2018年第三季度不良事件分析报告

2018年第三季度不良事件分析报告为加强护理安全管理，强化护理质量安全意识，提升护理人员风险识别能力和防控能力，提升护理服务质量，我院鼓励各科室及个人主动上报护理不良事件，并对不良事件进行阶段性回顾性分析，从而提升护理服务质量，确保患者安全，减少不良事件的发生。一、根据统计，我院2018年第三季度总共发生不良事件14例，其中发生率居前位的是：非计划性拔管6例，跌倒4例，用药错误2例，这3项占全部不良事件的85.71%；发生在全院各科室，发生率居前位的是ICU2例、外一科2例、五官科2例、内二科2例，占总数的57.14%；按当班护士层级，发生率居前位的是护师8例，占总数的57.14%；按时间分类，其中晚夜班发生10例，占总数的71.43%。统计分析结果如下：护理不良事件类型分布（见图1）图1护理不良事件发生类型分布发生护理不良事件科室分布（见图2）图2护理不良事件科室分布发生护理不良事件人员结构（见图3）图3发生护理不良事件人员结构二、原因分析及整改措施非计划性拔管1.发生科室：外一科，ICU,内二科2.原因分析：（1）护士工作缺乏预见性，缺乏责任心，对高风险病人评估不到位；（2）患者自身疾病因素，如躁动不安、疼痛等；（3）对患者及家属宣教及沟通不到位，不知晓置管的重要性；（4）当班护理人员巡视不到位，对患者活动前的评估不到位；（5）导尿管质量问题，置管前未检查导管的完整性；（6）导尿管水囊未打适中；（7）管路未妥善固定；（8）带入导尿管无法监管置管过程及导尿管质量。3.整改措施：（1）加强宣教，与病人及家属多沟通，告知置管相关重要性，提高依从性；（2）科室加强对各项操作技术的培训；（3）各科室护理人员学习管道安全管理，进行分析讨论，提出整改措施；（4）操作前检查物品的完整性；（5）妥善固定导管，教会患者在各种体位状态下导管固定方法；（6）必要时保护性约束；（7）加强巡视，加强护士责任心，关注高风险患者管理；（8）各种标识及防范措施到位，特殊患者重点交班；（9）加强患者心理护理，使之配合治疗。跌倒1.发生科室：五官科、内二科、内三科2.原因分析：（1）值班人员未认真履行自己的职责，工作责任心不强，未引起足够重视；（2）患者及患者家属依从性差，缺乏自我保护意识；对疾病不够重视、不配合治疗；（3）行走辅助工具选择不当，遇雨雪天气医院环境后勤处理不及时；（4）未遵循医疗原则，当班护士经验不足；（5）科室组织学习相关制度时，学习不认真，未达到效果；（6）缺乏沟通，安全宣教不到位；（7）病房卫生间无防滑设施，患者无家属陪同；（8）夜班护士在执行晨间治疗，未监管到位。3.整改措施：（1）组织全科护理人员学习了跌倒坠床安全管理，进行分析讨论，提出整改措施；提高护理人员安全管理知识；（2）正确使用评估工具，提高病人跌倒危险因素评估准确率；（3）做好宣教工作，病人及陪护对跌倒坠床防范知识知晓率100%；（4）病房卫生间增加防滑设施，告知家属24h陪同，后勤部门遇雨雪天气及时整理医院环境，护理人员适时督促；（5）要求病人及家属遵守医院规章制度，积极配合治疗；（6）定期对安全相关知识进行抽考，了解掌握程度，针对不足个案现场指导；（7）要求护理人员认真落实本班职责，责任到人，落实好安全防范措施，沟通到位；当班人员加强病房的巡视，加强环节管理；（8）护士长加大督查力度，跌倒坠床管理小组加强监管。用药错误1.发生科室：外二科、急诊科2.原因分析：（1）未严格执行查对制度和反查对制度；一些护士未按照“患者十大安全目标要求”即至少用2种以上识别患者的方法来确认身份，且不重视腕带信息的核对；（2）人员短缺，病人多，护理任务繁重；（3）工作责任心有待加强，无主动巡视意识，慎独精神有待提高；（4）用药相关知识培训不足，风险意识缺乏；（5）未按医嘱处理流程执行。3.整改措施：（1）科室加强学习，加强用药相关知识的培训，强化风险意识培训，提高护士的工作责任心；（2）严格执行查对制度和反差对制度；（3）多看多问多查，杜绝不良事件的发生；（4）提高护理人员不良事件的预见性。（5）用药流程实行规范化管理。（6）加强带教与管理。督促认真学习护理核心制度并落实到工作中。四、总结2018年第三季度共上报不良事件14例，经护理质量管理委员