热射病规范化诊断与治疗专家共识资料全

2

0

1

5

年

热

射

病

规

范

化

诊

断

与

治疗

专

家

共

识

〔

草

案1

概

述热

射

病<heatstroke,HS>即重症中暑是由于暴露在高温高湿环境中导致

机

体

核

心

温

度

迅

速

升

高

，

超

过

4

0

℃

,

伴

有

皮

肤

灼

热

、

意

识

障

碍

<

如

谵

妄

、

惊

厥

、

昏

迷

>

等

多

器

官

系

统

损

伤

的

严

重

临

床

综

合

征劳

力

型

热

射

病<exertionalheat

stroke,EHS>是

由

于

在

高

温

高

湿

环

境

中

高

强

度

体

力

运动导

致

机

体核

心

温

度

迅

速

升

高

，

超

过

4

0

℃

,

伴

有

意

识障碍、横纹肌

溶

解

、

弥

散

性

血

管

内

凝

血

、

急

性

肝

损害、急性肾损

害

等

多

器

官

多

系

统

损

伤

的

极

其

严

重的临床综合征.EHS是中暑最严重的一种类型，其特点为发病急，病

情

进

展

快

，

如

得

不

到

及

时

有

效

的

救

治，病死率高达5

0

%

以

上

.

常

见

于

夏

季

剧

烈

运

动

的

健

康

青

年

人，尤其是

在

夏

季

参

训

的

官

兵

和

运

动

员热

适

应<heat

adaptation是指长期在热环境中生活人群的热耐受能力比

短

期

进

入

热

环

境

人

员

明

显

增

强

的

生

物

学

现

象，是

经

过

若

干

代

的

适

应

作

用

，

对

热

气

候

建

立

起

来

的稳

定

的

协

调

关

系

.

热

适

应

不

仅

限

于

生

理

功能

方

面

，

在

机

体

外

形

、

器

官

结

构

方

面

也

有

相

应

的

变

化，具

有

稳

固

的

基

因

基

础

，

具

备

可

遗

传

的

特

点

，

因

此又

称

生

物

性

热

适

应习服<acclimatization>是

训

练与

运

动

生

理

学

范

畴

的

重

要

概

念，

指

人

员

适

应

某

种

特

定

环

境的

状

态热

习

服<heat

acclimatization>是

后

天

获

得

的

、

机

体

对

热

环

境

刺

激

的

保

护

性

生

理

反

应

，

又

称

获

得

性

热

适

应

或

生

理

性

热

适

应

.

热

习

服

具

有

可

产

生

、

可

加

强

、

可

脱

失

的

特

点

.

热

习

服

是

在

一

定

的

理

论

指

导

与

医

学

监

测

下

，

使

有

关

人

员

对

热

环

境

达

到

更

为

适

应

状

态

的

过

程脱

习

服<deacclimatization>是指一旦热刺激作用停止，热耐受能力会逐渐减2

热

射

病

流

行

病

学

特

点2.1热射病发病特点

热射病发病与3个环境因素密切相关：高温、高湿、无风环境.中暑的气象阈值：日

平

均

气

温

>

3

0

℃

或

相

对

湿

度

>

7

3

%.

当

气

温

和湿度条件同时存在时，中暑发生率明显增加；日最高气温≥37℃时中暑人数急剧增加热指数：是应用温度和湿度运算得出的数值，和

热射病的发病率呈正相关性.当热指数>41,热射

病发病率增高；当热指数>54,极易发生热射病585458515458485155584648515458434648515358414345475153573840424447495256363839414346485154573436373841424447495255333435363839414345475053563132333435373839414345474929313132333435363839414244282929303132333435363738392728282929293031323233343527272727282828282929303040

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100Relative

humidity(%)图1

与温度、湿度相关的热指数表Inextremedanger,withhighlyproneto

HSIndanger,theincidenceof

HSincreases43.342.2

41.1

40.0

38.9

37.8

36.7

35.6

34.4

33.332.2

31.1

30.0

28.9

27.826.7Temperature(C)2.2

易

感

因

素体图素永①答静果所理暴野服训

练

；

⑤

肥

胖

；

⑥

低

血

钾

度，并与预后相关的

严

重

程楚计划，病梨射泉热释了请加酮增不易

感

因

素

的

叠

加渠怒驾毒家特训练场地热负荷过重

，

强烈的环

境

因

素

：

太

阳

直

射3

临

床

表

现根据临床表现

，

中暑可分为先兆中暑

、

轻症中暑

、

重

症

中

暑

，

其

中

重

症

中

暑

又

分

为

热

痉

挛

、

热

衰竭

和热射病<劳力型热射病和经典型热射病>先

兆

中

暑在高温环境下，出现头痛、头晕、

口渴、多汗、

四肢无力发酸、

注意力不集中、

动作不协调等，

体温正常或略有升高.如及时转移到阴凉通风处，

降温，补充水和盐分，短时间内即可恢复3

临

床

表

现轻

症

中

暑除上述症状外，体温往往在38℃以上，伴有面色

潮

红

、

大

量

出

汗

、

皮

肤

灼

热

，

或

出

现

四肢

湿

冷

、

面

色

苍

白

、

血

压

下

降

、

脉

搏

增

快

等

表

现

.

如及

时转移到阴凉通风处，平躺解衣，降温，补充水和

盐分，可于数小时内恢复重

症

中

暑热

痉

挛

是

一

种

短

暂

、

间

歇

发

作

的

肌

肉

痉

挛

，

可能

与

钠

盐

丢

失

相

关

.

热

痉

挛

常

发

生

于

初

次进入高

温环境工作，或运动量过大时，大量出汗且仅补水

者临床表现于训练中或训练后出现短暂性、间歇

发

作

的

肌

肉

抽

动

.

热

痉

挛

有

时

易

与

热

衰

竭时过度

通

气

致

手

足

抽

搐

相

混淆，后者常出现手足痉挛和

四

肢

末

端

及

口

周

麻

木救治原则迅速转移到阴凉通风处平卧，补充盐水

或饮用电解质溶液可迅速缓解热痉挛症状.轻症

者

可

口

服

补

液

盐

，

脱

水

者

应

静

脉

输

注

生

理盐水<0.9%NaCl

溶液>,并做好积极转运准备3

临

床

表

现热衰竭

指

热

应

激

后

以

血

容

量

不

足

为

特

征

的

一

组

临

床

综

合

征

.

严

重

热

应

激

情

况

下

，

体

液

、

体

钠

丢

失

过

多

，

水

电解

质

紊

乱

，

但

无

明

显

中

枢

神

经

系

统

损

害

表

现

.临

床

表

现

：

多

汗

、

疲

劳

、

乏

力

、

眩

晕

、

头

痛

、

判

断

力

下

降

、

恶

心

和

呕

吐

，

有

时

可

表

现

出

肌

肉

痉

挛

、

体

位

性

眩

晕和

晕

厥

.

体

温

升

高

，

无

明

显

神

经

系

统

损

伤

表

现

.

热

衰

竭

如

得不

到及时诊治，可发展为热射病.故应立即送往医院救治.实

验

室

检

查

：

红

细

胞

比

积

增

高

，

高

钠

血

症

，

轻

度

氮

质血

症，肝功能异常，肌酸激酶增高.救治原则：①迅速降温；②当血容量严重减少、

电

解

质

紊

乱

时

需

静

脉

输

液

.

如

果

血压

随

体

位

波

动

，

应

继

续补充生理盐水直到血流动力学稳定.其余失液量

可

在

4

8h

内

缓

慢

补

充

，

过

快

纠

正

高

钠

血

症

可

引

起脑

水肿，导致意识障碍或癫痫发作热

射

病

热

射

病

典

型

的

临

床

表

现

为

高

热、无

汗、

昏迷

.

发病原因不同，临床表现也有所不同1.

劳

力

型

热

射

病

见

于

健

康

年

轻

人

<

如

参加训练的

官

兵

>

,

在

高

温

高

湿

环

境

下

进

行

高

强

度

训练或从

事

重

体

力

劳

动

一

段

时

间

后

忽

感

全

身

不

适

，

发热

、头

痛、头晕、反应迟钝，或忽然晕倒、神志不清，伴恶

心、

呕吐、呼吸急促等，继而体温迅速升高达40℃

以上，出现谵妄、嗜睡和昏迷

.

皮肤干热，面色潮红

或苍白，开始大汗、冷汗，继而无汗，心动过速、

休克

等

.劳力型热射病器官功能受损的表现：<

1

>

中

枢

神

经

系

统

受

损

早

期

即

可

出

现

严

重神

经

系

统

功

能

障

碍

，

特

征

为

躁

动

、

谵

妄

和

昏

迷.

还

可

出

现

其

他

神

经

学

异

常

表

现

，

包

括

行

为

怪

异、角

弓反

张

、

幻

觉

、

去

大

脑

强

直

、

小

脑

功

能

障

碍

等

.<

2

>

凝

血

功

能

障

碍

临

床

表

现

为

皮

肤

淤

斑

、

穿

刺

点出血及淤斑、结膜出血、黑便、血便、咯血、

血

尿

、

心

肌

出

血

、

颅

内

出

血

等

，

合

并DIC提

示

预后

不

良

.<

3

>

肝

功

能

损

害

重

度

肝

损

害

是

劳

力

型

热

射

病

的一

个

固

有

特

征

.AST、ALT、

LDH

在

发

病

后

迅

速升高，第3～4天达峰值，之后逐渐下降，而胆红素的L

相

对

潜

后

通

学

在

热

射

病

发

病

层

2Z~72

b

F<4

>肾功能损害多与横纹肌溶解有关.表现为少尿、无尿，尿色

深，为浓茶色或酱油色尿.25%～30%的劳力型热射病患者和5%

的经典型热射病患者出现急性少尿型肾衰竭.<5>呼吸功能不全早期主要表现为呼吸急促、

口唇发绀等，可发

展为急性呼吸窘迫综合征<ARDS>.<6>急性胃肠功能损害腹痛、腹泻、水样便、消化道出血较常

见

.<7>心血管功能不全低血容量性休克，表现为低血压，心动过速<

心率大于130次/min>、

心律失常等.<8>横纹肌溶解表现为肌肉酸痛、僵硬，肌无力、茶色尿，酱油

尿，后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征.2.经典型热射病见于年老、体弱和有慢性疾病的患者，

一

般为

逐渐起病

.

前驱症状不易发现，1~2d后

症

状

加

,禁

现体神温志

，糊奇、

4妄0

42昏号迷可等看，

等表现.表1劳力

型

热

射

病

与

经

典

型

热

射

病

特

征

比

较Tab.1

Usual

characteristics

of

heat

strokePredisposingfactors/medications

OlderSedentaryHeatwave

occurremceAmhidrosisNormoglycemiaMild

coagulopathy

Mild

CPK

elevationOliguriaMildacidosisphosphNo

i

I

ics

i

edatammseee;osmnarHealthyYoungerExerciseSporadicDiaphoresisHypoglycemiaDICRhabdomyolysis

Acuterenal

failureMarked

lactieacidosisHypocalcemiaCPK.CreatininecoagulationExertionalClassicintravascular4

实

验

室

检

查4.1

血常规

发病早期因脱水致血液浓缩可出现血红蛋白期

正

常

，

继

而

迅

速

下

降

，

尤

以

发

病

后

1

~

3d

为甚，最低可小于10×109/L4.2

感染指标

白细胞<WBC>、

中性粒细胞增高，其增高

的程度与中暑的严重程度相关，合并感染者明显升高，可伴有C

反应蛋白<CRP>、

降钙素原<PCT>、

白介素-6<IL-6>

升

高<Hb>

升高、红细胞比积<Hct>

增加，血小板<PLT>

发病初4

实

验

室

检

查4.3

血液生化电解质：高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症.肾功能：血肌酐<Cr>、

尿素氮<BUN>、

尿酸<UC>

均出现不

同

程

度

升

高

.野础熊众系食

出暴肥易营君鼻离斋可

达

3

0

0

μmol/L以

上

，

可

伴

有

低

蛋

日

血

症

.横纹肌溶解：CK>1000U/L,最

高

达

3

～

4×1

0

5U/L,CK>500007L表明肌肉损伤严重，CK>16000U/L提示与

急

性肾衰竭相关.肌

红

蛋白<Mb>明

显

增

高，

一

般

血Mb>1000ng/ml,最高可达70

0

0

0

～

8

0

0

0

0ng/ml或更高；尿Mb>50Ong/ml,

最

高

可

达

5

0

0

0

0ng

/ml或更高.

初

期

血Mb

高于

尿Mb,

随着肾功能恢复，尿Mb

高于血Mb4.4

凝血功能

凝血功能障碍可在发病第1天出现，但更常见

于第2天和第3天.实验室检查指标：①PLT<100×109/L

或进行性下降；②纤维蛋白原<Fib><1.5g/L

或进行性下降；③D-二聚体升高或阳性，纤维蛋白原降解产物<FDP>>

20mg/L,或3P试验阳性；④PT延长3

s以

上，APTT

延长1

0

s以上.上述检查

有3项异

常

者，即可诊断DIC.

发病早期应每4～6h

复查凝血功能.如有条件

可

行

血

栓

弹

力

图

<TEG>、

凝

血

和

血

小

板

功

能

分

析

仪

<Sonoclot>

检查

.4

实

验

室

检

查4.5

动脉血气

常提示代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，高乳酸

血症、低氧血症等.4.6

尿常规及尿生化

尿色为茶色或酱油色，镜检可见大量颗

粒管型和红细胞，Mb增高.4.7

粪常规

大便潜血可阳性.4.8

心电图

多表现为快速型心律失常.一般为窦性心动过速，

室性早搏，有时也可表现为心动过缓，可伴有T波及ST

段异常.4

实

验

室

检

查4.9

头颅CT

检查

发病初期CT

多无阳性发现，3~5d

后可出

现脑实质弥漫性水肿，凝血功能差者可出现蛛网膜下腔出血4.10

头颅MRI

检查

热射病后期MRI

表现为基底节、苍白

球、双侧内囊、壳核和小脑缺血、软化灶.部分患者MRI

显示

双侧小脑、尾状核、皮质下白质异常和海马区均匀增强.严重

者会出现小脑的缺血坏死甚至脑萎缩5

诊

断暴露于高温、高湿环境，进行高强度运动，并出现以下临床

表现者：①严重中枢神经系统功能障碍表现<昏迷、抽搐、精神错乱>;②核心温度高于40℃;③皮肤温度升高和<或>持续出汗；④肝转氨酶明显升高；⑤血小板明显下降，并很快出现DIC;⑥肌无力、肌痛、茶色尿；⑦CK大于5倍正常值；早期有效治疗是决定预后的关键.有效治疗的关键点一是迅速降低核心温度，二是血液净化，三是防治DIC具体救治措施为'九早一禁',即早降温、早扩容、早血液净

化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、

早肠内营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱期禁止手术6

治

疗6.1

降温

快速降温是治疗的首要措施，病死率与体温过高

及持续时间密切相关.如果降温延迟，死亡率明显增加.当患者

脱离高温环境后立即开始降温，并持续监测体温.降温目标：使

核心体温在10~40min

内迅速降至39℃以下，2h

降至38.5℃

以下.6.1.1

现场降温

①迅速脱离高温高湿环境，转移至通风

阴凉处，将患者平卧并去除全身衣物；②用凉水喷洒或用湿毛

巾擦拭全身；③扇风，加快蒸发、对流散热；④持续监测体温.6.1.2

后送途中降温

①打开救护车内空调或开窗；②用

凉水擦拭全身；③输液.持续监测体温.病房内降温①室温调节在20~24℃;②快速静脉输液；③降温毯；④冰块置于散热较快的区域<双侧颈部、腹股沟和腋下>;⑤用4℃生理盐水200～500

ml

进行胃灌洗或<和>直肠灌肠；⑥血液净化；⑦联合使用冬眠合剂等.⑧有条件可用血管内降温仪或将患者浸入冷水浴中<水温为

15~20℃>.6

治

疗6.2

循环监测与液体复苏循环监测：连续监测血压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱

<

>.

血

气

，

每

小

时

尿

量

及

尿

液

颜

色

，

必

要

时

监

测

中

心液体复苏：①首选晶体液，如生理盐水、林格液，输液速度控制在使尿量保持200~300ml/h;品寒盛测盔星的惊溺石蒙谕量始粮篷惫零可达6~10L左右，

③利尿：早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米

10≈20mg

静推，之后可根据尿量追加剂量.同时注意监测电解

质

，

及

时

补

钾

；④碱化尿液：补充碳酸氢钠使尿pH>6.5.CVPO2>、压S静和6

治

疗6.3

血液净化最禽紧工奢思妻虚得益罐磨察血滤<CRRT>,如有以下两条①一般物理降温方法无效且体温持续高于40℃大于2h;②

血

钾

>

6

.

5mmol/L;③CK>5000

U/L,或上

升速度超过1倍/12h;④少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷；⑤Cr每日递增值>44.2μmol/L;⑥难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱；⑦血流动力学不稳定；⑧严重感染、脓毒血症；⑨合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征<MODS>.6

治

疗6.3

血液净化停

用CRRT

指征：①生命体征和病情稳定；②CK<1000U/L;③水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正；④尿量>1500

ml/d

或肾功能恢复正常.盆菱继辨亮捣酸曼桥蛋条器奖能不能恢复的患者，可考虑行6

治

疗6.4

镇静镇痛

热射病患者会出现躁动、抽搐，选择作用

快、效力强、副作用少的镇静药，如丙泊酚、苯二氮类药物.

以下为分级处置措施.现场处置

安定10~20mg,

肌内注射.基层医院处置①安定10~20mg,静脉注射，在2～3min内推完，如静注困难

也可立即肌注.首次用药后如抽搐不能控制，可在20min后

再静注10mg,24h

总量不超过40~50mg;②氯丙嗪12.5~25.0mg,

静脉滴注；③异丙嗪12.5~25.0mg

静脉滴注.6.4

镇静镇痛中心医院处置<1>丙泊酚：成人0.3~0.6mg/<kg.h>,

注射泵泵入；<2>咪达唑仑<咪唑安定>:成人先静注2~3mg,

继之以

0.05~0.10mg/<kg.h>

注射泵泵入；<3>镇痛：哌替啶，单次肌注50~100mg,每日最大剂量200mg;

吗啡，单次肌注5~10mg,

每日最大剂量20mg;0.3mg-使用时必须注意用药剂量、输注速度和患者反应，剂量过

大时注意有无呼吸抑制和低血压发生.芬太尼，以0.6μg/<kg.h>

注射泵泵入，每日最大剂量6

治

疗6.5

气管插管指征：<1>意识障碍<2>气道分泌物多，且不能主动排痰<3>误吸<4>深镇静状态<5>呼吸衰竭PaO2<60mmHg,且氧合状况有进行性恶化趋势<6>血流动力学不稳定，对液体复苏及血管活性药物反应欠佳6

治

疗6.6

纠正凝血功能紊乱

主要包括先补充凝血因子和后抗

凝治疗两个方面.补充凝血因子

应尽早补充凝血因子<如新鲜冰冻血浆、

凝血酶原复合物、纤维蛋白原、冷沉淀等>.①新鲜冰冻血浆：首次剂量为10~15ml/kg,

之后再根据监

测的凝血指标追加200~400ml,

将PT、APTT

恢复至正常水平.②冷沉淀：用量5~10U/

次.补充血小板

血小板<50×109/L,即可输注1个治疗量的

机

采

血

小

板

.

1

个

单

位

血

小

板

理

论

上

可

提

高

血

小

板

<10~20>×109/L,

输注1h后复查血小板计数，评价疗效.6

治

疗抗凝给整凝理沿主高照统展盖础要痛探经补充吸中四子届暴粿准

化

比

值<INR>、

Fib、

D-二

聚

体

等

.常用抗凝药物及用量<1>低分子肝素：每日总量100~200U/kg,

分2次皮下注射，1

次/

12h.3>普通肝素；临虏走张柔思微鼻泵静膝桑入飨药，舞兄鲁量A18x0.Qmn9!Kg.观用

德U生务细创血。出

血

等

≥

,

具

出

血

量

较

大

<

每日输注2个单位红细胞

才

能维

持

患<3>停药时机：治疗疗程一直持续到PLT

维持在理想水平，D-二聚体等凝血指标全部正常且维持1周以上方可停药.停药后每周监测凝血功能变化，持续2～3周，个别患者在停药后D-二聚体者Hb>时停用或暂缓抗凝.再次升高，需要重新抗凝.6

治

疗6.7

抗感染

早期预防性使用抗生素，如头孢二代抗

生素.如有感染，及时留取相关标本行涂片及培养，增加

抗生素级别，必要时加用抗真菌药物.6

治

疗6.8

肠内营养

如患者血流动力学及内环境稳定且无消化

道出血和麻痹性肠梗阻，应尽早给予肠内营养.使用原则①不能经口进食者选择管饲途径<鼻胃/鼻空肠>建立肠内

营养支持途径；②选用鼻胃/鼻空肠管者，管饲时患者头部