导管相关血流感染的防控(静疗小组讲课)2016

导管相关血流感染的防控XXXX医院院感科1导管相关血流感染的定义

导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。

实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。2血管导管相关血流感染(CRBSI)•主要与CVC有关•平均每1000导管天5.3例次¹•估计美国每年250,000例²–ICU=80,000例次–费用=$25,000/例次–年费用$6.25billion•病死率12%-35%¹,²¹CDC.Am.J.Infect.Control.1998;26:522-33.²KlugerDm,etal.39thICAAC.[Abstract1913].1999:514发生CRBSI的影响3医院内CRBSI的后果1、延长住院时间6-10天2、增加费用$3,700-$29,000/例起发生CRBSI的影响4导管留置的时间（留置时间越长机率越大）置管部位及其细菌定植情况（危险性：股V≥颈内V≥锁骨V）无菌操作技术（技术缺陷或依从性差感染机会大）置管技术（操作不熟练、反复操作感染机会大）患者免疫功能和健康状态（免疫功能低下，感染性大）导管类型（粗、硬易感染机率相对增多）CRBSI的危险因素51.导管插入术前的长期住院2.长时间放置导管3.插入位点出现大量微生物定植4.导管转换器出现大量微生物定植5.颈内静脉插管6.成人股动脉插管7.中性粒细胞减少症8.早产儿（如，孕妇年龄较小）9.ICU病人护士比例较小10.全胃肠外营养11.不合格的导管护理（例如，过多的操作）12.输注血液制品（儿童）（至少有2篇CLABSI研究的支持）CRBSI风险增加的相关因素6•

穿刺部位皮肤细菌移位，可以到导管尖端。为短期导管最常见感染源。•

导管或导管接头由于接触手、污染的液体或设施直接被污染。•

导管直接被其他感染灶细菌定值。少见•

输注液体被污染，更少见。CRBSI的感染源7常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占导管相关血行感染（CRBSI）的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4，其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌是常见的病原体，念珠菌引起的血行感染率为5.8%。长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的机会也会增多。CRBSI常见致病菌81.评估中心静脉导管置入的指征，尽量减少不必要的置入（证据等级：III）。2.对中心静脉导管插入，护理相关的医疗人员要进行预防CLABSI的教育（证据等级：II）。3.对年龄超过2个月的ICU患者，在基本护理的基础上，每日进行氯己定（洗必泰）药浴（证据等级：I）。4.在ICU或非ICU中，插入中心静脉导管时要有一个操作规范，以确保操作符合感染预防规范（证据等级：II级）。5.在导管插入之前，操作人员要进行手部清洁（证据等级：II）。6.在一定的条件下，肥胖患者应避免采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点（证据等级：I）。7.使用全套的静脉穿刺和导管包（证据等级：II）。文献来源：1.Centralline-associatedbloodstreaminfectioninatraumaintensivecareunit:ImpactofimplementationofSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica/InfectiousDiseasesSocietyofAmericapracticeguidelines.AmericanJournalofInfectionControl42(2014)865-7.2.StrategiestoPreventCentralLine–AssociatedBloodstreamInfectionsinAcuteCareHospitals:2014Update.infectioncontrolandhospitalepidemiologyjuly2014,vol.35,no.7.CRBSI预防的基本策略98.使用超声引导颈内静脉导管的插入（证据等级：II）。9.使用含酒精的洗必泰消毒皮肤（证据等级：I）。10.确保适当的护士和病人比例和限制ICU护士的流动（证据等级：I）。11.在连接导管前，对导管的交换器，无针连接器以及注射端口进行消毒（证据等级：II）。12.撤去不必要的导管（证据等级：II）。13.对于在成人和儿童中使用的非通道性中心静脉导管，如果透明敷料弄脏、松散或潮湿的，每5-7天或立即更换透明敷料，以及使用洗必泰进行消毒。如果纱布敷料弄脏、松散或潮湿，每2天或更早更换纱布敷料（证据等级：II）。文献来源：1.Centralline-associatedbloodstreaminfectioninatraumaintensivecareunit:ImpactofimplementationofSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica/InfectiousDiseasesSocietyofAmericapracticeguidelines.AmericanJournalofInfectionControl42(2014)865-7.2.StrategiestoPreventCentralLine–AssociatedBloodstreamInfectionsinAcuteCareHospitals:2014Update.infectioncontrolandhospitalepidemiologyjuly2014,vol.35,no.7.CRBSI预防的基本策略10美国2014年版CLABSI预防策略11CRBSI预防策略---基本方法A、置管前1.根据循证医学证据对中心静脉导管（CVC）使用适应症进行简单评估，减少不必要的中心静脉导管置管（Ⅲ级质量证据）。2.对医务人员进行CLABSI预防相关知识教育，包括中心静脉导管的置入、护理和维护（Ⅱ级质量证据）。3.在ICU内年龄超过两个月的患者，每日使用氯己定清洁皮肤（Ⅰ级质量证据）。12CRBSI预防策略---基本方法B、置管时1.中心静脉导管置管操作遵守操作流程，预防感染（Ⅱ级质量证据）。2.中心静脉导管置管或维护时执行手卫生（Ⅱ级质量证据）。3.对成人患者避免选择股静脉作为穿刺点（Ⅰ级质量证据）。4.使用配置器械齐全的导管置管包（Ⅱ级质量证据）。13CRBSI预防策略---基本方法14B、置管时5.在超声引导下进行颈静脉置管（Ⅱ级质量证据）。6.在中心静脉置管时应采用最大无菌屏障措施（Ⅱ级质量证据）。7.采用氯己定酒精消毒剂清洁皮肤（Ⅰ级质量证据）。14CRBSI预防策略---基本方法C、置管后1.确保适当的护士患者比率，限制在ICU使用流动护士（Ⅰ级质量证据）。2.连接导管前，要消毒导管接头，无针连接装置和注射接口（Ⅱ级质量证据）。3.拔除不必要的导管（Ⅱ级质量证据）。15CRBSI预防策略---基本方法C、置管后4.成人和儿童非隧道式中心静脉置管，每5-7天更换透明敷料并对穿刺部位进行氯己定消毒；每2天更换纱布敷料，如敷料出现污染、松动、渗出时立即更换敷料并消毒穿刺部位（Ⅱ级质量证据）。5.对于未输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置（Ⅱ级质量证据）。16CRBSI预防策略---基本方法C、置管后6.血液透析导管可在置管部位使用抗菌药物软膏（Ⅰ