局部持续受压对组织血供的影响

局部持续受压对组织血供的影响

压裂是指局部组织的长期压切反应，导致皮肤肌肉组织血液循环障碍和缺氧。ICU患者因病情危重及活动受限,局部组织持续受压,是压疮高发人群。目前临床上主要依据压疮危险因素及局部皮肤完整性和颜色、疼痛等进行压疮评估,这些方法能较好反映其易感性和危险性,为压疮预防提供重要依据。然而这些判断多依赖于主观判断和临床经验,尤其是临床上表现隐匿的深部组织损伤更难以判断。近红外光谱(nearinfraredspectroscopy,NIRS)技术是近年来新兴技术,利用近红外光波对组织中血红蛋白浓度、血氧饱和度进行测量,评估人体局部组织的氧饱和度(rSO2),具有无创性和操作简单的特点,在临床监护和皮瓣移植等领域得到广泛应用。基于压疮特征,本研究应用NIRS技术对压疮易患部位持续受压组织的氧合状况进行评估,结合Braden量表评分,以提高压疮早期评估的有效性和可靠性,为临床压疮诊断提供科学评价依据。1对象和方法1.1纳入及排除标准2012年3~5月,选取浙江省温州市某三级甲等医院的综合ICU、急诊ICU、呼吸科ICU、CCU及神经外科ICU患者117例为研究对象,其中男92例,女25例;年龄19~94(60.2±18.3)岁。纳入标准:年龄≥18岁,入住ICU时间≥24h,Braden量表评分≤18分。排除标准:入住ICU时已发生压疮的患者;急、慢性皮肤病或烧伤患者。有39例(54处)入住ICU后发生压疮。除年龄因素外(P=0.022),发生压疮组和未发生压疮组在人口学特征及病史方面的差异无统计学意义(P>0.05)。1.2方法1.2.1评估工具1.2.1.br充血氧参数检测患者入住ICU后2h内由护理人员应用Braden量表对所有纳入对象进行压疮风险的初次评估。之后每天常规对患者进行压疮风险评估并记录于重症护理记录单,在应用近红外光谱仪测量局部组织血氧参数时,同步采用Braden量表评估压疮风险。Braden量表评分分级:评分≥19分为无压疮发生危险,15~18分为轻度危险,13~14分为中度危险,≤12分为高度危险,并以此标准将本研究对象分为正常组(无压疮发生危险)、轻、中、高度压疮危险组。压疮分期标准:采用经典压疮4期标准,将压疮分为I~Ⅳ期。Ⅰ期:连续观察在同一部位出现压之不退色的红斑。Ⅱ期:表皮或真皮受损,表现为皮肤破溃、水疱或浅凹坑。本研究中未出现发生Ⅲ、Ⅳ期压疮的患者。1.2.1.皮肤长期毒性检测选取的ICU患者在治疗护理同时,对其骶尾部(压疮易患部位)进行血氧参数变化的监测。测量方法:患者平卧于医用普通气垫床上,头部垫软枕,头偏向一侧,两臂放于身体两侧,两腿伸直,自然放置,采用近红外组织血氧参数无损检测仪(下称检测仪,TSAH-100型,清华大学医学院生物医学工程系研制、合肥安恒光电有限公司生产)对骶尾部皮肤进行检测。检测时,将仪器探头固定于骶尾部测量部位,每次持续测量2min,采样频率为30点/min,取平均值,测量全程均由研究者本人进行实验监测和数据的采集。对实验过程中出现的问题及时解决,尽可能减少错误和误差,保证实验结果的真实稳定性。实验完成后,立即检查实验结果的质量,如有疑问及时核实,以求实验结果的有效性。评估时间与压疮Braden量表同步,入住ICU后2h开始,隔日测量患者骶尾部局部组织rSO2至第7天。1.2.2局部血氧参数检测由研究者进行相关实验监测和数据的收集。包括人口学特征(年龄、性别、教育、收入等)、ICU住院天数、病情诊断治疗及压疮护理记录。每天用Braden评分量表评估,住院的第1、3、5、7天测量骶尾部局部血氧参数。所有ICU患者按照压疮护理常规进行预防和治疗。1.2.3统计学方法核对原始资料,采用SPSS17.0软件建立数据库,对数据进行统计分析。一般资料用均数±标准差(ue0af±s)表示,统计方法采用t检验、χ2检验、单因素方差分析,以P<0.05表示差异有统计学意义。用灵敏度、特异度和受试者工作特性曲线(receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC)、ROC曲线下面积(areaundertheROCcurve,AUC)等指标评价Braden量表、局部血氧参数对压疮的预测能力。2结果2.1br充胺压胞危险评分结果采用Braden量表对所有纳入患者进行压疮危险因素初次评分及每天评分,117例中除11例Braden量表评分≥19分者之外,发生压疮组与未发生压疮组的Braden量表风险评分差异具有统计学意义(P<0.01),压疮发生组的Braden量表压疮危险评分显著低于未发生组,见表1。2.2第7天脊柱炎下第7天脊柱炎第7天脊柱炎随着ICU住院时间的延长,患者压疮易患部位(骶尾部)局部组织rSO2呈下降趋势(P<0.01),第7天骶尾部组织rSO2降低明显;不同住院时间及不同Braden量表评分等级之间局部组织rSO2水平差异有统计学意义(P<0.01),Braden量表评估为中、高度压疮危险组患者的组织rSO2水平低于轻度危险组。见表2。2.3br充神经损伤评估以尾骶部的压疮发生作为最终判断依据,采用ROC表达灵敏度和特异度关系,将AUC大小作为评价压疮诊断效率指标,比较Braden评分和rSO2参数对于评估压疮发生的效果。结果显示:患者入住ICU的第1、3、5、7天时,同一ROC曲线上的Braden量表最佳临界值分别为14、14、13、14分,其AUC依次为0.668、0.679、0.650、0.621;rSO2的最佳临界值分别为65、62、60、59,AUC分别为0.795、0.851、0.922、0.902;AUCrSO2参数显著大于Braden量表。见图1、2。2.4有压清除胞风险为提高患者压疮早期诊断效果,将两项评价指标结合起来,若在某一时间点两项指标均低于该时点联合试验临界值时视为有压疮风险,并据此对结果进行验证分析。结果显示,在第1、3、5、7天,两项指标联合应用(系列试验)对患者进行压疮风险发生预测,其特异度均呈显著上升,并且灵敏度仍呈较高水平。见表3。3局部组织氧合相关指标检测微循环血流障碍、缺血性损伤是压疮损伤最重要的机制。当前,对于压疮的评估临床上主要基于评估者对受压皮肤局部表现及压疮评估量表等进行危险因素判断,如Braden量表、Norton评估量表等应用,这些量表具有使用方便、无侵袭性的特点,但缺乏客观指标判断。近年来,利用近红外光谱技术检测局部组织rSO2在骨骼肌运动功能评定、新生儿的脑氧监测、皮瓣移植等得到广泛应用,并且具有无创、连续监测特点,很好反映人体局部组织的氧合状况,为本研究应用该技术结合Braden量表进行压疮诊断提供很好的理论依据。ICU病房是医院危重患者聚集区,也是压疮高发区域。Braden量表评估大部分患者处于压疮高危状态,本研究117例中仅11例Braden量表得分≥19分,是压疮的高危人群。本文选择压疮易发部位骶尾部作为检测部位,是因该部位最易持续受压而发生血流灌注障碍,导致缺血缺氧性损害发生。结果显示:ICU患者Braden量表得分≤15分,其局部组织氧供显著差于Braden量表得分高的患者;并且随着住院时间延长,局部组织rSO2下降明显,严重影响血供。李增勇等对3组志愿者骶尾部持续施加20kPa(150mmHg)压力3min发现,骶尾部局部组织rSO2在压力作用下降低。因此,持续卧床患者应予以高度警惕,加强对压疮好发部位监测,这对于预防压疮发生及避免进一步发展具有重要意义。3.2br充质效率检测ROC是一种全面、有效评估诊断实验的方法,AUC可反映诊断实验的价值大小。图1、2结果显示,rSO2指标的AUC显著大于Braden量表评分,也提示了rSO2指标诊断压疮真实性高于Braden量表评分。同时发现,Braden量表的AUC在第1天和第3天为最大,rSO2检测的AUC在第5天和7天最大,这更接近ICU压疮好发时间。显示局部氧合作用的指标rSO2对压疮诊断准确度优于反映全身压疮易感状态的Braden评分。因此,压疮易患部位的微循环状况评估可作为压疮风险性预测的有效方法。3.3压胞危险评估压疮的发生是机体内外多因素共同作用的结果,因此仅从局部血供影响来判断压疮发生是不够的,需要将局部血供影响指标结合压疮发生危险因素进行共同判断,以提高压疮诊断的效率,减少压疮诊断的漏诊率和误诊率。临床上常用Braden量表评估压疮危险,通过对患者的感觉、移动、活动能力、营养状况、皮肤潮湿、大小便失禁等来评估患者压疮的危险,从而评估患者是否处于压疮发生的高危状态。但既往报道显示,量表对压疮的阳性预测值(压疮发生实际预测准确率)偏低,仅有8%~13%。因此,本文采用两种方法综合预测指标联合实验(系列实验),结果显示,每个时间点(第1