美国心脏病学会和美国心脏学会急性心肌梗死治疗指南评介

美国心脏病学会和美国心脏学会急性心肌梗死治疗指南评介

美国心脏病协会（acc）和美国心脏协会（aha）于2004年发布了新版st段高血压急症心脏病（stemi）治疗指南。本指南在临床实践的指导下，全面整合近年来的大量新证据，对stemi的预防、诊断、识别诊断、治疗和跟踪进行了全面的原则。它对临床医生在临床实践中的正确决策具有重要价值，在出版后引起了人们的关注。现评介如下。1手术或给药STEMI治疗指南将疗效指征和证据水平定义如下:疗效指征分为Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ类,主要依据治疗的获益和风险相比较,而确定是否应该手术或应该给予药物治疗。Ⅰ类适应证因获益远大于风险,是做手术或使用药物的明确指征,应当做手术或应给予药物;Ⅲ类适应证因获益小于风险是明确的禁忌证即不该做手术或不该给予药物;Ⅱa和Ⅱb分别是指获益大于风险和获益可能大于风险而被规定为可做(reasonabletoperform)和不可做(maybeconsidered)手术的指征。2急性心肌梗死ami发生前及术后前的处理近年来的深入研究发现,急性冠脉综合征(ACS)的临床表现类型均是由于冠脉易损性斑块的破裂,继发了血栓形成,导致冠脉管腔急性闭塞或狭窄所致,可分别产生STEMI和非STEMI(NSTEMI)或不稳定型心绞痛,也可因心肌缺血发生致命性心律失常,如室性心动过速(室速)、心室颤动(室颤)或心室停搏、心血管崩溃而表现为猝死。可见STEMI发生是以冠脉斑块破裂,致血栓性冠脉急性完全闭塞为标志。因此,指南中对急性心肌梗死(AMI)发生前以及发生后院前的处理主要包括3方面:(1)AMI的预防:主要通过有效控制高危患者如明确冠心病患者和冠心病等危症患者(糖尿病、慢性肾病、多重危险因素致10年冠心病风险>20%)的危险因素,来预防冠脉粥样硬化进展和粥样斑块的破裂(稳定斑块)而实现。(2)AMI的早发现。对临床有持续剧烈胸痛(闷),伴出汗、恶心、呕吐者,只要口含硝酸甘油0.4mg后5min不缓解,应高度疑有AMI可能,并立即拨打急救电话,以便早发现、早治疗。(3)AMI患者的院前急救和转运:指南要求医疗急救系统在接到医疗救护电话后立即(1min内)派出救护车,并迅速(8min内)到达救护现场,实施患者急救和转运。急救的主要任务是尽快描记12导联心电图(ECG)以明确诊断,保障患者转运途中的安全和尽快送达医院,力争AMI患者自发病起2h(120min)内实现再灌注治疗(包括溶栓和急诊PCI)。有条件时,可于30min内实施院前溶栓治疗(Ⅱa类适应证)。同时,新指南还特别指出有下列情况的STEMI患者应迅速转送至有条件的医疗中心行血管成形术(PCI或CABG):(1)心源性休克。(2)有溶栓禁忌证。(3)死亡危险性特别高(如严重充血性心力衰竭)者。3stemi医院的急救和治疗3.1新指南对不同条件下再灌注疗法的指征指南要求,AMI可疑患者被送达医院急诊室后,应尽快明确诊断,一旦确诊为STEMI,只要发病在15min至12h内,其治疗均首选并尽快实施再灌注治疗包括溶栓和急诊PCI。目标是来院30min内开始溶栓,或90min内完成PCI。为了实现这一目标,要求急诊室的医师接诊时,应在最快的时间内完成病史采集、记录和ECG分析,作出诊断,完成病情危险分层和再灌注治疗的指征和禁忌证评估;护士应当于患者到达急诊室10min内描记ECG,并进行心电、血压监测,吸氧、建立静脉通道,给予口服阿司匹林和静脉输注硝酸甘油,以做好诊断和再灌注治疗的准备工作。同时依需要给予吗啡、硝酸甘油、β-受体阻滞剂、肝素等药物治疗。在确诊STEMI的过程中,应注意其鉴别诊断,除外主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸和急腹症等其他重症疾病。指南推荐AMI患者的实验室检查应简单,包括血清心肌酶学(不必等结果,先行再灌注治疗)、全血常规、血凝国际标准化比值(INR)、激活凝血酶原时间(aPTT)、电解质和Mg2+、血糖和肾功能及血脂全套检查。尽管多数试验证实对AMI患者行直接PCI治疗疗效优于溶栓治疗,例如,对23个随机对照试验进行Meta分析的结果表明,直接PCI的近期疗效和远期预后均明显优于溶栓治疗,在减少复发缺血方面的优势尤其显著,但对发病3h内的患者而言,溶栓的疗效并不亚于急诊PCI治疗,且行急诊PCI治疗对医院及术者均有较高的要求,因而新指南对不同条件下再灌注疗法的选择也有新的建议。与以往指南相比,年龄≥75岁不再是溶栓治疗的限制。新指南明确了优先溶栓治疗的指征有:(1)AMI患者来院早(发病≤3h)。(2)不能行PCI(如导管室被占用,穿刺血管失败和无法转诊到导管室)者。(3)PCI耽误时间(完成PCI手术>90min),而溶栓治疗快时(完成PCI时间—溶栓所需时间<1h),有心外科支持。AMI优先急诊PCI治疗的指征是:(1)PCI条件好:可在90min内完成PCI手术或完成PCI时间—溶栓所需时间<1h,有心外科支持。(2)高危STEMI患者,如心源性休克或合并心力衰竭,killip≥Ⅲ级。(3)溶栓禁忌者(有出血或颅内出血风险)。(4)来院较晚者(发病>3h)。(5)疑诊为STEMI者。新指南主张,对在无急诊PCI条件的医院就诊者,可先给予溶栓(30min内),但应尽快转运到有条件的介入治疗中心行急诊PCI治疗。新指南还规定了急诊PCI的基本条件和要求:(1)患者发病≤12h。(2)从入院到球囊扩张的时间<90min。(3)术者年施PCI手术的例数>75例。(4)指导医师年施PCI例数>200例,其中包括给STEMI患者做PCI手术>36例。(5)心外科手术支持。指南还建议急诊PCI的最佳适应证(Ⅰ类)是:(1)符合完成PCI手术时间<90min的要求。(2)发病≤3h者,溶栓治疗慢而PCI治疗快,即完成PCI手术时间—溶栓治疗时间<1h。(3)发病>3h,完成PCI时间<90min。(4)心源性休克,发病<36h,休克<18h者,<75岁,无禁忌,适合并同意行PCI。(5)急性左心衰竭肺水肿者,发病<12h,完成PCI时间<90min者。急诊PCI的次佳适应证(Ⅱa类)是:(1)心源性休克,发病<36h,休克<18h者,年龄≥75岁,同意并适合行PCI。(2)AMI发病12~24h,伴心力衰竭、血流动力学或心电不稳定,或持续缺血状态者。急诊PCI的非适应证(Ⅱb类)或禁忌证(Ⅲ类)有:(1)AMI来院早适合溶栓者,由技术欠熟练者(<75例/年)行PCI(Ⅱb类)。(2)AMI患者血流动力学稳定,做非梗死相关冠脉PCI(Ⅲ类)。(3)AMI发病>12h,无症状,且血流动力学和心电稳定者。应该看到,指南将AMI并发左心功能不全(killipⅢ级)者列为急诊PCI的适应证,风险大,随时都可能导致死亡,易出医疗纠纷;再者对左心衰竭肺水肿者,药物治疗稳定后择期PCI可能更安全。另外,该指南未能反映最新研究进展,例如只注重冠脉大血管开通,未重视心肌组织灌注情况。补救PCI是指对溶栓后仍未开通的梗死相关动脉行PCI。新近完成的REACT试验显示,补救PCI优于重复溶栓或保守治疗。因此,新指南指出具有以下情况的患者应行补救性PCI治疗:(1)心肌梗死后36h内发生休克,且能在休克发生18h内开始手术。(2)发病不超过12h,有严重左心衰竭(包括肺水肿)。(3)有持续心肌缺血症状、存在血流动力学紊乱或心电不稳定性。易化PCI(FacilitatedPCI)是指应用药物治疗后(如全量或半量纤溶药物、血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂和减量纤溶药物联用)立即行PCI治疗。已完成的GUSTO-V和ASSENT-3等试验并未证实血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂和半量纤溶药物联合应用可以改善预后,部分患者出血的危险性反而增大,进一步的ASSENT-4和FINESSE试验正在进行中。故新指南将易化PCI列为Ⅱb~Ⅲ类适应证。3.2血管紧张素转换抑制剂在以往指南基础上,新指南对抗血小板、抗凝(肝素和低分子肝素)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)类药物、静脉应用β-受体阻滞剂等作出了更为明确的规定。3.2.1静脉和静脉用药要求有持续缺血症状、高血压、左心衰竭或肺水肿的患者在连续3次服用硝酸甘油无效后(每次0.4mg,间隔5min1次),应考虑静脉使用硝酸甘油。硝酸酯类虽可降低心脏前负荷,减轻肺淤血和缺血复发等,但其对病死率的降低不如β-受体阻滞剂和ACEI类药物显著。因而,新指南指出,硝酸酯类药物的使用不能影响β-受体阻滞剂和ACEI类药物的应用。3.2.2氯吡格雷的使用新指南进一步强调了抗血小板治疗的重要性,若无禁忌证,所有STEMI患者均应日服阿司匹林,首剂162~325mg,维持量75~162mg/d。欧洲心脏病学会关于抗血小板药物在冠状动脉粥样硬化性心脏病的应用建议指出,如对阿司匹林有禁忌,可应用氯吡格雷作为阿司匹林的替代品。接受急诊PCI的患者在应用阿司匹林基础上,应常规加用氯吡格雷,负荷量300mg,维持量75mg/d,持续使用时间在置入普通金属支架者≥1个月,在置入雷帕霉素药物涂层支架者至少3个月,在置入紫衫醇涂层支架者至少6个月,对支架术后患者无出血者,最好持续12个月。CADILLAC和ADMIRAL试验均证实,在急诊PCI前应用阿昔单抗梗死相关动脉开通率更高,30d和6个月的总病死率和再梗死率均降低,但尚无大规模试验证实替罗非班或依替非巴肽的临床益处,故新指南将急症PCI前应用阿昔单抗定为Ⅱa类适应证,应用替罗非班或依替非巴肽为Ⅱb类适应证。3.2.3纤维素-异质性-1、c-3、gissi-2和类适应证HART等试验发现,用纤维蛋白特异性药物溶栓时,加用普通肝素抗凝,梗死相关动脉开通率更高。Collins等通过对ISIS-3、GISSI-2等试验的荟萃分析发现,用纤维蛋白非特异性药物溶栓时,如体循环栓塞危险性高,静脉加用普通肝素同样可以获益。故新指南将上述两种情况由Ⅱa类适应证改为Ⅰ类适应证。尽管低分子肝素目前在临床上应用非常普遍,已经完成的几个大规模临床试验包括ASSENT-3、PLUS等均未证实其疗效优于普通肝素,故新指南将低分子肝素替代普通肝素列为Ⅱb~Ⅲ类适应证。3.2.4-受体阻滞剂已完成的TIMI-Ⅱ试验证实,早期静脉应用、继而长期口服β-受体阻滞剂较单纯口服用药缺血复发率更低(包括不稳定型心绞痛和非致死性再发心肌梗死),新指南将其列为Ⅱa类适应证。若无禁忌证,所有STEMI患者均应尽早并长期口服β-受体阻滞剂,也可先用静脉制剂,后改口服制剂长期维持。若发病早期因禁忌证未能使用β-受体阻滞剂,应在随后时间内重新评价使用β-受体阻滞剂的可能性。有下列情况时慎用β-受体阻滞剂:(1)由吸食可卡因引起的STEMI。(2)心率<60/min。(3)收缩压<100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。(4)中度或重度心力衰竭。(5)休克或外周灌注差。(6)PR间期>0.24s。(7)Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞。(8)哮喘发作或气道高反应性疾病。3.2.5abi、arb两GISSI-3和SMILE等试验均证实,给急性心肌梗死患者加用ACEI或ARB类药物可改善预后,减少死亡,但未能证实将二者联合应用的益处。新指南规定,单用ACEI或ARB类药物为Ⅰ类或Ⅱa类适应证,二者联用为Ⅱb类适应证。如无禁忌证,前壁梗死、肺淤血或左室射血分数(LVEF)<40%的患者,应在发病24h内加用口服ACEI并长期维持,无上述情况的患者也可使用ACEI。如应用ACEI有禁忌证,应改用ARB。3.3孔、乳头肌断裂和心脏游离壁破裂STEMI由于心肌大面积坏死或伴有不同程度缺血,可出现以下并发症:急性左心衰竭肺水肿,低血容量性低血压,心源性休克,心律失常和机械并发症,包括室间隔穿孔、乳头肌断裂和心脏游离壁破裂。并发症治疗按常规进行:(1)急性肺水肿治疗措施:吸氧,吗啡、速尿、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺和ACEI等药物治疗。应该看到,该指南对AMI并发泵衰竭治疗中,硝普钠不可替代的作用被忽略,并与硝酸甘油相混淆,对临床工作不利。(2)低容量低血压的治疗措施:补液、输血、对因治疗和给予升压药等。(3)心源性休克的治疗原则:升压并增加组织灌注。(4)心律失常包括快速和缓慢心律失常,按常规处理。(5)机械并发症应尽快行外科手术治疗。3.4再溶栓、pci或cabgSTEMI再灌注治疗后,特别是溶栓治疗成功后虽已使冠脉100%开通,恢复了血供,但血栓闭塞病变仍在,且有时残余狭窄很重,随时有可能出现再闭塞而导致心肌缺血或梗死复发。指南要求若为STEMI,则按STEMI指南要求处理,尽快行再溶栓、PCI或CABG术;若为NSTEMI,则按ACS的原则处理,先加强药物治疗,包括给予抗血小板、抗凝、抗缺血药物,维持血流动力学稳定,若能有效控制心肌缺血,则行择期PCI,若不能有效控制心肌缺血,则应行急诊导管检查和PCI或CABG治疗。3.5心室颤动或室性心动过速指南根据过去几年中的最新研究成果,增加了AMI后的置入式体内除颤器(ICD),其置入指征为:AMI后48h以上未发生心室颤动(VF)或室性心动过速(VT)者,1个月时LVEF<30%(Ⅱa类)或LVEF30%~40%,合并心电不稳定加上电生理检查阳性者(Ⅰ类)。应该看到,指南将AMI患者伴左心室功能低下者列为ICD置入指征,可能过于超前,至少目前在我国因为费用太昂贵而可能不可行。4在住院期间和出院后，他接受了治疗与以往指南相比,新指南对调脂治疗要求更为严格,增加了醛固酮受体拮抗剂的使用,并对华法林的应用提出了新的建议。4.1其他治疗的选择已完成的4S、CARE、LIPID等试验均证实了将血脂控制在更低范围,可以显著降低主要心血管事件的发生率(包括致死性或非致死性心肌梗死、不稳定型心绞痛等)。因而新指南主张更为严格的调脂治疗。所有患者均应进行饮食调节。如患者LDL-C≥2.60mmol/L,应首选他汀类药物治疗;LDL-C<2.60mmol/L或LDL-C不明也应加用他汀类药物;TG≥3.90mmol/L或HDL<3.64mmol/L,须减体重、运动、戒烟,TG>5.20mmol/L,应在他汀类基础上,加用贝特类或烟酸,TG≥13.0mmol/L,用贝特类或烟酸,再用他汀类,并考虑使用Ω-3脂肪酸辅助降低高TG。4.2醛固酮受体类为了最大程度地阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统,新指南将有左心衰竭症状(LVEF<40%)或并存糖尿病,无严重肾功能不全(男性血肌酐应≤221μmol/L,女性血肌酐应≤177μmol/L),已应用治疗剂量的ACEI类药物且无高钾血症(血钾应≤5.0mmol/L)的STEMI患者应长期使用醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类适应证)。4.3须华法林抗凝合并症inr由于APRICOTⅡ、WARISⅡ和SOLVD等试验证实在急性心肌梗死患者中应用华法林的益处,新指南指出须华法林抗凝的合并症有:(1)持续性或阵发性房颤。(2)左心室血栓。(3)急性肺栓塞。(4)左室功能不全并存在大面积室壁运动异常者,INR应维持在2.5~3.5;与阿司匹林合用(75~162mg),INR应维