医师变更执业地点申请表(范本)

PAGEPAGE5医师变更执业注册申请审核表（范本）姓名：李颖超医师资格级别：执业助理医师类别：中医医师资格证书编码：2007531105330011988061203003医师执业证书编码：11053000000026填表时间：2009年9保山市卫生局制填表说明1、本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-3由申请人填写，表4-5由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期一寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、如填写内容较多，可另加附页。11、此表及所附资料均一式一份，其所附资料为复印件者，并写“与原件相符”及签申请人姓名。12、申请表除注册意见由受理机关填写外其余均由申请人填写。表1姓名李颖超性别女贴照片出生年月1990年8月民族汉学历本科所学系、专业中医专业中医专业行政区划隆阳区健康状况良好证件号5330011988061203003专业技术任职资格主治医师家庭地址保山市隆阳区象山路邮政编码678000新执业证书编码/获得执业医师资格时间原执业证书编码11053000000026获得助理执业医师资格时间2007.12.15资格证书编码2007531105330011988061203003业务考核合格处分处理无其他问题合格表2申请执业机构名称保山市人民医院登记号43269550453050111A1001申请执业机构地址保山市隆阳区保岫西路94号邮政编码678000执业类别中医执业科目中医专业执业级别执业助理医师变更事项1、执业地点a、区内变更（变更在本地区注册人员）√b、区内→区外（本区人员变更到外区）c、区外→区内（外区人员变更到本区）2、执业类别a、临床b、公共卫生c、口腔d、中医√3、执业机构保山市人民医院变更理由因工作调动变更时间2009表3提交资料凡下列文字后有□者，应当选择与内容相符的方框中打“√”1、《医师变更执业注册申请审核表》√2、《医师资格证书》原件及复印件√3、《医师执业证书》原件及复印件√4、申请人身份证复印件√5、《医师专业技术职称证书》复印件√6、市级医院健康体检证明√7、区内变更至区外出具卫生监督机构变更通知书□8、区外变更至区内出具卫生监督机构变更通知书及含数据盘□9、拟执业机构《医疗机构执业许可证》副本复印件√10保山市医师执业注册业务培训考核合格证明□11、在外省获得《医师资格证书》者，须提供医师资格证书签发单位出具的《医师资格证书》真实证明□12、卫生监督机构需要提供其它资料□保证书申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请人（签字）：李颖超2009表4拟变更注册事项执业地点变更变更注册理由因工作调动申请人签字：李颖超2009年9月1日原执业机构意见同意变更负责人：邵清印章2009年9原执业机构上级主管部门审批意见同意变更负责人：赵德欣印章2009年原注册卫生行政部门审批意见同意变更负责人：沈盛印章2009年表5考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）负责人：印章年月日执业机构意见级别：执业助理医师类别：中医拟聘用科目：中医专业负责人：许进辉印章2009执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：负责人：印章年月日表6卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：