华法林抗凝治疗

华法林抗凝治疗

血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗是临床中的重要问题。但是，华法林在中国的使用率非常低，原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。更重要的原因是临床医生高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。如何正确使用华法林，合理监测调整剂量，已成为心血管医生经常面临的临床问题。在我国华法林具有重要临床地位与广泛应用价值。

凝血、溶血过程示意图

凝血过程

血栓溶解过程血管损伤组织损伤血小板因子某些凝血因子凝血活素复合体某些凝血因子纤维蛋白溶酶原

血浆激活因子组织激活因子链激酶、尿激酶等凝血酶原凝血酶纤维蛋白溶酶纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白降解产物（形成血栓）（血栓溶解）凝血过程（抗凝药种类1.凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素；2.凝血酶直接抑制剂：达比加群酯、比伐卢定；3.维生素K拮抗剂：华法林4.X因子抑制剂：

利伐沙班、阿哌沙班）

抗栓治疗策略血栓形成或栓塞是心脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血栓就没有事件。动脉血栓以白血栓为主，主要由血小板和少量纤维蛋白组成，抗血小板药物占有重要地位。静脉血栓以红血栓为主，含大量红细胞和纤维蛋白，主要是凝血系统被激活，抗凝治疗为主。决定治疗策略时，首先进行危险分层，然后根据疾病的病生理特点选择有效的药物，要平衡抗栓带来的获益和风险。华法林1.作用：华法林是双香豆素衍生物，通过抑制对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。

2.特点：华法林胃肠道吸收快，生物利用度高。几乎完全通过肝脏代谢；主要通过肾脏排除。3.禁忌：1.围手术期或外伤；2.明显肝肾功能损害；3.中重度高血压（≥160/100mmHg）；4.凝血功能障碍伴有出血倾向；5.活动性消化性溃疡；5.妊娠；6.其他出血性疾病.4.不良反应：常见的是出血；还有罕见的不良反应：急性血栓形成，包括皮肤坏死和肢体坏疽。通常在用药的第3-8天出现华法林使用要点

一般起始剂量为每天3mg，INR达标后给予维持量。对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始剂量相应减少。一般治疗后2-7天出现抗凝疗效。如需快速抗凝，同时给予肝素或低分子量肝素5天以上，INR达到目标范围后2天停用肝素。华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续两天在目标范围内，然后每周监测2-3次共1-2周，稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测一次INR。INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20％，调整剂量后注意加强监测。如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或1-2周华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，INR低于2.0时栓塞危险性增加。教育患者：抗凝治疗的风险；注意避免外伤；规律饮食；尽量不要同时应用其他抗血栓药物；定期检测INR；掌握药物剂量；按时服药（忘记服药后在当天补上或在第二天继续正常用药）；高血压病人在抗凝治疗期间必须严格控制血压。

ACCP推荐的口服抗凝药物

适应症及相应的INR范围INR2.0～3.0，目标值2.5

预防静脉血栓形成；治疗静脉血栓形成；治疗肺栓塞；预防体循环栓塞；生物瓣换瓣；急性心肌梗死（预防体循环栓塞）；瓣膜病房颤

INR2.5～3.5，目标值3.0

机械瓣换瓣（高危）；急性心肌梗死（预防心肌梗死复发）；某些血栓病人和抗磷脂抗体综合症INR2.0～3.0，目标值2.5主动脉双叶机械性瓣膜影响INR的因素VitK、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参等药物水肿、华法林耐药、甲低等肝脏疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素华法林长期治疗的病人对饮食中维K的变化非常敏感。维K主要来自植物中的叶绿醌，它能通过华法林非敏感途径生成KH2，抵消华法林的抗凝作用。富含维k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。华发林的量效关系受遗传和环境因素影响。

(1)编码细胞色素P450的基因突变(2)肝脏酶遗传多态性——与低剂量使用华法林时高出血并发症有关HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分0-2分，出血低风险INR增高或发生出血性并发症的处理

出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险也增高，抗凝治疗的获益可能更大。因此，只要具备抗凝治疗适应证仍应进行抗凝治疗。

分类需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症减量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗INR>9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论INR水平如何）停华法林；静滴VitK1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性特殊问题的抗凝治疗手术病人：多数病人术前4-5天停用华法林，手术时INR降到正常（<1.2）。口服K1（2.5mg），华法林空白期可减少到2天；术前、术后华法林空白期内可给予肝素或分子量肝素;血栓栓塞风险较低者，可不采用桥接，停药后术前INR可恢复到接近正常范围（INR<1.5）妊娠：整个妊娠尤其前三个月，应量不用华法林。肝素不能通过胎盘，可用肝素。换瓣的