颅内动脉瘤手术的麻醉

颅内动脉瘤手术的麻醉--赵静一.颅内动脉瘤的相关问题

颅内动脉瘤（intracranialaneurysm）是由于局部血管异常改变所产生的颅内动脉壁的瘤样膨出。多隐匿发生，直至自发破裂致蛛网膜下腔出血（SAH），进而表现相应的临床症状。

（一）流行病学

SAH年发病率约为0.5-2/10000，34%由动脉瘤破裂引起；动脉瘤破裂患者的死亡率是极高的。

（二）动脉瘤的病因先天性因素颅内动脉管壁中层裂隙、胚胎血管残留、先天动脉发育异常或缺陷动脉硬化

40-60岁多发感染占全部动脉瘤4%左右感染性小栓子停留于脑动脉周末支引起局部血流异常创伤颅脑损伤、异物或手术引起血管壁损伤肿瘤浸润血管壁（三）动脉瘤分型动脉瘤常见位置

85-90%位于脑底动脉环的前半部：前交通、颈内-后交通动脉、大脑中动脉分叉处多见

颈内-眼动脉、颈内动脉分叉处、大脑前动脉远端较少见

10%位于脑底动脉环的后半部：基底动脉顶端MostarelocatedonornearthecircleofWillis.Morethan90%arelocatedatoneofthefollowingfivesites:(a)theinternalcarotidarteryattheleveloftheposteriorcommunicatingartery;(b)thejunctionoftheanteriorcerebralandanteriorcommunicatingarteries;(c)theproximalbifurcationofthemiddlecerebralartery;(d)thejunctionoftheposteriorcerebralandbasilararteries,and(e)thebifurcationofthecarotidarteryintotheanteriorcerebralandmiddlecerebralarteries.--RhotonAL.

Neurosurgery51[Suppl1]:121–158,2002Most-commonsitesofsaccularaneurysms.动脉瘤分型囊状动脉瘤长径不超过2.5cm

巨大动脉瘤长径可达10cm

特殊动脉瘤梭状动脉瘤、壁间动脉瘤（四）颅内动脉瘤的临床分级和治疗Hunt&Hess分级

0级未破裂动脉瘤，有/无神经症状

Ⅰ级无意识障碍，轻度头痛、轻度颈项强直

Ⅱ级

无意识障碍，中重度头痛、颈项强直，无其他神经功能缺失症状

Ⅲ级嗜睡、谵妄、意识模糊，轻度神经功能缺失症状

Ⅳ级昏迷，偏瘫，早期去脑强直、自主神经功能紊乱

Ⅴ级深昏迷，去脑强直、濒死状态

颅内动脉瘤的非手术治疗卧床休息、镇静、抗癫痫、镇痛、导泻控制性降压：降低10-20%

高血压患者，SBP降低30-35%

脑血管痉挛：预防用尼莫同容量负荷，诱发性高血压降低颅内压：甘露醇，速尿，白蛋白颅内动脉瘤的手术治疗

SAH后早期手术，切除越早，再出血可能性越小；一般72h内，或超早期，18h内；或12d后（4-12d：脑组织水肿，血管痉挛高危期）。

Hunt&Hess分级0-Ⅲ级；近年扩展至更高评分的患者。

开颅动脉瘤手术：动脉瘤颈夹闭或结扎术载瘤动脉夹闭或搭桥动脉瘤孤立术动脉瘤包裹术开颅动脉瘤栓塞术介入动脉瘤栓塞术颅内动脉瘤的手术方式二.颅内动脉瘤手术的麻醉处理（一）术前评估

诊断、神经系统检查、病房血压记录

SAH后，约60%患者ECG异常（ST段或T波改变、QT间期延长、U波、心律失常）；ECG改变与心肌功能障碍并不一致；伴心脏病史者请心内科会诊，行心脏彩超相关检查

SAH后并发的神经源性肺水肿、肺炎SAH后并发的肝肾损伤术前预防血管痉挛应用钙通道阻滞剂

SAH脑调节功能异常，小剂量降压药即可引起低血压应用甘露醇后水电解质失衡（二）术前用药皮质激素：甲强龙、地塞米松抗胆碱药物：长托宁，阿托品苯二氮卓类药物：咪达唑仑苯巴比妥必要的沟通，心理疏导（三）术中监测及设备BP、ABP、SPO2、CVP、PetCO2、动脉血气、血糖、出入量、体温、肌松术中自体血回输

（四）麻醉诱导原则：充分氧供，麻醉深度，避免咳嗽、血压升高，维持平稳脑灌注压前提下控制血压常用药物：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼；依托咪酯、丙泊酚；顺式阿曲库铵，维库溴铵；艾司洛尔，拉贝洛尔急诊手术：快速诱导、压迫环状软骨、小潮气量诱导后，局部浸润麻醉，抑制上头钉、去骨瓣的应激（五）麻醉维持七氟醚、丙泊