容积增大，如口服时同时多量饮水，可迅速增加容积，加强对肠黏膜产生刺激，增强肠管蠕动，促使排便。但临床上多用于肠道检查前的清肠准备。过量或反复服用盐类泻剂，可引起高镁血症、高钠血症以及高磷血症。如有粪便嵌塞、肠梗阻、先天性巨结肠、电解质紊乱等情况时，应避免长期使用[NOTEREF_Ref206918049\h17]。糖类渗透性泻剂如乳果糖，由于在肠腔内被细菌酵解成单糖，增加渗透压，而山梨醇本身呈高渗状态，能携带大量水分，引起腹泻，也常有增加产气和腹胀等不良反应。聚乙二醇(PEG)由氧化乙烯聚合而成，不被酶解或细菌分解，其相对分子质量增至3000以上时肠道内吸收量几乎为零，不被肠内细菌代谢，其氢键之间能携带水分，增加容积，软化粪便。与乳果糖、山梨醇等相比，较少引起腹胀和腹痛[[]CorazziariE，BadialiD，BazzocchiG，eta1．Longtermefficacy，safety，andtolerabilityoflowdailydosesofosmoticpolyethyleneglycolelectrolytebalancedsolution(PMF-100)inthetreatmentoffunctionalchronicconstipation[J]．Gut，2000，46(4)：522-526．]。[]CorazziariE，BadialiD，BazzocchiG，eta1．Longtermefficacy，safety，andtolerabilityoflowdailydosesofosmoticpolyethyleneglycolelectrolytebalancedsolution(PMF-100)inthetreatmentoffunctionalchronicconstipation[J]．Gut，2000，46(4)：522-526．刺激性泻药包括含蒽醌类泻药(大黄、弗朗鼠李皮、番泻叶、芦荟等)、果导、蓖麻油和比沙可啶等，这些药物本身或其代谢物刺激结肠黏膜、肌间神经丛、平滑肌，增进肠蠕动和黏液分泌，促进排便。连续应用这些刺激性泻药可引起水泻和腹痛，出现低钠血症、低钾血症等电解质紊乱。这一类药物很少作为临床试验的观察药，但如仍不排便时，常用于临时加用的通便药物，以比较2组在试验期间加用药物的次数和数量(例如选比沙可啶)。滥用刺激性药物，容易依赖和耐药，引起“泻剂结肠”。不主张将其作为治疗慢性便秘的常用药物。但必要时可间断使用，帮助清除远端结肠的积粪。临床上常用于肠道检查前的清肠准备。润滑性通便药如液体石腊、甘油和多库酯钠等。液体石腊有软化粪便作用，适用于避免排便用力的患者，例如年老体弱、伴有高血压、心力衰竭、动脉瘤、以及痔、疝、肛瘘等便秘患者，但易发生脂质吸人性肺炎和肛周渗漏。长期使用会导致脂溶性维生素缺乏，影响胡萝b素、钙、磷吸收。甘油制剂如开塞露对通便疗效是基于其刺激和软化粪便，尤其对感觉阈值增高的出口梗阻性便秘有效。多库酯钠(辛丁酸磺酸钠)是阴离子表面活性剂，该药本身不吸收，与其他药物合用时，可增加后者在胃肠道吸收，因而可增强药效，但也增强不良反应，宜短期(1～2周)用于排便无力如肛门直肠疾患或该部位术后的患者。促肠动力药[[]SofferEE，MetclafA[]SofferEE，MetclafA，LaunspachJ．Misoprsotoliseffectivetreatmentforpatientswithseverechronicconstipation[J]．DigDissci.1994，39(5)：929-933．[]VerneGN，DavisRH，RobinosnME，eta1．Treatmentofchronicconstipationwithcolchicine：randomized，double-blind，placebocontrolled，crossovertrial[J]．AmJGastromenterol，2003，98(5)：1112-1l16．主要对治疗慢传输型便秘有效，包括拟副交感药(氨甲酰甲胆碱，新斯的明)、与5-HT4受体有关的制剂、胃动素激动剂红霉素、CCK受体阻滞剂氯谷胺，以及动力／促分泌剂有米索前列醇、秋水仙碱[[]VerneGN，[]VerneGN，DavisRH，RobinosnME，eta1．Treatmentofchronicconstipationwithcolchicine：randomized，double-blind，placebocontrolled，crossovertrial[J]．AmJGastromenterol，2003，98(5)：1112-1l16．氨甲酰甲胆碱对三环类抗抑郁药引起的便秘有效。新斯的明为胆碱酯酶抑制剂，对减轻急性假性肠梗阻的肠道压力有效，对在慢性便秘中的应用尚未有评价[[]LemboA，CamilleriM．Chronicconstipation[J]．NEnglJMed，2003，49(14)：1360-1368．][]LemboA，CamilleriM．Chronicconstipation[J]．NEnglJMed，2003，49(14)：1360-1368．微生态制剂微生态制剂越来越广泛被用于临床许多疾病的防治。尤其对肠道的疾病如急慢性肠炎、腹泻和便秘等的疗效确切，这些制剂有助于缓解慢性便秘的症状，主要有培菲康(粪链球菌，乳酸杆菌，双歧杆菌)、金双歧、乳酸菌素片等。天然复方植物药主要是含有番泻、大黄、芦荟、决明子、车前草等天然导泻药物的单味或复方制剂。番泻是在世界范围内唯一经过严格的GLP标准检测的成分，其毒理研究非常全面，药理学研究也是至今最完全的。欧洲权威卫生机构通过检测得出的结论是：番泻制剂，特别是番泻果实是最安全的天然导泻成分，它所含的有效成分番泻果苷，及其代谢产物大黄酸蒽酮、大黄酸无论是在体内还是体外的毒性检测和致癌、致畸实验中都没有危险的结果[[]MitchellJM，MengsU，McPhersonS[]MitchellJM，MengsU，McPhersonS，ZijlstraJ．ArchivesofToxicology，2006，80(1)：34-44．[]MengsU，McPhersonS，GregsonR．ArchivesofToxicology，2004，78(5)：269-275．2.通便药研究应用动态最近10年，各类便秘治疗药物在临床的研究和应用出现了明显的分化。传统的膨胀性泻药、刺激性泻药、润滑性泻药和直肠通便药由于存在疗效不确切，特异性不强，部分成份有毒性，不良反应多而不易耐受，治疗范围局限等方面的缺陷，几乎都没有得到更多的研究和开发。而针对便秘病理机制研究的进展，临床广为接受、研发较为活跃的导泻药主要集中于胃肠动力剂（如替加色罗[[]替加色罗临床研究协作组．替加色罗治疗便秘型肠易激综合征的多中心临床研究[J]．中华内科杂志，2003，42(2)：88-90．[]替加色罗临床研究协作组．替加色罗治疗便秘型肠易激综合征的多中心临床研究[J]．中华内科杂志，2003，42(2)：88-90．[]TalleyNJ．Evaluationofdrugtreatmentinirritablebowelsyndrome[J]．BrJClinPharmacol，2003，56(5)：362-369．[]周丽雅，夏志伟，林三仁，等．聚乙二醇4000治疗成人慢性功能性便秘的多中心随机对照临床试验研究[J]．中国临床药理学杂志，2001，17(1)：7-10．[]王惠吉，梁晓梅，于中麟，等．聚乙二醇3350治疗成人慢性功能性便秘的多中心随机对照的临床研究[J]．中国新药杂志，2002，11(6)：483-486．以聚乙二醇4000为代表的渗透性缓泻剂在慢传输型便秘的治疗上临床效果较为明显。促动力药目前开发的方向是那些对结肠选择性更强的药物。还有人把目光转移到应用于其他治疗目的时出现腹泻的副作用的药物上，即利用一种药物的副作用来治疗便秘，如前列腺素、秋水仙素等。在传统的导泻药基础上更新开发的便秘药中，值得注意的是德国马博士大药厂生产的艾者思（Agiolax），该药由卵叶车前草纤维和番泻果实组成，克服了传统的单一使用膨胀性药物或刺激性药物的不足，疗效确切，作用温和。更为突出的是此药采用的是番泻果实而不是番泻叶，其有效成份是纯度很高的番泻果苷，无致肠道神经元损伤、致癌性和遗传毒性的特点；并且应用独特的三层包裹技术，靶向作用于结肠，不良反应轻微。由于艾者思疗效显著，安全性高，已通过欧盟药监局、美国FDA认证，畅销全球50余年，在欧美及日本、韩国等地是同类药物的领导品牌，深得医生、患者的信赖。目前艾者思已进入中国市场，得到众多专家认可，并被收录到大学本科教材《妇产科学》第七版。3.治疗便秘药物的选择原则[NOTEREF_Ref206840321\h2]一方面应当根据便秘的病因、类型和程度来选择适当的通便药物，另一方面应以少有毒、副作用及药物依赖为原则，常选用的如膨松剂（如麦麸、欧车前等）和渗透性通便剂（如聚乙二醇4000、乳果糖）。对慢传输型便秘，还可加用促动力剂，如西沙必利或莫沙必利等。需要注意的是，对慢性便秘患者，应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。对粪便嵌塞的患者，清洁灌肠一次或结合短期使用刺激性泻剂以解除嵌塞。解除后，再选用膨松剂或渗透性药物，保持排便通畅。开塞露和甘油栓有软化粪便和刺激排便的作用。复方角菜脂酸能对治疗痔源性便秘有效。各类药物治疗便秘特点见表1-1。表1-1各类药物治疗便秘效果比较分类可选产品作用部位特点缺点容积性泻药麦麸、果蔬纤维胃、小肠、大肠安全、温和适用于慢性便秘作用缓慢、剂量大、影响营养物吸收、胀气刺激性泻药番泻叶、大黄、蓖麻油、芦荟、酚酞大肠为主起效快适用于急性便秘峻泻、部分成份有毒性、过量服用可引起腹泻、腹痛，长期服用易产生依赖性渗透性泻药镁盐、乳果糖、山梨醇胃、小肠、大肠矿盐类起效快，适用于急性便秘乳果糖类适用于慢性病人峻泻、口味差、剂量大、胀气、可造成体内电解质紊乱、长期服用可产生依赖性润滑性泻药甘油、石蜡、蜂蜜胃、小肠、大肠安全、温和适用于慢性便秘作用缓慢、疗效不确切动力性泻药西沙比利胃、小肠、大肠易于定量、效果确切适用于慢性便秘腹痛、影响营养物吸收，可能引起心脏并发症直肠导泻药灌肠液、开塞露直肠见效快适于临时应用不能解决肠道功能问题，易引起机械损伤植物纤维与天然导泻成份完美结合艾者思只对大肠起效温和有效；急、慢性便秘同样适用；无腹痛腹泻；孕妇亦可服用价格略高于国内产品（三）便秘的排毒水疗法大肠水疗法是通过仪器控制一定的压力、温度，将经过过滤、消毒的温水注入肠道，对整个肠道进行分段清洗，并通过肠疗师的按摩，帮助患者清除大肠内毒素及粪便残渣，作用于整个结肠，达到结肠完全清洁的一种治疗和保健的方法。大肠水疗的主要功效是协助人体及时地和更完全地的排出粪便和大肠内的有害物质[[]王微，陈鲜花，许冬霞．浅谈影响大肠水疗疗效的技术因素及临床体会[J]．大肠肛门病外科杂志2005，11（4）：305-306．[]王微，陈鲜花，许冬霞．浅谈影响大肠水疗疗效的技术因素及临床体会[J]．大肠肛门病外科杂志2005，11（4）：305-306．[]刘永国，雷三平，李红燕．大肠水疗140例效果分析[J]．中国医药卫生，2004，5（5）：67．[]王天云，吴玉霞．大肠水疗法在治疗习惯性便秘中的应用[J]．中华医学丛刊,2004，4（4）：64．[]张从裕．大肠水疗治疗慢传输型便秘50例报告[J]．实用临床医学2005，6（9）：79．（四）便秘的心理疗法对由焦虑、抑郁引起的便秘应用心理辅导、心理疗法和精神药物治疗有较好的疗效。且中、重度的便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现，应予以认知治疗，使患者消除紧张情绪[NOTEREF_Ref206840321\h2]。（五）便秘的生物反馈治疗生物反馈疗法(biofeedbacktherapy)是一种新兴的生物行为疗法，它是通过电子工程技术，把一些不能或不易被人体感知的生理和病理活动，转化为声音、图像等可被或易被感知的信息，利用生物反馈机制，让病人根据其观察到的自身生理活动信息来调整生理活动，以达到治疗疾病的目的。1974年Bleijenberg首次将生物反馈治疗用于临床。1980～2006年54篇国外文献报道的生物反馈治疗1979例，有效率达68.4％[[]刘宝华．便秘的生物反馈治疗[J]．2006，l6(3)：131-132]。国内曾俊[[]曾俊，贾克东，徐伟民．生物反馈训练治疗出口梗阻性便秘的疗效观察[J]．实用中西医结合临床，2005[]刘宝华．便秘的生物反馈治疗[J]．2006，l6(3)：131-132[]曾俊，贾克东，徐伟民．生物反馈训练治疗出口梗阻性便秘的疗效观察[J]．实用中西医结合临床，2005，5(3)：27-28与传统治疗方法相比，它具有相对非侵入性、易忍受、费用低、可在门诊治疗等优点。一般来说，生物反馈治疗对出口梗阻性便秘，尤其是盆底协调运动障碍性便秘疗效满意，目前文献报道生物反馈治疗主要用于盆底肌功能失调性便秘和大便失禁，也可用于治疗其他类型的便秘，但对慢传输性便秘欠佳。（六）便秘的外科治疗如经严格的非手术治疗后仍收效不大，且各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可考虑手术治疗。外科手术的适应证包括继发性巨结肠、部分结肠冗长、结肠无力、重度的直肠前膨出症、直肠内套叠、直肠粘膜内脱垂等。手术指征[[]刘宝华．结肠慢传输性便秘外科治疗国内外进展[J][]刘宝华．结肠慢传输性便秘外科治疗国内外进展[J]．中国普外基础与临床杂志2007，14（6）：630-631．①符合罗马Ⅲ诊断标准。②结肠传输试验明显延长(一般大于72h)，这是手术治疗最重要的条件，否则无手术指征。③内科治疗无效，病程在3～5年以上。④排粪造影或盆腔四重造影，能够明确有无出口梗阻性便秘，有利于术中完善手术方式。例如合并盆底松弛性病变者，应争取在手术时同时处理直肠内脱垂等，否则约有60%的病人便秘症状将复发。⑤钡灌肠或电子结肠镜检查排除结直肠器质性疾病。⑥肛肠直肠测压和肛肠肌电图测定，能够明确有无耻骨直肠肌痉挛、先天性巨结肠等。⑦严重影响日常生活和工作，患者强烈要求手术。⑧无精神障碍因素。对于有明显焦虑、忧郁等精神异常者，应进行心理治疗，而不是采取手术治疗。手术方式的选择[[][]张连阳，张胜本，刘宝华．慢传输性便秘的手术治疗策略[J]．大肠肛门病外科杂志，2005，l1（1）：4-6．手术方式优点缺点结肠全切除、回直肠吻合术是国外治疗STC的经典手术，术后长期有效率约90%约有20%-35%术后出现腹泻或肛门失禁次全结肠切除术，分两种：切除升结肠至直肠中上段、行盲肠直肠吻合；切除盲肠至乙状结肠中下段、行回肠乙状结肠吻合前者利于减少术后腹泻发生，预防肾、胆结石等；后者操作简单前者操作较复杂，增加肠梗阻发生率，术后便秘复发率及腹痛发生率较高；后者术后一段时间内可出现腹泻选择性结肠节段切除术保留了更多的结肠，术后不易发生腹泻和肛门失禁多数学者认为其复发率高，不应作为STC的常规手术方式结肠旷置术操作简单、创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优点旷置结肠后对机体有哪些影响有待进一步临床观察回肠造口术前述手术出现吻合口漏等并发症时，或效果不佳、证实有全小肠传输迟缓时可采用功能毁损最大、术后生活质量最差的治疗STC的手术方式，难以为病人接受腹腔镜全结肠切除术的应用[NOTEREF_Ref206901537\h36]随着微创外科发展，腹腔镜治疗结肠慢传输性便秘目前也日趋成熟，并取得良好效果。与传统的开腹全结肠切除术相比，腹腔镜手术术后效果与传统开腹术相似，且创伤小、痛苦小、恢复快、住院时间短。尽管长期效果有待观察，术后患者均对外观美容效果满意。因此，腹腔镜结肠切除术是治疗结肠慢传输性便秘的理想术式，值得临床推广应用。术后并发症[[][]刘宝华．结肠慢传输性便秘外科治疗中的热点问题[J]．中华胃肠外科杂志，2007，10（2）：107-108．全结肠切除术后的并发症主要有3方面：粘连性肠梗阻、腹泻和肛门失禁。（六）便秘的中医药治疗[[]邱剑锋，李国栋，袁亮，等．中医药治疗便秘研究进展[J]．辽宁中医药大学学报2007，9[]邱剑锋，李国栋，袁亮，等．中医药治疗便秘研究进展[J]．辽宁中医药大学学报2007，9（2）．[]井晓峰，谢眷红，唐学贵．慢性便秘的中医药治疗进展[J]．川北医学院学报，2006，21（１）：81-83．[]季峰．功能性便秘的中医药研究与治疗．治疗原则以“通”立法(六腑以通为用)：峻下、清下、缓下、润导。根据患者体质，选方用药实者：清热、顺气、润肠通便虚者：益气、养血、温通、生津、滋阴、润肠通便不可一味单纯用攻下法辨证论治治疗便秘中医辩证分析认为便秘多由脾虚、肾阴亏损、中气下陷及气血不足所致，脾虚、肾亏用健脾滋阴补肾法，气血双亏用补气养血方法。脾虚肾亏用补中益气加六味地黄丸，肾阴不足用六味地黄丸；气血双亏用当归养血膏；脾虚中气下陷用补中益气丸。临床显示亦有满意效果。此外，医家在古代文献治疗便秘的基础上，运用中医学“整体观念”和“辨证论治”，又有诸多发挥来治疗便秘。例如气虚的便秘：补中益气汤[[]梁宏宇，李慧，刘晓俊，等．补中益气汤治疗气虚型功能性便秘的临床研究[]梁宏宇，李慧，刘晓俊，等．补中益气汤治疗气虚型功能性便秘的临床研究[J]．中华实用中西医杂志，2005，18(6)：845-846．老年性便秘[[]陆维娜，曹晓岚．陆永昌治疗老年便秘的经验[]陆维娜，曹晓岚．陆永昌治疗老年便秘的经验[J]．北京中医杂志，1994，24(2)：46．气血虚损型:四物汤与一贯煎加减,脾肾阳虚型:用理中汤加减,中气不足型:用补中益气汤加减,实热蕴结型:用黄连解毒汤加减肝气郁结性便秘[[]于金源，孙长岗，尹国富．从肝论治慢性功能性便秘[]于金源，孙长岗，尹国富．从肝论治慢性功能性便秘[J]．山东中医杂志，2002，21(2)：85-86．辨病治疗便秘医家在中医学理论指导下，以现代药理研究为依据，根据慢性功能性便秘的发病机制组方资料便秘。慢性功能性便秘刘学兰[[]刘学兰，李莉．乌蓉汤治疗功能性便秘的临床观察[]刘学兰，李莉．乌蓉汤治疗功能性便秘的临床观察[J]．四川中医，2004，22(12)：41-42．直肠前突型便秘黄国栋等[[]黄国栋，黄媛华，黄遭富，等．美珍颗粒剂治疗直肠前突的临床研究[]黄国栋，黄媛华，黄遭富，等．美珍颗粒剂治疗直肠前突的临床研究[J]中国肛肠病杂志，2004，24(1)：9-10辨证与辨病相结合治疗便秘辨证与辨病相结合治疗慢性便秘是中西医结合在治疗便秘上的体现,通过现代医学的诊断方法,对患者的病情进行正确的临床评估,在治疗时才能有的放矢。单味中药治疗便秘许多中药单用治疗便秘亦效果非凡，并且其通便作用得到了现代药理研究的支持。大黄、芦荟、番泻叶[[]杨静，张声生．慢性功能性便秘的中医药治疗进展[J][]杨静，张声生．慢性功能性便秘的中医药治疗进展[J]．北京中医．2007，26（1）：61-64．含有的蒽醌类成分为强力导泻成分，可刺激肠壁，促进肠道蠕动而泻下。火麻仁、郁李仁、柏子仁[NOTEREF_Ref206908704\h47]含有丰富的脂肪油，具有润滑肠壁、软化大便、轻度兴奋肠管、增加蠕动、减少大肠吸收水分的作用，泻下力较缓和，常用于年老体弱津液不足之便秘者。车前子能吸收水分而增加体积，可以作为容积性泻剂[[]张美玲，李红，张兆芳，等．大叶车前子胶胶囊对小鼠便秘影响的实验研究[]张美玲，李红，张兆芳，等．大叶车前子胶胶囊对小鼠便秘影响的实验研究[J]．甘肃中医学院学报，2006，23(3)：14-16．如李红[[]李红．不同剂量车前于对老年人功能性便秘的治疗作用[]李红．不同剂量车前于对老年人功能性便秘的治疗作用[J]．中国中医药信息杂志，2001，8(11)：